Том 73, № 4 (2024)

Обоснование. Рост частоты кесарева сечения и искусственного вскармливания формирует предрасположенность к аллергическим заболеваниям, ожирению и сахарному диабету. Один из патогенетических механизмов этих процессов включает в себя изменения микробиома кишечника детей.

Цель — изучить влияние способа родоразрешения и типа вскармливания на состав микробиома кишечника детей.

Материалы и методы. В исследование включены 103 ребенка в возрасте 4–6 нед. жизни (1-я группа — 39 детей на грудном вскармливании, рожденных через естественные родовые пути; 2-я группа — 10 детей на искусственном вскармливании, рожденных через естественные родовые пути; 3-я группа — 31 ребенок на грудном вскармливании, рожденный путем кесарева сечения; 4-я группа — 23 младенца на искусственном вскармливании, рожденных путем кесарева сечения). Каждому ребенку производили забор кала для секвенирования генов 16S рибосомной РНК.

Результаты. Выявлены статистически значимые отличия по относительному содержанию бактерий рода Akkermansia [34,07 (29,29–38,85) % в 4-й группе и 0,01 (0,01–0,02) % в 1-й группе; р = 0,011], рода Bifidobacterium [30,68 (21,65–39,41) % в 1-й группе и 17,08 (9,86–21,68) % в 4-й группе (р = 0,002); 31,46 (24,30–52,97) % в 3-й группе и 17,08 (9,86–21,68) % в 4-й группе (p = 0,001)], а также рода Enterococcus [4,69 (1,01–8,59) % в 3-й группе и 0,58 (0,12–1,87) % в 1-й группе (р = 0,003); 4,29 (2,07–6,96) % в 4-й группе и 0,58 (0,12–1,87) % в 1-й группе (р = 0,001)]. Коэффициент корреляционной адаптометрии был максимальным для в группах, находящихся на грудном вскармливании. Анализ заболеваемости детей на первом году жизни выявил статистически значимые отличия по частоте встречаемости острой респираторной вирусной инфекции между детьми 1-й и 4-й групп (17,9 и 78,3 % соответственно; р = 0,0064) и 3-й и 4-й групп (32,2 и 78,3 % соответственно; р = 0,018).

Заключение. Относительное содержание бактерий рода Bifidobacterium зависит от типа вскармливания в большей степени, чем от способа родоразрешения. Способ родоразрешения при этом влияет на частоту выявления условно-патогенных бактерий рода Enterococcus. Корреляционный анализ продемонстрировал роль грудного вскармливания как одного из механизмов «обучения» и созревания иммунной системы ребенка.

Обоснование. Длительное течение сахарного диабета нередко приводит к развитию сосудистых осложнений, оказывает негативное влияние на репродуктивную систему женщины. Возникновение сахарного диабета у женщин до беременности (прегестационный сахарный диабет) может иметь различные неблагоприятные последствия для матери, плода, ребенка и течения беременности. Своевременное планирование беременности у женщин с прегестационным сахарным диабетом значительно улучшает исходы беременности и родов.

Цель — проанализировать показатели гонадотропной и овариальной функции у пациенток с сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от их возраста при возникновении, длительности и компенсации заболевания.

Материалы и методы. В клиническое проспективное исследование включены 216 больных сахарным диабетом 1-го типа в возрасте 18–39 лет (средний возраст — 27,1 ± 3,1 года), в контрольную группу — 30 здоровых женщин репродуктивного возраста. Иммунохемилюминесцентным методом определяли уровни антимюллерова, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола, тестостерона, свободного тестостерона и глобулина, связывающего половые стероидные гормоны, в сыворотке крови со 2-го по 5-й день менструального цикла, а также прогестерона в сыворотке крови на 20–23-й день цикла в течение трех последовательных циклов. Больным сахарным диабетом 1-го типа исследовали уровень гликированного гемоглобина. Всем пациенткам провели ультразвуковое исследование для оценки когорты антральных фолликулов и объема яичников.

