№ 5 (2025)

Роль железа в развитии нарушений углеводного обмена известна достаточно давно. Первые наблюдения опирались на повышенный риск развития сахарного диабета у пациентов, страдающих наследственными нарушениями обмена железа с повышенным отложением его в печени и поджелудочной железе при гемохроматозе. В дальнейшем нарушения углеводного обмена при беременности (гестационный сахарный диабет) связывались в основном с возросшей инсулинорезистетностью, нарушенной секрецией инсулина у генетически предрасположенных лиц, с ожирением и метаболическим синдромом у женщин до периода гестации. Однако все большее количество доказательств получает гипотеза о роли перегрузки железом, связанной с метаболическим синдромом, метаболически ассоциированной с жировой болезнью печени, с индукцией и прогрессированием нарушений углеводного обмена. В статье приводятся современные данные об ассоциации нарушений обмена железа с риском развития гестационного сахарного диабета, подробно рассматриваются механизмы влияния феррокинетики на формирование глюкозной интолерантности, а также отдельно обсуждается вопрос роли пищевых добавок железа в развитии гестационного сахарного диабета. Авторы обзора ссылаются на действующие клинические рекомендации и алгоритмы оказания медицинской помощи, принятые в Российской Федерации и за рубежом, а также на данные отдельных наиболее современных исследований по заявленной проблеме.

Заключение: Обмен железа у беременных женщин является сложно регулируемым процессом, но имеет отношение к уже имеющимся до беременности метаболическим рискам или к рискам, которые возникают во время беременности. Перегрузка железом может стать одним из механизмов, повышающих риск развития гестационного сахарного диабета и это необходимо учитывать, разрабатывая индивидуальный алгоритм наблюдения за беременной женщиной.

В представленном обзоре проблема развития гестационных осложнений представлена в рамках концепции дефектной децидуализации. Обсуждаются основные этапы фило- и онтогенетического становления decidua, а также факторы, оказывающие прямое или опосредованное влияние на сам процесс децидуализации. В рамках обзора проведена систематизация существующих знаний о многогранности функций плацентарной децидуальной оболочки, ее участии в обеспечении маточно-плацентарной гемоциркуляции, в создании иммунопривилегированной и метаболически оптимальной среды на границе систем «decidua-хорион» как залога становления физиологической беременности. Показаны возможности децидуализационной терапии, лабораторного контроля функционального состояния decidua basalis и реализации мер, направленных на снижение частоты преэклампсии, плацентарной недостаточности, замедления роста плода, невынашивания беременности и преждевременных родов.

Заключение: Decidua в аспекте становления физиологической беременности имеет первостепенное значение, являясь ключевым фактором реализации осложнений гестации, как на ранних, так и на поздних ее этапах. Эффективность превентивных мероприятий, направленных на повышение рецептивности эндометрия и полноценную его трансформацию в процессе децидуализации, делает данное направление особенно актуальным для дальнейшего изучения в свете формирующегося во всем мире фертильного кризиса.

Актуальность: Несмотря на эффективность противомикробной терапии при воспалительных заболеваниях нижнего отдела генитального тракта, высокая частота рецидивов и растущая устойчивость микроорганизмов диктуют необходимость поиска и внедрения альтернативных или вспомогательных подходов, направленных на восстановление здорового микробиоценоза влагалища. Молочная кислота – ключевой метаболит лактобактерий – играет центральную роль в поддержании микробиоты влагалища, обеспечивая кислую среду, подавляющую рост патогенов, и модулируя локальный иммунный ответ.

Цель: Систематизировать современные данные литературы о роли молочной кислоты в патогенезе вагинитов бактериальной и вирусной этиологии и использовании кислотосодержащих препаратов для восстановления микробиоты влагалища, поддержания фертильности, а также у женщин в периоде менопаузы и во время беременности.

Материалы и методы: По ключевым словам «молочная кислота», «лактобактерии», «микробиота», «дисбиоз», «бактериальный вагиноз», «вирус папилломы человека», «генитальный герпес», «генитальные инфекции» проведен анализ отечественных и зарубежных баз данных eLibrary, PubMed, РИНЦ. В соответствии с поставленной целью были отобраны для анализа источники литературы.

