Том 31, № 3 (2023)

Введение. Продолжающаяся пандемия новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (англ.: COronaVIrus Disease 2019, болезнь, вызванная коронавирусом 2019) предъявляет высокие требования к деятельности ПЦР-лабораторий (лабораторий, проводящих полимеразную цепную реакцию). Медицинский персонал испытывает перегрузки из-за пребывания в «красной зоне» в средствах индивидуальной защиты, а также в связи с высокой личной ответственностью за результат труда. В качестве одного из критериев профотбора, повышающих эффективность труда персонала ПЦР-лабораторий, предложено использовать эмоциональный коэффициент (англ.: emotional quotient, EQ).

Цель. Проанализировать состояние системной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма у медицинских работников ПЦР-лабораторий с различным эмоциональным интеллектом при работе в условиях пандемии COVID-19 при использовании средств индивидуальной защиты от биологического фактора.

Материалы и методы. Степень риска здоровью и напряжения механизмов адаптации во время работы оценивались по параметрам системной гемодинамики (тонометрия, пульсоксиметрия) и вариабельности сердечного ритма (кардиоритмография). Обследовано 33 человека со стажем работы в ПЦР-лаборатории от 1 до 33 месяцев. Средний возраст участников на момент включения в исследование составил 32,4 ± 1,44 года. EQ у 33,7% соответствовал среднему уровню (81–120 баллов), а у 66,7 % — высокому (121–168 баллов).

Результаты. До начала рабочей смены повышенное кровоснабжение тканей у персонала с высоким EQ достигалось усиленной работой сердца: минутный объем сердца (МОС) — 3938,9 мл/мин, интерквартильный размах (ИКР) = 3404,2–4230,2 мл/мин — на фоне снижения тонуса сосудистой стенки: общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) — 1922,8 дин × с/см⁵, ИКР = 1636,5–2085,8 дин × с/см⁵. После окончания смены к указанным компенсаторным механизмам (МОС — 4284,7 мл/мин, ИКР = 3935,4–4688,8 мл/мин; ОПСС — 1692,4 дин × с/см⁵, ИКР = 1584,6–1903,1 дин × с/см⁵) добавлялось усиленное потребление миокардом кислорода (ПМК; 7917,5 усл. ед., ИКР = 7430,2–8811,0 усл. ед.) как реакция на мышечный компонент трудовой деятельности. У лиц со средним EQ эти механизмы выражены слабее при значительном нервно-психическом напряжении: до смены МОС — 3722,0 мл/мин, ИКР = 3163,1–3739,0 мл/мин, p = 0,013; ОПСС — 2303,1 дин × с/см⁵, ИКР = 2058,1–2402,1 дин × с/см⁵, p = 0,016; после смены МОС — 3375,0 мл/мин, ИКР = 3372,0–4402,0 мл/мин, p = 0,010; ОПСС — 2010,5 дин × с/см⁵, ИКР = 1972,6–2351,9 дин × с/см⁵, p = 0,017; ПМК — 7450,0 усл. ед., ИКР = 6653,3–7867,3 усл. ед., p = 0,023.

Заключение. Степень напряжения механизмов саморегуляции системного кровообращения, помимо характеристик используемых технических средств и режима труда, существенно зависит от уровня эмоционального интеллекта. При этом персонал с высоким эмоциональным интеллектом предпочтителен для работы в «красной зоне» в связи с меньшим напряжением механизмов регуляции.

Введение. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры (ХТЭП) представляет собой тяжелую форму туберкулезного поражения, характеризующуюся гнойно-деструктивным процессом в остаточной плевральной полости, грубыми необратимыми морфофункциональными специфическими изменениями плевры, формирующимися в течение трех-пяти месяцев от появления клинических признаков плеврита. Пациенты с туберкулезом органов дыхания (ТОД), осложненным эмпиемой плевры, являются наиболее тяжелым контингентом пациентов туберкулезных стационаров.

Цель. Изучить эффективность хирургического лечения пациентов с ТОД, осложненным ХТЭП в зависимости от распространенности патологических изменений париетальной плевры.

