3С-стратегия старта нутритивной поддержки у пациентов с критическими состояниями

Полный текст

Обоснование

Несмотря на большой интерес медицины критических состояний к проблеме недостаточности питания в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), последняя не теряет своей актуальности. Недостаточность питания, или белково-энергетическая недостаточность (БЭН), при критических состояниях существенно влияет на целых ряд важнейших аспектов терапевтического процесса, включая ухудшение состояния пациентов, повышение вероятности инфекционных осложнений и увеличение летальности [1–4]. Она достоверно ассоциируется с фактом увеличения продолжительности пребывания больных в ОРИТ и на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1, 2]. Исследования убедительно свидетельствуют, что нарушения в нутритивном статусе могут привести к изменениям в белково-энергетическом звене гомеостаза, снижая адаптационные и восстановительные способности организма [2]. Вполне обоснована точка зрения, что БЭН является важным компонентом полиорганной недостаточности (ПОН), не уступающим по своей значимости нарушению других функций [3, 4].

Основные причины БЭН при критических состояниях — гиперметаболические процессы, феномен «капиллярной утечки», или уход белка в межклеточное пространство, особенно выраженный при системном воспалении и сепсисе, а также значительные патологические потери через раневые поверхности и бронхолёгочную систему [5, 6]. Важные факторы, увеличивающие риски недостаточности питания, — возраст пациента, дисфагия, включающая постэкстубационную, нарушения уровня бодрствования и ИВЛ. Распространённость БЭН при критических состояниях различного генеза может достигать 80 и более процентов.

Саркопения при критических состояниях тесно связана с БЭН, хотя и может быть следствием фоновых и возрастных изменений. Многочисленные исследования показали, что низкая мышечная масса связана с увеличением продолжительности ИВЛ и повышением показателей внутрибольничной летальности [6, 7].

Важно, что недостаточность питания остаётся актуальной и за пределами острого периода критического состояния, что делает необходимым продолжение нутритивной поддержки [8, 9]. В последнее время всё больше исследований подтверждают, что БЭН влияет на процесс реабилитации пациентов. По этой причине нутритивная поддержка становится уже ключевым элементом восстановления как в ОРИТ, так и за его пределами [1–4, 9].

Таким образом, одним из важнейших направлений в терапии пациентов с критическими состояниями становится именно нутритивная поддержка [2, 3]. С целью улучшения прохождения пациента через острый период критического состояния целесообразно использовать особые подходы к организации лечебного питания. Это касается раннего начала нутритивной поддержки, приоритета энтерального питания, а также необходимости избегать перекармливания пациентов в первые сутки пребывания в ОРИТ. Кроме того, следует отдавать предпочтение доставке белка перед энергией. Актуальные клинические рекомендации по нутритивной поддержке The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN, 2023) помогают определить основные принципы старта нутритивной поддержки пациентов в ОРИТ.

Скрининг рисков недостаточности питания и своевременная нутритивная поддержка

Среди пациентов с критическими состояниями и ПОН доля больных, имеющих БЭН, достигает 80% и выше. Одна из крупных групп пациентов в ОРИТ — больные с поражением центральной нервной системы (ЦНС), к которым относятся церебральный инсульт, черепно-мозговая травма (ЧМТ), инфекционные заболевания головного мозга. Для этой группы пациентов характерно длительное нахождение в ОРИТ, продлённая ИВЛ, развитие церебральных и экстрацеребральных осложнений. Наши исследования показали, что при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК), требующих проведения ИВЛ, БЭН встречается у 37,15% пациентов, а гипопротеинемия и гипоальбуминемия — у 28,58%. Особенности БЭН у пациентов нейрореанимационного профиля: высокие потери белка, энергии и жидкости через трахеобронхиальную систему при осуществлении респираторной поддержки, неполное восполнение потерь по объективным и субъективным причинам, а также дисфагия [1–3, 8, 10]. Наши данные по протоколу RETAS показывают, что отсутствие БЭН у пациентов с ОНМК связано с большей вероятностью позитивного исхода (GOS 4 и 5), чем у пациентов с признаками БЭН ( р =0,000002). При этом группы сопоставимы по тяжести инсульта ( р =0,61). Таким образом, недостаточность питания влияет на процессы в ЦНС, исход заболевания и реабилитационный потенциал [1–3, 8].

