Том 6, № 1 (2015)

В настоящее время в России отмечается высокая частота бесплодных браков и спонтанных абортов. Одной из основных причин нарушения фертильности женщин является патология эндометрия. Структурная и функциональная неполноценность эндометрия, вызванная патологическими воспалительными процессами, закономерно приводит к нарушению процесса имплантации и клинически проявляется бесплодием и пренатальными потерями. Поиски решений лечения патологии эндометрия исключительно актуальны для профилактики репродуктивного здоровья общества. Основными причинами патологии эндометрия являются неадекватная гормональная регуляция, острый и хронический воспалительные процессы (эндометрит). Для хронического эндометрита часто характерны длительное бессимптомное течение и сложность первичной диагностики. Диагностические подходы в верификации хронического эндометрита непрерывно видоизменялись на протяжении последних десятилетий. Сегодня диагноз базируется на комплексной оценке целого ряда клинических, морфологических, инструментальных данных. Особое внимание при верификации хронического эндометрита уделяется иммуногистохимическому (ИГХ) исследованию эндометрия. Метод позволяет не только идентифицировать тип инфекционного агента, но и установить фазу процесса, что имеет существенную роль для определения тактики лечения. Особая роль отводится иммуногистохимическому методу при выявлении вирусной этиологии хронического эндометрита, так как этот метод позволяет достоверно выявить наличие антигенов к различным вирусным агентам.

Статья представляет собой обзор современных стратегий анте- и постнатальной защиты головного мозга доношенных и недоношенных детей. Известно, что основными причинами поражения мозга в неонатальном периоде являются недоношенность и гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ). Приблизительно каждый девятый ребенок рождается недоношенным. В настоящее время благодаря успехам в терапии, достигнутым в последние десятилетия, недоношенные дети чаще благополучно переживают неонатальный период. Тем не менее риск поражения головного мозга у них велик, и вероятность развития нарушений его развития в последующие годы остается высокой. Приблизительно у 40 % переживших неонатальнй период недоношенных детей развиваются длительные интеллектуальные или физические нарушения, в том числе церебральный паралич (ЦП). В постнеонатальном периоде у доношенных детей, родившихся в перинатальной асфиксии, из-за поражения мозга вследствие ГИЭ тоже могут оставаться нейрокогнитивные нарушения. При отсутствии лечения тяжелая и средней тяжести ГИЭ с 60-65 % вероятностью приводит к задержке умственного развития, ЦП, гидроцефалии, судорогам или смерти. Основной целью лечения в неонатальном периоде этих жизнеспособных, но очень ранимых детей, является сохранение функций головного мозга, предотвращение дальнейшего его поражения, улучшение прогноза по сохранности нейрокогнитивных функций и повышение качества последующей жизни. В стратегии антенатальной защиты головного мозга недоношенных, кроме обучения и поддержки беременных женщин в части здорового образа жизни и правильного питания, важно предусмотреть централизацию помощи недоношенным с экстремально низкой массой тела, мониторинг плода в случае беременности высокого риска, антенатальное назначение стероидов для обеспечения созревания легких, внутривенное введение сульфата магния женщине перед преждевременными родами. В стратегии постнатальной защиты обеспечение оптимального насыщения кислородом, отказ от длительного искусственного дыхания, исключение гипогликемии, гипокапнии, электролитного дисбаланса, гипербилирубинемии, скачков артериального давления, стресса и боли, воспаления, некротизирующего энтероколита, обеспечение адекватного питания в значительной мере определяют прогноз сохранения нейрокогнитивных функций. Головной мозг доношенных новорожденных, переживших асфиксию нуждается в относительно большом количестве энергии. Это лежит в основе стратегии его защиты. Она включает в себя назначение антиоксидантов, противовоспалительных, антиэксайтотоксичных, антиапоптических препаратов и, возможно, в дальнейшем использование нейрогенетических подходов, включая использование стволовых клеток. Стратегия антенатального предупреждения асфиксии имеет своей отправной точкой обеспечение нормального протекания беременности и раннего выявления факторов риска гипоксии, обусловленных состоянием плода, плаценты или особенностями протекания перинатального периода. Последние экспериментальные исследования доказали высокую вероятность эффективности антенатального назначения антиоксиданта аллопуринола при ГИЭ. В части разработки стратегии постнатальной защиты результаты оценки эффективности применения 2 методов лечебной гипотермии новорожденных с ГИЭ - тотальной гипотермии и селективной гипотермии головы с легкой гипотермией тела - позволили сформулировать рекомендации: гипотермию целесообразно использовать у доношенных детей с тяжелой и средней тяжести ГИЭ при ее выявлении в течение первых шести часов жизни. Многообещающими являются попытки мониторирования активности головного мозга с использованием амплитудно-интегрированной энцефалографии для выявления детей с ГИЭ. В настоящее время на разной стадии оценки эффективности находится ряд препаратов с антиоксидантным, противовоспалительным, антиэксайтотоксичным, антиапоптическим действием.