Материалы и методы. В исследование вошли 65 пациентов (43 мужчины, 66,2%, в возрасте 23–61 год; 22 женщины, 33,8%, в возрасте 26–65 лет) с ТОД, осложненным ХТЭП, перенесших хирургическое лечение в объеме плеврэктомии с декортикацией легкого. Пациенты разделены на 3 группы в зависимости от распространенности патологических изменений париетальной плевры: 1 группа (n = 40, 61,5%) — распространенность ХТЭП не превышала площадь одной анатомической стенки плевральной полости; 2 группа (n = 15, 23,1%) — распространенность ХТЭП соответствовала 2–З анатомическим стенкам плевральной полости; 3 группа (n = 10, 15,4%) — ХТЭП захватывала все анатомические стенки плевральной полости.

Результаты. Эффективность комплексного лечения пациентов с ТОД, осложненным ХТЭП, составила 92,3% (n = 60). Частота послеоперационных осложнений после плеврэктомии с декортикацией легкого, в том числе с одномоментной резекцией за период с 2014 по 2021 гг. составила 12,3%, летальности — 0%, послеоперационных рецидивов эмпиемы — 7,7%. Достижение клинического эффекта и отсутствие послеоперационных рецидивов, несмотря на адекватное послеоперационное консервативное лечение, было прямопропорционально распространенности внутриплевральных изменений. У пациентов с субтотальной и тотальной ХТЭП чаще встречаются распространенные деструктивные формы ТОД с множественной и широкой лекарственной резистентностью микобактерий туберкулезного комплекса.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения данной категории пациентов вне зависимости от распространенности патологических изменений в плевре и легком.

Актуальность. Эпидемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) потребовала осуществить в сжатые сроки перестройку работы всей системы здравоохранения Российской Федерации. При этом летальность пациентов является важнейшим результативным показателем, отражающим успешность организационных мероприятий по совершенствованию деятельности медицинских организаций. Исходная готовность инфраструктуры позволила оперативно на базе Клинического центра Сеченовского университета развернуть стационар для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Цель. Провести анализ внутрибольничной летальности пациентов с COVID-19 Клинического центра Сеченовского университета.

Материалы и методы. Был проведен анализ базы данных COVID-19 (n = 19 230) Клинического центра Сеченовского университета за 2020–2022 г.

Результаты. Общая госпитальная летальность в стационарах Клинического центра Сеченовского университета при COVID-19 составила 8,5%, что находится на более низком уровне при сравнении с данными зарубежных исследований (Италия, Испания, Великобритания, США, Иран). Основные предикторы летальности: исходные — мужской пол, возраст (преимущественно > 75 лет); наличие у пациентов злокачественных новообразований, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения, болезней эндокринной системы; возникающие в процессе стационарного лечения — искусственная вентиляция легких, перенесенные хирургические вмешательства.

Заключение. Опыт работы Клинического центра Сеченовского университета говорит о возможности быстрого решения организационных задач, стоящих перед системой здравоохранения в период пандемии COVID-19, с результатами, характеризующимися низкой летальностью госпитализированных больных.

Введение. В настоящее время вопрос об оптимальной антитромботической терапии (АТТ) у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и фибрилляцией предсердий (ФП) окончательно не решен, он требует индивидуального подхода и интересен для изучения.

Цель. Изучить динамику назначения АТТ среди пациентов с ФП неклапанной этиологии, госпитализированных в кардиологический стационар в 2016–2021 гг. в связи с ИМ.

Материалы и методы. В исследование включено 599 пациентов с ИМ и ФП: в 2016–2017 гг. — 104 пациента, в 2018–2019 гг. — 256 пациентов, в 2020–2021 гг. — 239 пациентов. Медиана и межквартильный размах возраста пациентов, госпитализированных в 2016–2017 гг., составили 70 (61,0; 78,0) лет, в 2018–2019 гг. — 71 (65,0; 79,3) год, в 2020–2021 гг. — 72 (65,0; 80,0) года, p = 0,09.