Результаты. Средний возраст менархе у пациенток с сахарным диабетом 1-го типа, заболевших в возрасте до 10 лет, составил 14,2 ± 1,2 года и был достоверно выше, чем в группе заболевших в возрасте старше 10 лет (13,5 ± 1,2 года) и контрольной группе (11,9 ± 1,1 года). При оценке овариального резерва у пациенток с сахарным диабетом 1-го типа достоверное снижение уровня антимюллерова гормона и количества антральных фолликулов выявлено в группе женщин, заболевших в возрасте до 10 лет. Не выявлено статистически значимых отличий в показателях овариального резерва у пациенток с различной длительностью заболевания. У 154 (71,3 %) из 216 обследованных обнаружена нормогонадотропная нормопролактинемическая недостаточность яичников, у 62 (28,7 %) женщин был овуляторный менструальный цикл. Среди пациенток с ановуляцией, недостаточностью лютеиновой фазы и овуляторным менструальным циклом не было различий по возрасту при развитии сахарного диабета 1-го типа и длительности заболевания, показателям гликированного гемоглобина, суммарной дозе инсулина в сутки и дозе инсулина на килограмм веса. У пациенток, получавших интенсивную инсулинотерапию в режиме постоянной подкожной инфузии инсулина, уровень гликированного гемоглобина был достоверно ниже, чем у женщин, получавших инсулин в режиме множественных инъекций.

Заключение. Средний возраст менархе у больных сахарным диабетом 1-го типа был достоверно выше, чем у здоровых женщин. Показатели овариального резерва у пациенток с дебютом заболевания до 10-летнего возраста были достоверно ниже, чем у женщин, заболевших сахарным диабетом в возрасте старше 10 лет. Период планирования беременности зависит от степени компенсации сахарного диабета и в среднем составляет 6–12 мес. Это вызывает необходимость подготовки врача и пациентки к реализации репродуктивных задач как можно раньше, особенно при начале заболевания в допубертатный период.

Обоснование. Витамин А представляет собой жирорастворимое соединение, биологически неактивную пищевую форму и претерпевает трансформацию цитозольными алкогольдегидрогеназами и микросомальными ретинолдегидрогеназами в ретинальдегид с последующим окислением ретинальдегиддегидрогеназами 1, 2 и 3 в ретиноевую кислоту. Полностью транс-ретиноевая кислота идентифицирована как активный метаболит ретиноевой кислоты, опосредованно участвующий в различных процессах: дифференцировке, пролиферации и апоптозе. В ряде исследований доказана роль ретиноевой кислоты и ее рецепторов при различных заболеваниях. Так, например, разрушение гена RAR-β путем интеграции вируса гепатита В в его локусы может быть фактором развития гепатоцеллюлярной карциномы человека. Описано, что характерная точка прерывания транслокации t(15:17), наблюдаемая при остром промиелоцитарном лейкозе, находится в локусе, кодирующем рецептор ретиноевой кислоты альфа. Вследствие этого у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом часто можно достичь полной ремиссии заболевания путем лечения полностью транс-ретиноевой кислотой в высоких дозах. Существующие данные о способности ретинола воздействовать на процессы дифференцировки, пролиферации и апоптоза указывают на то, что ретинол может участвовать в патогенезе эндометриоза, однако механизмы его влияния на заболевание подлежат дальнейшему изучению.

Цель — изучить экспрессию рецептора ретинола альфа в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии пациенток с различными степенями распространенности эндометриоза по пересмотренной классификации Американского общества репродуктивной медицины.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование с определением экспрессии рецептора ретинола альфа в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях пациенток с наружным генитальным эндометриозом (n = 28) и контрольной группы (n = 10).

Результаты. Экспрессия рецептора ретинола альфа в эндометриоидных гетеротопиях была статистически значимо ниже, чем в эутопическом эндометрии больных наружным генитальным эндометриозом и эндометрии пациенток контрольной группы в 3,4 и 2 раза соответственно (p < 0,001; метод Краскела – Уоллиса).

Заключение. Полученные в ходе исследования результаты подтверждают участие ретинола в патогенезе эндометриоза. Несмотря на относительное повышение уровня ретинола в периферической крови и перитонеальной жидкости у больных наружным генитальным эндометриозом по сравнению с показателями в группе контроля, установленное на основании предыдущих исследований авторов данной статьи, сниженный уровень экспрессии рецептора ретинола альфа в эндометриоидных гетеротопиях не позволяет осуществить полноценное связывание витамина А с рецептором и сопровождается нарушением его метаболизма.