Анализ динамики перинатальной смертности в России выявил на сегодняшний день изменения ее структуры и, прежде всего, увеличение удельного веса антенатальных потерь, что может свидетельствовать о нарушении жизнедеятельности внутриутробного плода. Репродуктивные потери, наблюдаемые в различные сроки беременности, все чаще объединяют в так называемый синдром потери плода (СПП) вне зависимости от особенностей этиопатогенеза. Наиболее широко в этом аспекте обсуждается проблема тромботических нарушений, связанных с врожденными и приобретенными тромбофилиями. Целью исследования явилась оценка роли носительства неблагоприятных аллельных вариантов генов, ассоциированных с повышенным тромбообразованием в развитии СПП. Обследовано 105 беременных, имеющих в анамнезе СПП или факторы риска его реализации, которые наблюдались в СПб ГБУЗ «Женская консультация № 22». Проведено генетическое тестирование на наличие мутаций в генах фактора V (FV Leiden), протромбина, β-субъединицы фактора I, ингибитора активатора плазминогена типа I, метилентетрагидрофолат редуктазы и гликопротеина IIIa. Результаты исследования выявили носительство хотя бы одного аллельного варианта, ассоциированного с повышенным риском тромбообразования, наблюдалось в группе женщин с СПП в анамнезе или имеющих факторы риска его развития в 100 % случаев. При этом в подавляющем большинстве из них имело место сочетание двух и более неблагоприятных генетических вариантов (потенциальных факторов риска СПП). Частота встречаемости Лейденской мутации и генотипа 1565СС гена GpIIIa в обеих группах беременных статистически значимо превышала таковую в популяции. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности выявления неблагоприятных аллельных вариантов изученных генов, наряду с классическими детерминантами наследственной тромбофилии, в широкой акушерской практике, поскольку такой анализ позволяет уточнить индивидуальные механизмы возникновения СПП и наиболее частых осложнений беременности.

Транзиторная эритробластопения детского возраста - приобретенная красноклеточная аплазия, характеризующаяся тяжелой арегенераторной анемией с редукцией пула эритроидных предшественников в костном мозге. Проанализировано 39 случаев первичной диагностики заболевания у детей в возрасте от 11 до 66 месяцев в период 2010-2013 гг. У 26 пациентов обнаружена тяжелая анемия со снижением уровня гемоглобина в среднем до 52 (28-69) г/л. Арегенераторный характер анемии выявлен у 29 больных, у 10 пациентов анемия была регенераторной. У всех больных исключались такие вирусные инфекции как парвовирусная инфекция В 19 и герпесвирусная инфекция человека путем обнаружения генетического материала вирусов в клетках крови и костного мозга. У всех пациентов получены отрицательные результаты обследования на парвовирус В 19. У 19 больных обнаружена ДНК различных герпесвирусов человека: HHV-6 у 11, CMV у 4, EBV у 2, HHV-1,2 у 1 пациента. Гемотрансфузионная терапия потребовалась 23 больным. Появление ретикулоцитоза в среднем отмечено к 10-му дню лечения. Нижняя граница нормы по уровню гемоглобина достигалась в пределах первых 3 недель терапии.