Результаты: В данной статье обобщены данные о физиологических функциях молочной кислоты и механизмах ее действия, включая антимикробное, вирулицидное и иммуномодулирующее влияние. Рассмотрены возможности применения молочной кислоты в терапии бактериального вагиноза, вагинитов неспецифической и смешанной этиологии, вирусных инфекций, а также в период беременности и постменопаузы. Освещены данные о роли молочной кислоты в поддержании фертильности, подготовке эндометрия к имплантации и снижении риска акушерских осложнений. Подчеркивается высокая безопасность местного применения молочной кислоты, особенно в контексте ограничений антибактериальной терапии у беременных и в условиях рецидивирующего бактериального вагиноза.

Заключение: Приведенные данные подтверждают, что молочная кислота является не только метаболитом, обеспечивающим физиологическую кислотность влагалищной среды, но и активным компонентом врожденного иммунитета, способным противостоять как бактериальным, так и вирусным инфекциям. Ее применение в составе вагинальных средств представляет обоснованную стратегию восстановления микробиоты влагалища и профилактики рецидивирующих вагинальных инфекций.

Известно, что при задержке роста плода отмечаются уменьшение размеров плаценты и неправильное развитие плацентарных ворсин, имеющих более низкий уровень экспрессии E-кадгерина.

Цель: Выявить особенности сигнального пути E-кадгерин/β-катенин в плаценте и крови беременных путем определения экспрессии генов, вызываемой ядерной транслокацией β-катенина: MMP-9, CCND1 и BIRC5, а также экспрессии генов WNT2 и изучить апоптоз клеток плаценты.

Материалы и методы: В исследование было включено 82 пациентки. Основную группу составили 46 женщин с установленным постнатально диагнозом задержки роста плода без гипертензивных осложнений, контрольную группу – 36 пациенток с физиологически протекающей беременностью. Изучение особенностей сигнального пути E-кадгерин/β-катенин проводилось путем определения экспрессии генов, вызываемой ядерной транслокацией β-катенина: MMP-9, CCND1 и BIRC5, экспрессии генов WNT2 в плацентарной ткани и периферической крови, а также при изучении особенностей апоптоза клеток плаценты.

Результаты: Было установлено, что уровень экспрессии генов MMP-9 и BIRC5 в плаценте был статистически значимо выше при задержке роста плода (р=0,03 и р=0,02 соответственно). В периферической крови наблюдался более низкий уровень экспрессии гена MMP-9 при задержке роста плода (р=0,001). В клетках плаценты при задержке роста плода наблюдался более высокий уровень апоптоза (р=0,03), при сравнении клеток трофобласта апоптоз был более выражен по сравнению с нормально протекающей беременностью (р=0,017).

Заключение: Более низкий уровень экспрессии E-кадгерина в плаценте при задержке роста плода может быть связан с активацией сигнального пути E-кадгерин/β-катенин и развития апоптоза клеток трофобласта плаценты.

Актуальность: Основная задача лечения бесплодия методами ВРТ – увеличение процента имплантации эмбриона и рождение здорового ребенка. Научные поиски направлены на улучшение условий культивирования, в частности, на возможности сокультивирования эмбрионов разных стадий развития с соматическими клетками и внеклеточными везикулами (ВВ). Экспериментальные модели на животных показали, что добавление ВВ фолликулярной жидкости (ФЖ) в течение in vitro культивирования модулирует развитие эмбриона, улучшает показатели имплантации. ВВ ФЖ были выбраны еще и потому, что доказана их роль в регуляции качества ооцита и последующего постимплантационного развития эмбриона.

Цель: Оценить клиническую эффективность оптимизации эмбриологического этапа программ лечения бесплодия методами ВРТ с помощью сокультивирования ВВ ФЖ с эмбрионами у пациенток с множественными неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения.

Материалы и методы: В исследовании принимали участие супружеские пары с более 2 неудачными попытками ЭКО в анамензе, нормальным каритипом и невыраженной патозооспермией. Всего было обследовано 76 женщин. В рамках стандартного протокола ВРТ в день трансвагинальной пункции была забрана ФЖ, из которой методом последовательного ультрацентрифугирования были выделены ВВ. Ооциты после оплодотворения были поделены на две группы случайным образом: группа 1 – сокультивирование зигот с ВВ ФЖ в течение 24 ч, группа 2 – классическое культивирование. Добавление ВВ ФЖ осуществляли по следующей схеме. В лунку 4-луночного планшета с 0,3 мл культуральной среды и ооцитами после ИКСИ добавляли 2 мкл среды с ВВ ФЖ и оставляли на 24 ч. На 1-й день культивирования эмбрионы на стадии зиготы группы 1 были перенесены в классическую культуральную среду, где продолжили свое развитие до стадии бластоцисты. Проводили оценку эмбриологических и клинических результатов. Конечной точкой служила частота наступления беременности после переноса одного эмбриона в полость матки. Статистический уровень значимости принимали p<0,05.