Схожие механизмы развития БЭН наблюдаются у больных с тяжёлой сочетанной травмой. У пациентов инфекционного и септического профиля на первом месте стоит уже феномен «капиллярной утечки» и высокий уровень катаболизма. Для данной группы пациентов также характерна длительная ИВЛ, широчайшее использование антибиотиков резерва, заместительной почечной и экстракорпоральной терапии, что делает необходимым поддержание нормального уровня белка и альбуминов в плазме.

Хорошо известно, что БЭН у пациентов в ОРИТ ассоциируется с повышенным риском осложнений, включая исключительно важные гнойно-септические. Недостаточное питание, которое проявляется снижением содержания белка, альбуминов, глобулинов и уровня лейкоцитов, приводит к ослаблению активности клеточного и гуморального компонентов иммунитета и ухудшению транспортных возможностей плазмы [4, 8, 9]. Снижение уровня тромбоцитов и фибриногена приводит к дестабилизации коагуляторного гомеостаза. Ситуация осложняется вынужденной продлённой ИВЛ и трудностями при отлучении пациента от респиратора. Нозокомиальный трахеобронхит, нозокомиальная пневмония, сепсис, инфекции мочевыводящих путей — перечень потенциальных осложнений, представляющих серьёзную угрозу в условиях снижающейся эффективности антибактериальной терапии и напряжённой эпидемиологической ситуации в ОРИТ на современном этапе [3, 10–12].

Формируется замкнутый круг: БЭН — пролонгация ИВЛ — инфекционные осложнения — усугубление БЭН. Разрубить этот гордиев узел — сложная задача, требующая комплексного подхода и высокого профессионализма медицинского персонала.

В последние годы активно обсуждается вопрос о необходимости скрининга на предмет недостаточного питания у пациентов в критическом состоянии. Определение индекса массы тела (ИМТ) по Кетле, использование шкал Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002) и Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) — золотой стандарт оценки нутритивного статуса в ОРИТ [12, 13]. Эти шкалы широко применяются в практическом здравоохранении и характеризуются высокой прогностической ценностью в отношении риска летального исхода [14]. При этом такие методы могут быть неточными в диагностике саркопении, особенно у пациентов с ожирением [4, 5].

Более специфична для пациентов, находящихся в ОРИТ, шкала Nutrition Risk in the Critically (NUTRIC) [15]. Специфичность шкалы NUTRIC для данной категории пациентов связана с включением в неё результатов тестирования полиорганной дисфункции. Кроме того, в ней присутствует анализ повышенных значений интерлейкина 6. Преимущество провоспалительных цитокинов перед С-реактивным белком и прокацитонином с точки зрения предикторного значения при ПОН мы показали в последних исследованиях. Наибольшую информативность и специфичность шкала NUTRIC имеет при системном воспалении и сепсисе. Применяются также шкалы Patient Generated Subjective Global Assessment (PGSGA или SGA), European Society for Medical Oncology (ESMO), индекс нарушения питания по G.P. Buzby.

Таким образом, можно считать, что каждый пациент, находящийся в ОРИТ более 48 ч, имеет повышенный риск развития недостаточности питания, поэтому рекомендуется рассмотреть возможность раннего начала нутритивной поддержки [16]. Это особенно важно для пациентов с критическими состояниями, когда показанием для пребывания в ОРИТ была именно тяжесть состояния.