Гиперандрогения (hyperandrogenism) - патологический процесс, ассоциированный с избыточными эффектами андрогенов в женском организме. Помимо изменений внешнего облика гиперандрогения (ГА) может проявляться нарушением функции репродуктивной системы (ановуляция, бесплодие, невынашивание). Причиной гиперандрогении могут быть совершенно разные по патогенезу состояния. Такие внешние (периферические) проявления гиперандрогении как гирсутизм, могут быть обусловлены единственной причиной - избытком фермента 5а-редуктаза. Чаще в клинической практике встречаются смешанные (сочетанные) формы. В данной статье рассмотрены случаи сочетания различных форм гиперандрогении с периферическими формами и влияние их на изменение клинических и лабораторных параметров. Наиболее высокая частота избытка фермента 5а-редуктазы выявилась в группе девушек с врожденной дисфункцией коры надпочечников - 75 %, среди девушек с синдромом поликистозных яичников частота данной патологии составила 9,5 %, среди девушек с гипоталамическим синдромом пубертатного периода - 14,3 %. Сочетание любой формы гиперандрогении с избытком фермента 5а-редуктазы сопровождалось усилением гирсутизма, уменьшением молочных желез у подростков, увеличением уровня надпочечниковых гормонов - ДЭА-с и 17-ОПГ. При сочетании ВДКН или ГСПП с избытком фермента 5а-редуктаза - лабораторные признаки гиперандрогении (тестостерон, индекс свободного тестостерона) были более выражены. При сочетании избыточной продукции фермента 5а-редуктазы с синдромом поликистозных яичников нередко диагностика СПЯ затруднялась: индекс свободного тестостерона оказывался в норме. В сочетанных формах часто синдром поликистозных яичников не подтверждается лабораторной гиперандрогенией, чаще это случаи неполного СПЯ.

Ожирение является серьезной медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Актуальность ее определяется в первую очередь высокой распространенностью ожирения. Цель исследования: выявление медицинских и социальных факторов, влияющих на развитие ожирения у девушек-подростков с нарушением менструального цикла. Материалы и методы: анкетирование, анализ медицинских карт, клинико-лабораторное и инструментальное обследование 167 девушек от 14 до 18 лет с ожирением I степени (28,7 %), ожирением II степени (58,1 %), ожирением III степени (13,2 %) и их родителей, и 211 девушек с нормальной массой тела и их родителей. Результаты: искусственное вскармливание с рождения имели 23,2 % девушек основной группы, в контрольной группе этот показатель составил 7,4 %. Регулярность питания соблюдают 12,5 % подростков в основной и 27,1 % подростков в контрольной группах. Преобладание высококалорийной пищи отмечали 21,1 % девушек с ожирением и только 4,9 % с нормальной массой тела. Средний возраст начала менархе у девушек с ожирением составил 10 лет 9 мес., что на 11 мес. раньше, чем у контрольной группы девочек. У девушек с избыточной массой тела достоверно чаще в 80,6 % выявлялись нарушения липидограммы по сравнению с группой девушек, имеющих нормальную массу тела, в 13,9 % случаев соответственно. В основной группе отмечались изменения гормонального фона, говорящие об изменении гонадотропной функции гипофиза, нарушении цикличности выброса гонадотропинов, отсутствии физиологического «овуляторного пика», хаотичной секреции ФСГ и ЛГ, нарушении физиологического соотношения ФСГ/ЛГ. При проведении УЗДГ в первой группе выявлены дисциркуляторные нарушения артериального русла, в виде асимметрии кровотока и признаки венозной дисгемии в виде увеличения скорости кровотока по ярёмным венам, монофазный кровоток в венах, кровоток в позвоночных венах в горизонтальном положении. Выводы: нарушение менструального цикла возникает под действием комплекса факторов, таких как соматические заболевания, несбалансированное питание, хронические стрессы, вредные привычки, плохие материально-бытовые условия. Обследование девушек-подростков, обратившихся по поводу нарушения менструального цикла и имеющих ожирение, должно быть комплексным, и включать кроме лабораторного и инструментального обследования совместное ведение таких пациенток смежными специалистами.

Опухоли и опухолевидные процессы яичников у детей наиболее часто выявляются в пубертатном периоде. Это связано с усилением гонадотропной стимуляции в этот период. Большинство опухолей у девочек представлены доброкачественными образованиями. Удельный вес злокачественных новообразований яичников у детей составляет менее 2 %. Каждая девочка с новообразованиями яичника и острыми болями в животе требует экстренных дифференциально-диагностических мероприятий и/или хирургического вмешательства. Доля перекрута придатков матки составляет 2-3 % всех причин болей в животе. Это состояние является экстренной гинекологической патологией. Одним из основных направлений хирургического лечения является органосохраняющее лечение. В статье рассмотрены различные тактики хирургического вмешательства при обнаружении опухолевых образований придатков у девочек. Для выяснения состояния репродуктивного потенциала у женщин, перенесших лечение в детстве по поводу образований придатков матки, требуется дальнейшее изучение.