Обоснование. Изучение стресс-индуцированного фосфопротеина 1 в патогенезе аденомиоза представляет не только теоретический интерес: данный белок можно рассматривать как потенциальный биомаркер заболевания.

Цель — оценить экспрессию стресс-индуцированного фосфопротеина 1 в эндометрии и гетеротопических очагах у женщин с изолированным аденомиозом и при сочетании с доброкачественными гиперпролиферативными заболеваниями органов репродуктивной системы.

Материалы и методы. Обследовано 66 женщин в возрасте от 21 до 47 лет (средний возраст составил 34,9 ± 6,7 года), из них 49 пациенток с аденомиозом и 17 женщин контрольной группы. Основная группа разделена на подгруппы в зависимости от сопутствующего гиперпролиферативного заболевания: изолированный аденомиоз (n = 36), аденомиоз в сочетании с миомой матки (n = 8), аденомиоз в сочетании с наружным генитальным эндометриозом (n = 5). Обследованным пациенткам выполняли биопсию эндометрия и мультифокальную биопсию миометрия, а также гистологическое и иммуногистохимическое исследования с оценкой экспрессии стресс-индуцированного фосфопротеина 1 в железистом и стромальном компонентах эндометрия и миометрии с очагом аденомиоза.

Результаты. Выявлено повышение экспрессии стресс-индуцированного фосфопротеина 1 в очаге аденомиоза по сравнению с показателем в миометрии контрольной группы вне зависимости от фазы менструального цикла (р < 0,001). При исследовании экспрессии стресс-индуцированного фосфопротеина 1 в пролиферативную фазу менструального цикла в эндометрии основной группы выявлено ее увеличение, но различия в группах оказались недостоверными. Экспрессия стресс-индуцированного фосфопротеина 1 в секреторную фазу менструального цикла была статистически значимо выше в железистом компоненте эндометрия пациенток с аденомиозом по сравнению с показателями у женщин контрольной группы (р < 0,05).

Заключение. Выявленная повышенная экспрессия стресс-индуцированного фосфопротеина 1 в железистом компоненте очага аденомиоза указывает на потенциальную роль изучаемого белка в патогенезе заболевания. Однако для определения практической значимости оценки этого маркера необходимы дальнейшие исследования.

В настоящем обзоре представлен анализ ряда исследований, посвященных изучению связи между состоянием тазового дна во время беременности и развитием дисфункций тазовых органов, а также исходами родов. Эти работы последовательно демонстрируют, что изменения в структуре и функции тазового дна во время беременности связаны с повышенным риском развития тазовых расстройств, таких как недержание мочи и опущение тазовых органов. Кроме того, некоторые характеристики тазового дна, такие как сила мышц, тонус и способность к растяжению, определены как потенциальные предикторы развития дисфункции тазовых органов во время беременности и затяжного течения второго периода родов. Собранные данные свидетельствуют о том, что оценка состояния тазового дна во время беременности может дать ценную прогностическую информацию в отношении исходов родов, а понимание этих взаимосвязей может привести к улучшению стратегий дородового наблюдения и вмешательств, направленных на оптимизацию функции тазового дна и снижение частоты неблагоприятных исходов родов. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения конкретных параметров оценки изменений тазового дна, в наибольшей степени позволяющих предсказать развитие дисфункций тазовых органов и неблагоприятные исходы родов, а также для оценки эффективности профилактических мероприятий.

В обзоре обобщены современные представления о гестационном сахарном диабете как независимом факторе риска развития долгосрочных нервно-психических заболеваний у потомства и механизмах программирования этих заболеваний при данном осложнении беременности в отсутствие защитной роли материнского мелатонина в результате хронодеструкции. Представлены данные литературы о составе грудного молока и участии его эндогенного мелатонина, микроРНК, длинных некодирующих РНК, стволовых клеток и микробиома в репрограммировании эпигенетических нарушений в результате неблагоприятных воздействий в антенатальном периоде для снижения вероятности развития нервно-психической патологии в более позднем возрасте. Подчеркнуто, что исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 мес. жизни и позже наряду с прикормом в возрасте до 2 лет является физиологичным и непревзойденным методом профилактики долгосрочных последствий нарушения развития мозга потомства при гестационном сахарном диабете.