Результаты: При оценке параметров раннего эмбриогенеза выявлено, что частота оплодотворения была статистически значимо выше в группе при сокультивировании ооцитов с ВВ ФЖ – 88,1% против 77,3% (р<0,001, тест хи-квадрат). Также в группе 1 была значимо выше частота формирования бластоцист отличного и хорошего качества – 55,0% против 42,6% (р<0,01). При сокультивировании оплодотворенных ооцитов после ИКСИ с ВВ ФЖ значимо больше вырастает бластоцист, пригодных для переноса в полость матки и криоконсервации: 1 [0; 1,25] в группе 1 и 0 [0; 1] в группе 2. При анализе клинических данных выявлено, что частота наступления беременности эмбрионами из группы 2 составила 27,2%, в группе 1 (ВВ ФЖ) клиническую беременность диагностировали у 14 женщин из 45 переносов, биохимическую – у двух. Частота наступления клинической беременности в группе 1 составила 31,1%. Как видно из представленных данных, статистически значимой разницы по клиническим показателям обнаружено не было в общей когорте набранных женщин с множественными неудачными попытками ЭКО в анамнезе. При анализе клинических исходов обратила на себя внимание тенденция к увеличению частоты наступления беременности при сокультивировании ВВ ФЖ у более молодых женщин и практически полное отсутствие положительного исхода у пациенток позднего репродуктивного возраста.

Заключение: Согласно полученным результатам, можно говорить о том, что сокультивирование с ВВ ФЖ у женщин с множественными неудачными попытками ВРТ в анамнезе позволяет существенно улучшить эмбриологический этап программы лечения бесплодия. Для получения статистически значимой разницы по клиническим исходам требуются дальнейшие исследования.

Цель: Изучение особенностей динамики уровней плацентарного фактора роста (PlGF) в 11–14 недель беременности и перед родоразрешением (37–40 недель) при гестационном сахарном диабете (ГСД), макросомии плода, преждевременных родах и аномалиях плацентации.

Материалы и методы: В исследовании приняли участие 3274 беременные женщины, проходившие скрининг I триместра в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, которым проводилось измерение уровня PlGF в сыворотке крови в разные сроки беременности. Для статистического анализа использовались тесты Манна–Уитни и хи-квадрат Пирсона, статистическая значимость устанавливалась при p<0,05.

Результаты: Не было выявлено значимых различий в уровне PlGF в 11–14 недель беременности у беременных с ГСД в сравнении с контрольной группой, в отличие от уровня РАРР-А. Однако были зафиксированы четкие закономерности изменения уровня PlGF в III триместре при некоторых осложнениях беременности. Так, для ГСД было характерно статистически значимое снижение PlGF в III триместре беременности, более выраженное у пациенток на инсулинотерапии (p<0,001). При макросомии плода, напротив, наблюдались повышенные уровни PlGF (p=0,004). При аномалиях плацентации (особенно при предлежании плаценты) регистрировался значительный рост PlGF в III триместре перед родоразрешением (p=0,01). При преждевременных родах изменения PlGF не достигали статистически значимых различий.

Заключение: Полученные данные указывают на потенциальную диагностическую значимость оценки уровней PAPP-A и PlGF в разные сроки гестации для стратификации риска осложнений беременности. Снижение PAPP-A в I триместре ассоциировано с риском ГСД и преждевременных родов, а уровень PlGF в III триместре – с выраженностью метаболических и плацентарных нарушений.

Цель: Оценить возможности неинвазивного метода определения концентрации лизилоксидазоподобного фермента 1 (LOXL1) в диагностике пролапса тазовых органов у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы: Проведено обследование 48 женщин с опущением тазовых органов и 32 женщин без пролапса гениталий. Уровень LOXL1 определялся в вагинальном секрете пациенток с помощью иммуноферментного анализа.