Результаты. В 2016–2017 гг. пациентам с ИМ и ФП с первых суток госпитализации в 76,9% случаев была назначена двойная антиагрегантная терапия (ДАГ); в 16,3% — терапия оральными антикоагулянтами (ОАК), при этом в 6,7% — в составе тройной АТТ, в 8,7% — в составе двойной АТТ (ОАК + антиагрегант), в 1,0% — в качестве монотерапии ОАК; в 3,8% была назначена монотерапия антиагрегантом; в 2,9% АТТ назначена не была. В 2018–2019 гг. в 37,9% случаев применялась ДАГ; в 54,7% — терапия ОАК: в 44,9% — в составе тройной АТТ, в 9,8% — двойной терапии; в 7,4% была назначена монотерапия антиагрегантом. В 2020–2021 гг. в 15,9% случаев была назначена ДАГ; в 74,5% — терапия ОАК, из них в 59,8% — тройная АТТ, в 14,2% — двойная АТТ; в 7,5% была назначена монотерапия антиагрегантом; в 1,7% АТТ назначена не была.

Заключение. В проведённом исследовании частота назначения тройной АТТ пациентам с ФП и ИМ в 2020–2021 гг. по сравнению с 2018–2019 гг. возросла в 1,3 раза, а по сравнению с 2016–2017 гг. — в 8,9 раза и составила 59,8% (p < 0,001 за все периоды). Частота назначения ОАК в 2020–2021 гг. также выросла в 1,3 раза по сравнению с 2018–2019 гг. и в 4,6 раза по сравнению с 2016–2017 гг. и составила 74,5% (p < 0,001 за все периоды). Данную динамику увеличения частоты назначения оральных антикоагулянтов пациентам с сочетанием ФП и ИМ следует рассматривать как положительный результат внедрения Клинических рекомендаций в лечение кардиологических пациентов.

Введение. Одним из наиболее распространённых методов оценки интернализованной стигмы является Шкала внутренней стигмы психических заболеваний (англ.: Internalized Stigma of Mental Illness, ISMI). При этом отмечаются различия в распространенности и восприятии психиатрической стигмы в разных культурах.

Цель. Валидизация русскоязычной версии шкалы ISMI и оценка особенности восприятия стигмы у русскоязычных пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами.

Материалы и методы. Обследовано 439 больных с тяжелыми психическими расстройствами (F2 и F3 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра). Психометрические свойства русскоязычной версии шкалы ISMI оценивались с помощью анализа внутренней согласованности. Выполнены эксплораторный (ЭФА) и конфирматорный (КФА) факторные анализы. Для проверки возрастной и половой инвариантности использовались модели MIMIC и MIFA, для выявления дискриминативности и точности балльных оценок — обобщённая модель частичного доверия GPCM. Результаты ЭФА сравнивали с данными, полученными Областной клинической больницей (n = 102) при использовании независимой альтернативной версии перевода ISMI на русский язык.

Результаты. Внутренняя согласованность русскоязычной версии опросника ISMI была высокой: α Кронбаха — 0,90. ЭФА позволил выделить 4 фактора. Первый фактор («Деморализация», Ф1) объединил элементы, соответствующие субшкале 1 («Отчуждение») и субшкале 2 («Социальная изоляция») оригинальной версии опросника ISMI. Три других фактора, выделенных в данном исследовании по составу пунктов, соответствовали остальным субшкалам исходной шкалы ISMI. Во всех видах проведённого анализа 14 пункт обладал низкой факторной нагрузкой. КФА подтвердил четырехфакторную структуру. MIMIC и MIFA на выборке показали общую возрастную и гендерную инвариантность при их недостаточной мощности. Модель GPCM показала хорошие характеристики дискриминативости и трудности выбора балльной оценки для всех факторов, кроме четвертого («Сопротивление стигме»). ЭФА, выполненный на данных альтернативной выборки, также не смог полноценно воспроизвести пятифакторную структуру исходной шкалы ISMI за счёт эклектичного перемешивания пунктов оригинальной шкалы внутри пяти выделенных структур.

Заключение. Подтверждена пригодность использования инструмента оценки внутренней стигмы для русскоговорящей популяции. Исследование подчеркивает актуальность и необходимость расширения транскультурных исследований психологических реакций психиатрических пациентов.

Введение. Хроническое воспаление пародонта обусловлено персистенцией субгингивальной бактериальной флоры и опосредовано продукцией провоспалительных цитокинов, индуцирующих врожденные иммунные реакции.