Наиболее подходящий метод нутритивной поддержки при критических состояниях — энтеральное питание (ЭП) [10, 17]. Для ЭП характерна наибольшая физиологичность с точки зрения путей доставки питательных веществ. Кроме того, ЭП — важный элемент современных протоколов ранней активизации пищеварительной системы. Исследования показали, что раннее назначение ЭП может снизить риск инфекционных осложнений и сократить сроки пребывания в ОРИТ и стационаре [16]. Таким образом, нужно как можно раньше начинать энтеральное питание для пациентов с черепно-мозговой травмой, инсультом (ишемическим или геморрагическим), травмой спинного мозга, а также для лежачих больных, страдающих от диареи (степень B, сильный консенсус, 96%) [16]. При ЭП рекомендуется использовать непрерывную методику кормления, а не болюсную (уровень B, сильный консенсус, 95%) [16]. Такой подход помогает снизить риск диареи и способствует синтезу белка в организме.

В случаях длительного дефицита питательных веществ или плохой переносимости расчётной дозы ЭП может потребоваться дополнительное парентеральное питание (ДПП). В контексте нутритивной поддержки пациентов важно учитывать индивидуальные особенности и потребности каждого больного. Необходимо тщательно анализировать состояние пациента, оценивать его способность усваивать питательные вещества через ЖКТ и принимать обоснованные решения о назначении ДПП. Это позволит оптимизировать процесс восстановления и улучшить исходы лечения [17].

С вопросами эффективности парентерального питания всё не так однозначно. В частности, существует мнение, что раннее (дополнительное или исключительное) парентеральное питание сопряжено с негативными последствиями [17], к которым относится увеличение продолжительности ИВЛ, сроков пребывания в ОРИТ, повышение риска инфекционных осложнений и потребность в заместительной почечной терапии. Кроме того, пролонгация парентерального питания в постоперационном периоде на органах брюшной полости не способствует своевременной активизации ЖКТ.

Один из главных факторов, способствующих развитию нутритивной недостаточности и ухудшению состояния пациента, — дисфагия [18–20]. Исследования последних лет показали, что она независимо связана с увеличением риска летального исхода или функциональной зависимости в течение 3 мес [17]. При этом в группе пациентов, находящихся на ИВЛ по поводу заболеваний ЦНС, постэкстубационная дисфагия, накладываясь на дисфагию нейрогенную, определяет более тяжёлое течение последней. Данное клиническое сочетание часто встречается у пациентов с ОНМК и черепно-мозговой травмой [20–22]. В таких случаях важно проводить диагностику и принимать меры по альтернативным способам кормления, например, использовать постпилорическое питание. У пациентов с высоким риском аспирации раннее начало постпилорической нутритивной поддержки с использованием энтеральных смесей уменьшает вероятность развития пневмонии [16]. Это позволяет минимизировать риски, связанные с дисфагией, и обеспечить полноценное питание пациента.

Важно, что постэкстубационная дисфагия может развиваться вне связи с органическим поражением ЦНС, а может быть следствием длительного наученного неиспользования функции глоточного аппарата. Наряду с БЭН дисфагия может приводить к обезвоживанию и развитию аспирационной пневмонии.

Американским обществом парентерального и энтерального питания (ASPEN) определена группа причин, ассоциированных с риском аспирации. К ним относятся проблемы с кашлевым рефлексом, ИВЛ, возраст старше 70 лет, сниженный уровень сознания, плохой уход за полостью рта, частое положение пациента на спине, неврологические нарушения, гастроэзофагеальный рефлюкс [23]. Широко используемый на практике клинический скрининг дисфагии не всегда надёжен, так как не исключает «тихую аспирацию», которая может привести к пневмонии. Первичный скрининг выявляет дисфагию в 37–45% случаев, клинический — в 51–55%, а инструментальный — в 64–78% [18].

Важно вовремя проводить точную инструментальную диагностику глотания. Для этого подходят видеофлюороскопическое исследование (VFSS) и фиброоптическая эндоскопическая оценка (FEDS). У пациентов на ИВЛ эти процедуры безопасны и могут проводиться одновременно. Таким образом, диагностика дисфагии в ОРИТ требует комплексного подхода, а алгоритм диагностики нарушений глотания требует уточнения [18].