Результаты: Концентрация LOXL1 статистически значимо выше у женщин с пролапсом гениталий и у пациенток, страдающих гипертонической болезнью (p<0,05). Уровень LOXL1 ниже у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей, геморроем и нефроптозом.

Заключение: Определена возможность количественной оценки LOXL1 в вагинальном секрете женщин репродуктивного возраста, что в перспективе может стать эффективным методом предиктивной диагностики пролапса тазовых органов.

Цель: Совершенствование внедрения новых медицинских технологий по профилю «акушерство и гинекология» в медицинских организациях субъектов Российской Федерации в рамках организационно-методического руководства национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ).

Материалы и методы: Суммарно за период 2019–2024 гг. сотрудниками НМИЦ было проведено 170 выездных мероприятий для изучения и анализа организации медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» во всех курируемых субъектах Российской Федерации. В рамках выездных мероприятий специалисты НМИЦ определяли необходимость и возможность внедрения в медицинских организациях субъектов Российской Федерации современных методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, используемых в мировой медицинской практике (далее – медицинские технологии) по профилю «акушерство и гинекология». В 25 субъектах Российской Федерации для внедрения в 2024 г. в медицинских организациях субъектов Российской Федерации по профилю «акушерство и гинекология» Минздравом России согласованы 4 медицинские технологии.

Результаты: На основании проведенных мероприятий по внедрению медицинских технологий в медицинских организациях в 2024 г. получено 28 актов внедрения медицинских технологий по профилю «акушерство и гинекология» в медицинских организациях субъектов Российской Федерации.

Заключение: Внедрение в медицинских организациях субъектов Российской Федерации медицинских технологий по профилю «акушерство и гинекология» показало заинтересованность региональных органов исполнительной власти и медицинских организаций в повышении качества оказания медицинской помощи.

Толщина эндометрия (ТЭ) <8 мм оказывает неблагоприятное влияние на перинатальные исходы. Одним из направлений терапии тонкого эндометрия является использование клеточных технологий, воздействующих на репаративный процесс, таких как аутологичная плазма, богатая тромбоцитами, мононуклеары периферической крови (МНПК). В регенеративной медицине получило развитие новое направление со схожими терапевтическими свойствами – использование бесклеточного секретома.

Цель: оценить влияние секретома МНПК (СМНПК) на ТЭ у женщин с тонким эндометрием и бесплодием.

Материалы и методы: В исследование были включены 252 пациентки репродуктивного возраста с бесплодием, имеющие в анамнезе 2 и более попытки программ ВРТ, и наличием тонкого эндометрия, не поддающегося терапии другими методами. Наряду со стандартной терапией применяли препарат СМНПК «Суперлимф» 25 ЕД по одному суппозиторию вагинально на ночь в течение 20 дней с 5-го по 25-й день менструального цикла курсами от 1 до 3 месяцев до удовлетворительных ультразвуковых показателей ТЭ (8 мм и более). Всем пациенткам выполнялся перенос одного криоконсервированного эмбриона.

Результаты: Статистический анализ полученных данных (n=252) показал увеличение ТЭ по сравнению с исходными показателями до 8 мм и более у 80,2% пациенток. Эффективность программ ВРТ составила: общая частота наступления клинической беременности на перенос – 38,1% (105/247), при этом у пациенток 18–29 лет – 47,2% (17/36), 30–35 лет – 39,8% (37/93), 36–40 лет – 38,5% (37/96), 41–45 лет – 13,6% (3/22). Частота родов составила 35,3% (36/102): у пациенток 18–29 лет – 36,8% (7/19), 30–35 лет – 42,2% (19/45), 36–40 лет – 27,8% (10/36).

Заключение: Использование СМНПК в комбинации со стандартной терапией способствует увеличению толщины эндометрия, улучшению частоты наступления беременности и живорождения у пациенток с тонким эндометрием и бесплодием.

Цель: Оценить частоту возникновения нежелательных лекарственных реакций при приеме диеногеста у женщин, перенесших хирургическое лечение эндометриоза, а также определить влияние исходных клинико-демографических характеристик на отказ от противорецидивной терапии в послеоперационном периоде.

Материалы и методы: В исследование были включены 48 пациенток, прошедших оперативное лечение эндометриоза и получавших противорецидивную терапию диеногестом в течение 120 дней в период с января по март 2024 г. (1 полный квартал).