Цель. Установить взаимосвязь секреции интерлейкина 1ß и иммунного компонента растворимого корецептора CD14 с основными пародонтопатогенными микроорганизмами у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Материалы и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование лиц с хроническим генерализованным пародонтитом (n = 100) и лиц с интактным пародонтом (n = 63). Выполнены молекулярно-генетические исследования (выделение пародонтопатогенов методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени), иммуноферментный анализ (выделение интерлейкина 1ß и растворимого корецептора CD14) и статистический анализ полученных данных.

Результаты. Частота выявления пародонтопатогенных бактерий у пациентов с диагнозом хронический пародонтит составила 96,4% (T. forsythia — 81%, р < 0,001; P. gingivalis — 69%, р < 0,001; Tr. denticola — 63%, р = 0,054). В 25% была выделена C. Albicans (р < 0,001), в 37% — Pr. intermedia (р < 0,001) и в 30% — A. actinomycetemcomitans (р < 0,001). Средние концентрации растворимого корецептора CD14 составили 2,13 [1,89; 2,76] пг/мл в группе контроля и 20,3 [17,3; 22,5] нг/мл в группе пациентов с хроническим пародонтитом (р < 0,001). Концентрации интерлейкина 1ß составили 3,187 [2,356; 4,633] пг/мл в группе контроля и 33,68 [17,255; 56,915] пг/мл в группе пациентов с хроническим пародонтитом (р < 0,001).

Заключение. Воспаление тканей пародонта поддерживается факторами агрессии и токсинами не только известных пародонтопатогенов, но и их ассоциациями, что приводит к усилению факторов вирулентности и повышению секреции интерлейкина 1ß и растворимого корецептора CD14, а это, в свою очередь, вызывает разрушение альвеолярной кости.

Введение. Вторичные эндолики (ЭЛ) первого типа требуют скорейшего их устранения, прежде всего эндоваскулярными методами. Несмотря на достаточно большое число способов их устранения, результаты лечения остаются неоднозначны.

Цель. Анализ собственного опыта устранения ЭЛ первого типа у пациентов после эндопротезирования инфраренальной аневризмы брюшной аорты.

Материалы и методы. Исследование является ретроспективным с проспективным наблюдением. Всем больным с целью идентификации типа ЭЛ и выбора способа его устранения выполняли компьютерную томографию (КТ). Под термином «вторичный ЭЛ первого типа» понимали ЭЛ, который развивался в отдаленном периоде после первично отрицательной КТ-ангиографии после эндопротезирования аорты.

Результаты. ЭЛ Ia типа были диагностированы в 14 наблюдениях, ЭЛ Ib типа был установлен в одном случае. В среднем, вторичные ЭЛ первого типа были выявлены через 34 месяцев после первичной операции по установке эндографта. У 2 из 15 пациентов ЭЛ были симптомными. Устранение ЭЛ первого типа во всех случаях потребовало индивидуализированного подхода. Основными методами устранения ЭЛ первого типа явились: удлинение с помощью Jotec E-iliac (n = 1); койлинг, с имплантацией манжеты Gore cuff и выполнение Chimney-стентирования левой почечной артерии (ЛПА; n = 2); имплантация манжеты Gore cuff (n = 4); укрепление Aptus Endo Anchors (n = 2); имплантация манжеты Cuff Gore и стентирование ЛПА по Chimney (n = 1); имплантация Cuff Jotec и укрепление с помощью Aptus Endo anchors (n = 1); койлинг аневризматического мешка (n = 2); имплантация манжеты Gore, фиксацией EndoAnchors и стентированием ЛПА с применением Chimney-техники (n = 1). Технический успех устранения ЭЛ составил 100% (во всех случаях успех подтвержден интраоперационной ангиографией, а также КТ-ангиографией или ультразвуковым дуплексным сканированием с контрастным усилением после операции), летальных исходов не было. В отдаленном периоде (от 6 до 60 месяцев) в двух случаях выполнены реинтервенции, летальный исход — в одном случае, после выполнения поздней открытой конверсии с целью устранения ЭЛ.

Заключение. В 13% случаев ЭЛ первого типа были симптомными, а их устранение требовало идивидуального подхода с учетом анатомических факторов и имплантированного графта. Среднесрочные результаты устранения ЭЛ первого типа являются хорошими, летальных случаев зарегистрировано не было, а число реинтервенций достигло 20%, что требует контроля в послеоперационном периоде.