Ступенчатость

Избыточное питание в первые сутки критического состояния может привести к повышению уровня глюкозы в крови и необходимости введения инсулина. Исследования демонстрируют, что избыточное питание на начальном этапе лечения связано с увеличением риска осложнений и смертности [24, 25]. Целевые показатели потребления энергии и белка необходимо достичь не ранее, чем через 72 ч после поступления пациента в ОРИТ [16].

В работе A. Zanten и соавт. [26] предлагается метод постепенного увеличения доставки белка и энергии с первых по четвёртые сутки критического состояния (рис. 1). В первые сутки критического состояния пациент получает 25% от расчётных значений по белку и энергии, во вторые сутки — 50%, в третьи сутки — 75%. И на четвёртые сутки происходит выход на конечные объёмы ЭП. Этот подход позволяет обеспечить нутритивную поддержку пациентов без риска перекармливания и с соблюдением международных и национальных клинических рекомендаций [26].

 

Рис. 1. Схема ступенчатого увеличения доставки белка и энергии с 1-х по 4-е сутки критического состояния. Адаптировано с изменениями из [26], публикуется с разрешения правообладателя. © van Zanten et al., 2019.

Fig. 1. Scheme for stepwise addition of protein and energy from Day 1 to Day 4 of a critical condition. Modified based on [26]; published with the permission of the copyright holder. © van Zanten et al., 2019.

 

Недавние исследования, проведённые на основе анализа большой базы данных, включающей 1171 пациента с данными непрямой калориметрии [27, 28], подтвердили, что как недостаточное, так и избыточное питание могут быть вредными. Оптимальное количество белка и калорий, которые должен получать пациент, находится в диапазоне от 70 до 100% от расчётных значений. Потребление белка и энергии, близкое к измеренным значениям, или их нахождение в интервале от 70 до 100% от потребностей, обеспечивает наилучший прогноз у пациентов в ОРИТ [27, 28].

Чрезмерное питание в самом начале лечения может вызвать перекармливание, усилить выработку эндогенной энергии и увеличить вероятность других негативных последствий, таких как продление пребывания в стационаре, более долгая ИВЛ и повышенный риск развития инфекций [29]. При этом необходимо учитывать, что потребление калорий ниже 50% от нормы может привести к серьёзному дефициту калорий, истощению энергетических запасов, уменьшению мышечной массы тела и повышению риска инфекционных осложнений, что также связано с ухудшением клинических исходов [30, 31].

Дискуссии о методах расчёта и применении непрямой калориметрии не утихают. Согласно клиническим рекомендациям ESPEN (2023 г.), этот метод следует использовать для определения реальных энергозатрат пациентов в ОРИТ [16].

Расчётные методики, по результатам многочисленных метаанализов, обладают ограниченной клинической ценностью [32–34]. Однако при переходе на изокалорическое питание непрямая калориметрия может быть полезна (степень 0, сильный консенсус, 95%) [16]. Использование непрямой калориметрии для определения энергетической цели может способствовать снижению краткосрочной летальности. При этом её влияние на долгосрочную летальность, риск развития инфекционных осложнений и продолжительность пребывания в ОРИТ несущественно [24].

По результатам исследования TICACOS стратегия, связанная с избыточным потреблением калорий и положительным энергетическим балансом, улучшает 60-дневную выживаемость. Однако она также увеличивает продолжительность вентиляции лёгких, частоту инфекционных осложнений и время пребывания в ОРИТ [35].

Исследование EAT-ICU сравнивало группу, получавшую целевую энтеральную терапию, измеренную с помощью непрямой калориметрии, с пациентами, которые получали стандартное лечение. В этом исследовании не обнаружено преимуществ или недостатков с точки зрения функционального исхода, заболеваемости или смертности [36].

При недоступности непрямой калориметрии целесообразно использовать расчётные методики определения потребности в энергии и белке [37, 38].

Таким образом, наиболее распространённым мнением является недопустимость перекармливания пациента с критическим состоянием в первые сутки пребывания в ОРИТ, а ступенчатость набора энергии и белка позволяет полностью исключить данное нежелательное явление.