Результаты: 38/48 (79,2%) пациенток прошли полный курс терапии диеногестом в течение 120 дней. 10/48 (20,8%) были вынуждены прервать терапию ввиду развития нежелательных побочных реакций диеногеста. Среди причин отказа от терапии диеногестом лидировали аномальные маточные кровотечения – 6/48 (12,5%) и мигрень – 5/48 (10,4%). У 5/48 (11,6%) пациенток также развились психические побочные эффекты – депрессивные расстройства, эмоциональная нестабильность, когнитивные нарушения.

Заключение: Применение диеногеста может сопровождаться риском развития нежелательных лекарственных реакций вне зависимости от возраста, индекса массы тела или клинических показателей эндометриоза и приводить к отказам от приема противорецидивной терапии.

Применительно к целям назначения и выполнения клинических лабораторных исследований клиническая информативность является одной из основных характеристик их качества. С помощью тромбоэластометра ROTEM Delta выполняются тесты с активаторами и нативная тромбоэластометрия (NATEM). Тесты с активаторами позволяют быстро оценить активность фибриногена, факторов свертывания, фибринолиз и влияние гепарина на образование сгустка, что определяет их высокую клиническую информативность для Point Of Care (по месту лечения) оценки коагуляции и целенаправленной терапии при массивном кровотечении. В клинической практике чаще используется NATEM ввиду простоты выполнения и невысокой стоимости исследования, но убедительных доказательств клинической информативности теста для выявления причин кровоточивости, в том числе, в области акушерства и гинекологии, недостаточно.

На примере клинических наблюдений пациенток акушерско-гинекологического профиля с коагулопатией показано, что параметры NATEM обладают высокой чувствительностью к гиперкоагуляции и низкой – для выявления болезни Виллебранда, дефицита ф.VII и ф.XII. При наличии волчаночного антикоагулянта в крови параметры NAТEМ не отражают протромботического риска, а, напротив, находятся в области гипокоагуляции. При кровотечении параметры NATEM имеют разнонаправленный характер, не позволяя дифференцировать причину геморрагического синдрома.

Заключение: NATEM имеет низкую клиническую информативность для выявления наследственной и приобретенной коагулопатии у пациенток акушерско-гинекологического профиля. Параметры NATEM высокочувствительны к гиперкоагуляции, что может «маскировать» дефицит факторов свертывания. NATEM не позволяет диагностировать причину коагулопатического кровотечения, для этого необходимо использовать тесты с активаторами.

Актуальность: Брюшная (абдоминальная) беременность (ББ) – редко встречающаяся локализация эктопической беременности, которая в большей степени связана с высоким риском серьезных акушерских осложнений, материнской заболеваемости и смертности, а также заболеваний новорожденных и перинатальных потерь. Несмотря на использование в пренатальной диагностике современных методов визуализации, выявление ББ представляет сложную задачу и в большинстве случаев до оперативного вмешательства патология не диагностируется.

Описание: Представлены два клинических наблюдения случаев ББ, которые произошли в один день. В первом случае на 34-й неделе гестации выполнена лапаротомия по поводу абдоминальных болей, возникших у многорожавшей пациентки с врастанием плаценты (PAS2) и прогрессирующим маловодием, и интраоперационно обнаружена абдоминальная беременность. Рожден живой плод без аномалий развития, в связи с имплантацией в матку (PAS2) выполнена гистерэктомия, кровопотеря составила 3000 мл. Во втором случае локализация ББ также была на матке, однако беременность прервалась на раннем сроке, и диагноз был установлен только на экстренной лапароскопии, кровопотеря около 1000 мл.

Заключение: По данным современной литературы, большинство случаев абдоминальной беременности диагностируется интраоперационно, что связано с отсутствием в мировой практике стандартного алгоритма диагностики. Обнаружение ББ (особенно поздних сроков) при операции сопряжено с техническими и тактическими (оставление/удаление плаценты) трудностями для акушеров-гинекологов, необходимостью экстренного привлечения врачей разных хирургических специальностей и трансфузиологов. Систематизация зарегистрированных случаев брюшной беременности поздних сроков, их системный анализ могут способствовать стандартизации подходов к диагностике и лечению, и снизить риск осложнений как для матери, так и для плода.