Введение. Употребление синтетических каннабиноидов (СК) является актуальной проблемой здравоохранения, в том числе и из-за высокого количества осложнений.

Цель. Систематизировать особенности клиники, соматические осложнения, эффективность эмпирических подходов к терапии и возможные исходы делирия, вызванного воздействием СК.

Материалы и методы. Выполнен анализ научных публикаций, отобранных по ключевым словам в базах eLibrary, СNKI, PubMed. В соответствии с рекомендациями PRISMA для анализа было взято 20 статей.

Результаты. В настоящий момент нет возможности предсказать, в какой период может наступить индуцированный СК делирий. Он может начаться и от небольших доз даже при однократном применении, может возникнуть как в связи с интоксикацией, так и на фоне абстиненции — на 2–4 день после последнего употребления. В клинической картине помимо классических симптомов делирия присутствует большое количество симптомов психозов шизофренического спектра: галлюцинации угрожающего или наркоманического содержания; вторичный параноидный бред, менее выраженный, чем галлюцинации; агрессивность и возбужденное поведение; некоторые формальные нарушения мышления; редко симптомы Кандинского–Клерамбо и онейроида. Описаны случаи возникновения тяжелых соматических осложнений в виде угнетения сознания, рабдомиолиза, острой почечной недостаточности, кардиомиопатии, инфаркта миокарда, эпилепсии, инфекционных осложнений на фоне ослабления иммунитета. Для терапии индуцированного СК делирия применяются дезинтоксикация и метаболическая терапия, назначаются антипсихотики и транквилизаторы, применяется реанимационное пособие при угнетении сознания и возникновении жизнеугрожающих состояний. Длительность делирия, вызванного воздействием СК, составляет от нескольких часов до нескольких суток. Заканчивается он чаще полным восстановлением с амнезией периода помраченного сознания и астенией, но в некоторых случаях описаны и летальные исходы, причиной которых явились не только несчастные случаи, такие как авария или суицид, но и соматические осложнения (чаще всего инфекционной природы или полиорганная недостаточность).

Заключение. СК сохраняют свою актуальность за счет их высокой частоты употребления и постоянного появления новых аналогов веществ из данной группы. Их эффект разнонаправленный, и пока сложно предсказать, в какой период может наступить индуцированный ими делирий.

Введение. В настоящее время остается высоким количество пациентов детского возраста, госпитализированных в экстренном порядке с различными вариантами перфораций желудочно-кишечного тракта, которые осложняются наличием перитонита. В данной работе представлены варианты оперативного лечения согласно локализации перфорационного дефекта (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка), а также описаны наиболее часто встречающиеся в клинике причины данных состояний (перфорация Меккелева дивертикула, спонтанные перфорации тонкой кишки и желудка у детей с экстремально-низкой массой тела, пациентов с синдромом Эллерса–Данлоса).

Цель. Определить наиболее актуальные варианты хирургической тактики у детей с перфорациями различных отделов желудочно-кишечного тракта (в частности, желудок, тонкая кишка) в условиях перитонита.

Материалы и методы. В ходе изучения литературы, были проанализированы 142 научные публикации на информационных ресурсах Google Академия, PubMed, eLIBRARY, опубликованных с 2002 по 2022 гг. Причем из исследования были исключены работы, описывающие перфорации кишечника на фоне некротического энтероколита, т. к. данная категория пациентов требует отдельного обсуждения и описания подходов к лечению.

Заключение. Согласно результатам анализа научной литературы, варианты хирургической тактики при перфорациях стенки желудка (перечислены от наиболее часто используемого к наименее встречающемуся): лапаротомия и ушивание с иссечением краев дефекта; ушивание в условиях лапароскопии; атипичная резекция с формированием желудочной «трубки» на зонде; резекция желудка. В случаях с перфорациями двенадцатиперстной кишки применяют ромбовидный дуодено-дуоденоанастомоз по Кимура, интракорпоральный шов с применением эндовидеохирургического доступа; лапаротомию и ушивание дефекта при обширном некрозе. При спонтанной перфорации кишечника с локализацией в тонком отделе кишечника целесообразна резекция участка кишки — анастомоз по Santulli в комбинации с концевой илеостомой, одномоментный анастомоз по типу «конец-в-конец» или же наложение кишечных стом.