Специализированность

Важнейший аспект старта нутритивной поддержки — обоснование правильного выбора смесей. Предпочтительнее использование гипокалорийного питания (до 70% от расчётных потребностей) в остром периоде заболевания [16]. Многочисленные исследования подтверждают, что оптимальное количество калорий составляет около 80% от рассчитанных энергетических потребностей [39]. В то же время другие исследования не обнаружили связи между потреблением энергии и исходом или показали, что исход лучше при более низком потреблении калорий. В исследовании M. Berger и соавт. отмечают рост смертности среди пациентов, получавших энергию в количестве, близком к рекомендованному [40]. При целевых показателях белка 1,3 г на кг в сутки и постепенном увеличении как белка, так и энергии важно выбирать специализированные гипернитрогенные смеси. В большом количестве обсервационных исследований, в числе которых работа O. Zusman и соавт., установлено, что при первоочередном повышении уровня белка по сравнению с увеличением калорийности в первые сутки критического состояния достоверно снижается летальность [27]. Это мнение подтверждается в исследовании van Zanten, 2018 г. [41].

Согласно международным рекомендациям, для нутритивной поддержки пациентов в критических состояниях в качестве продукта первой линии целесообразно использовать полимерные гипернитрогенные смеси с умеренным содержанием небелковых калорий. К таким смесям относятся, например, «Нутризон Протеин Интенс» (126 ккал на 100 мл, 10 г белка на 100 мл — 32% энергии) и «Нутризон Протеин Эдванс» (128 ккал на 100 мл, 7,5 г белка на 100 мл — 24% энергии) [44]. Данные смеси содержат 4-компонентный белок растительного и животного происхождения, отличающийся лучшей усвояемостью, что является инновационным подходом, улучшающим качество нутритивной поддержки.

Согласно концепции ступенчатого введения белка и калорий, на раннем этапе критического состояния белок вводится в небольших дозах (максимум 0,8 г/кг/сутки), а на стадии реабилитации целевой уровень белка может составлять более 1,2 г/кг/сутки [20, 42, 43].

Стоит отметить, что польза от повышенного потребления белка отдельно или в сочетании с физической активностью не подтверждена в ряде рандомизированных клинических исследований [43–47]. Даже после острого периода критического состояния не рекомендованы дозы белка выше 1,3 г/кг/сутки, за исключением групп пациентов с саркопенией [20]. Более позитивные результаты были связаны со средними дозами белка [20].

Заключение

Мы думаем, что предложенная нами стратегия начала нутритивной поддержки (своевременность, ступенчатость, специализированность), основанная на европейских клинических рекомендациях (ESPEN, 2023 г.), может привести к целой группе позитивных тенденций при ведении пациентов с критическими состояниями в ОРИТ, в числе которых снижение длительности пребывания на ИВЛ, риска осложнений и улучшение клинических исходов. Эта стратегия может быть приоритетной для различных групп пациентов, включая пациентов с сепсисом, тяжёлой сочетанной травмой и инсультом.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении научно-исследовательской работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: В.И. Ершов — организация, формирование концепции, написание статьи, подбор литературных источников; А.С. Добрынин — редактирование статьи, перевод на английский язык.

Additional information

Funding sources. The authors claim to have received no external funding for this research paper.

Competing interests. The authors declare no explicit or potential conflicts of interests associated with the publication of this paper.

Authors’ contributions. All authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, conducting the study, drafting and revising the work, final approval of the version to be published). The greatest contribution is as follows. V.I. Ershov: organization, concept development, writing of the manuscript, selection of literature sources; A.S. Dobrynin: editing the manuscript, translation into English.

Об авторах

Вадим Иванович Ершов

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: ervad2010@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9150-0382
SPIN-код: 2400-1759

д-р мед. наук, профессор

Россия, 460014, Оренбург, ул. Советская, здание № 6

Алексей Сергеевич Добрынин

Оренбургский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: aleksey.dobrynin.Or@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-6757-5389
SPIN-код: 1592-4884
Россия, 460014, Оренбург, ул. Советская, здание № 6

Список литературы

Дополнительные файлы