Обоснование. По данным литературы, смертность от инфекции SARS-CoV-2 среди беременных составляет до 25 %. В группу высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 входят беременные с экстрагенитальной патологией. Акушерскую тактику определяют в соответствии с тяжестью состояния пациентки и плода, а также сроком беременности. Досрочное родоразрешение согласовывают на медицинском междисциплинарном консилиуме. Родоразрешение в разгар заболевания связывают с увеличением показателя материнской летальности. По данным литературы, в том числе собственных исследований, установлено, что основу благоприятных перинатальных исходов при тяжелой и среднетяжелой формах COVID-19 составляют: адекватная оценка состояния беременной и плода (особенно на амбулаторном этапе, при первичном обращении), ранняя госпитализация, раннее начало интенсивной терапии и своевременное родоразрешение до наступления необратимых органных изменений у беременной женщины.

Цель — проанализировать тактику ведения беременности, родоразрешения и перинатальные исходы с точки зрения оценки качества медицинской помощи на амбулаторном и госпитальном этапах, оказанной беременным женщинам, скончавшимся в специализированном акушерском стационаре от COVID-19 крайне тяжелой степени, по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Материалы и методы. Выполнено ретроспективное исследование исходов беременностей у 11 пациенток, скончавшихся в специализированном акушерском стационаре областного административного центра Российской Федерации от осложнений COVID-19 крайне тяжелой степени тяжести. Использованы материалы комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в Бюро судебно-медицинской экспертизы (Санкт-Петербург, Россия) в 2021 г., летальных исходов при сроках гестации 28–34 нед. (n = 7) и 37–39 нед. (n = 4) с оценкой качества оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология». COVID-19 диагностирована у 10 (90,9 %) пациенток и подтверждена идентификацией РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции в назофарингеальном мазке в среднем через 4,9 ± 3,6 сут после начала заболевания. У одной пациентки клинический диагноз подтвержден постмортально обнаружением РНК SARS-Cov-2 при аутопсии (в трахее, легких, селезенке). Всем пациенткам в стационаре проведено комплексное анамнестическое, клиническое и лабораторно-инструментальное обследование в объеме, регламентированном актуальными на момент оказания медицинской помощи нормативными документами Минздрава России. 9 (81,8 %) пациенток обратились за медицинской помощью к участковому терапевту через 3,1 ± 1,6 сут после начала заболевания и получали амбулаторное лечение в течение 3,4 ± 1,8 дня, 2 пациентки к терапевту не обращались и амбулаторно помощи не получали. Средние сроки до госпитализации беременных в специализированном акушерском стационаре составили 6,0 ± 2,2 сут от начала заболевания.

Результаты. При судебно-медицинской оценке медицинской документации умерших пациенток в рамках настоящего исследования выявлены значимые дефекты качества оказания медицинской помощи на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения и преемственности. Между наиболее значимыми дефектами качества медицинской помощи и неблагоприятными исходами беременностей установлена причинно-следственная связь косвенного характера, поскольку причиной смерти или критических состояний были индивидуально обусловленные тяжелые осложнения, а не непосредственно дефекты медицинской помощи, что не исключает их значимости в совокупности причин наступления тяжелых материнских исходов.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости более раннего родоразрешения у беременных с COVID-19 до появления необратимых изменений при прогрессировании дыхательной недостаточности, синдрома полиорганной недостаточности, синдрома системного воспалительного ответа, цитокинового шторма.

В статье, приуроченной к 125-летию со дня смерти одного из крупнейших акушеров XIX в., основоположников научного акушерства и оперативной гинекологии в России, общественного деятеля, профессора Медико-хирургической академии, академика Эдуарда-Антона Яковлевича Крассовского, освещены его биография, научная, преподавательская и общественная деятельность. Отмечен его выдающийся вклад в развитие оперативного и научного акушерства и гинекологии, разработку и совершенствование гинекологических операций. Особого внимания заслуживает участие Антона Яковлевича в создании первого в России Петербургского акушерско-гинекологического общества, подготовке врачей и акушерок, создании первой отечественной школы акушеров-гинекологов и первого в России научного журнала для них — «Журнала акушерства и женских болезней», что заложило основные идеи и направления, способствовавшие становлению и развитию отечественных акушерства и гинекологии.