Геморрагический инсульт (ГИ) составляет 20 % всех острых нарушений мозгового кровообращения. Заболеваемость ГИ в различных регионах составляет 10-35 на 100 тысяч населения. Несмотря на достижения нейрохирургии и неврологии, внутримозговые кровоизлияния характеризуются высокими показателями летальности и инвалидизации. Уровень летальности зависит от объема гематомы. Летальный исход вероятен при объеме более 10 см3. Выживаемость пациентов даже с большими гематомами увеличивается, если конвенциональное хирургическое вмешательство проводится максимально рано, до развития выраженных дислокационных проявлений. Гематомы более 80 см3 приводят к летальному исходу независимо от метода лечения из-за сочетания большого объема гематомы с быстрым развитием синдрома внутричерепной гипертензии и дислокации. Лобарные гематомы протекают более доброкачественно, а смешанные гематомы можно достоверно отнести к прогностически неблагоприятному варианту - летальность в этой группе существенно выше по сравнению с другими видами гематом. Летальность и тяжесть состояния больных в группе медиальных гематом связана с большой частотой внутрижелудочковых кровоизлияний. Значительный разброс результатов лечения гипертензивных гематом свидетельствует об отсутствии единого стандартного подхода к оперативному лечению. Хирургическое лечение может продемонстрировать свои убедительные преимущества только при строгом подходе к отбору пациентов на операцию, что требует создания интегральной шкалы оценки состояния пациента. C учетом высокой потребности в хирургическом лечении по поводу внутримозговых гематом в Российской Федерации (около 11 000 операций в год), необходимы и организационные меры по созданию дополнительных нейрохирургических отделений для оказания экстренной хирургической помощи больным с ГИ.

В диагностике опухолей яичников, с учетом наиболее частых гистотипов, характерных для детского и подросткового возраста, широко применяется исследование онкомаркеров: альфа-фетопротеина (AФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и Ca-125. Особенности развития злокачественных новообразований у детей препятствует широкому внедрению исследования онкомаркеров в клиническую практику. В то же время нет ни одного онкомаркера со 100 %-й опухолевой специфичностью. В статье представлено описание клинических случаев 13-летней пациентки с аппендикулярным инфильтратом и вторичным правосторонним аднекстумором и 14-летней - с гематогенным диссеминированным туберкулезом и туберкулезным сальпингоофоритом. В описанных клинических ситуациях в дифференциальной диагностике воспалительной и опухолевой этиологии выявленных образований в малом тазу проведено исследование Са-125 и отмечено повышение его содержания: в первом случае до 39,41 МЕ/мл, во втором - до 928,1 МЕ/мл. Таким образом, подтверждено, что повышение СА-125 в сыворотке крови прямо пропорционально степени патологического «раздражения» серозного покрова брюшины. Фактически Са-125 проявляет свойства острофазового белка, что объясняет его низкую опухолевую специфичность, а потому использование этого метода не всегда упрощает задачу дифференциальной диагностики природы опухолевых масс малого таза у девочек.

Гомойотермность - эволюционное приобретение. Благодаря ему организмы могут управлять интенсивностью метаболизма для увеличения температуры тела и отдавать тепло в окружающую среду. Определенный уровень температуры необходим для функционирования ферментов, реализации химических реакций обмена веществ в клетках. Вязкость крови и внеклеточной жидкости, поверхностное натяжение сурфактанта, набухание коллоидов интерстициального пространства, процессы возбуждения клеток, сокращения мышц, секреции, всасывания, локомоторная активность и фагоцитирующие свойства нейтрофилов также зависят от температуры внутри организма. Лихорадка - типовой патологический процесс временного повышения температуры тела у высших гомойотермных животных и человека. Процесс запускается цитокинами-пирогенами экзогенного и эндогенного происхождения. Пирогены перестраивают систему терморегуляции. Лихорадка является защитным ответом поврежденного организма, но может быть чрезмерной. Тахикардия при лихорадке способствует аритмиям и может осложниться развитием острой сердечной недостаточности. Критическое падение температуры с обильным потоотделением может вызвать коллапс. Лихорадка у беременных женщин в ранних сроках провоцирует нарушения плацентации и дефекты развития нервной трубки зародыша. У маленьких детей лихорадка приводит к накоплению кетоновых веществ в крови из-за неполного липолиза. Кетоацидоз при лихорадке у маленьких пациентов является причиной гипертермических судорог. Негативные последствия лихорадки заставляют прибегать к жаропонижающей терапии и мерам усиления теплоотдачи.