№ 6 (2021)

В данном литературном обзоре проведен анализ опубликованных за последние 10 лет исследований, посвященных роли системы комплемента в физиологическом развитии беременности. Система комплемента относится к факторам врожденного иммунитета и играет важную роль в сохранении гомеостаза и развитии нормальной беременности. В статье представлены имеющиеся в настоящее время данные об изменениях факторов комплемента от предимплантационной стадии до доношенного срока. Как признается многими авторами, нормальная беременность развивается на фоне умеренной активации системы комплемента, которая сопровождается увеличением экспрессии его регуляторных белков как в материнском кровотоке, так и в плаценте. К концу III триместра обнаружено увеличение концентрации факторов C3, C4d, C9, sC5b-9, анафилатоксинов C3a, С4а, С5а, регулирующего фактора H, а также отношения C4d/C4, C3a/C3. Адекватная плацентация сопровождается локальной экспрессией таких регуляторных белков, как DAF (CD55), CD59 и MCP (CD46), которые блокируют образование конвертаз C3, C5 и сборку MAK на поверхности мембран клеток. Кроме того, изучет роль системы комплемента в процессах имплантации и плацентации, развитии органов и систем плода, подготовки к родам, а также риск развития осложнений беременности и постнатальных заболеваний как у матери, так и у ее ребенка при нарушении комплементарного гомеостаза. Заключение. Клинические исследования с использованием биомаркеров комплемента в сыворотке крови, моче и плаценте показали прямую связь между нарушением регуляции системы комплемента и неблагоприятными исходами беременности, такими как преэклампсия, задержка роста плода, невынашивание беременности и преждевременные роды.

В настоящее время в общей структуре перинатальной летальности превалирующее значение имеет антенатальная гибель плодов (73%), в структуре которой наиболее существенный вклад принадлежит хронической гипоксии. Патофизиологические процессы хронической гипоксии плода многокомпонентны и не до конца изучены. Методы ее диагностики, используемые в акушерской практике, имеют свои ограничения и недостатки, они часто настроены на регистрацию вторичных или косвенных признаков, что не позволяет достаточно точно прогнозировать тяжелые исходы для новорожденных или мертворождение. Наиболее перспективными направлениями для исследования можно считать методы, нацеленные на раннюю диагностику плацентарной недостаточности, и неинвазивные методы функциональной оценки гипоксии плода, что является принципиально важным для начала его поддерживающей терапии. В данной статье рассмотрены общие вопросы патофизиологии хронической гипоксии плода и методы исследования его состояния. В отношении широко используемого метода диагностики - допплерометрического исследования описаны новые критерии, позволяющие оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы плода при cardiac sparing и brain sparing эффектах. Также приведены результаты некоторых пилотных исследований, касающихся определения специфических, индуцированных гипоксией РНК плода в крови матери, имеющих высокий потенциал клинических биомаркеров акушерских осложнений. Уделено внимание такому методу исследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ), значение которого может значительно возрасти в ближайшие годы. МРТ позволяет более детально изучать анатомические особенности плаценты, выявляя причины плацентарной недостаточности. Кроме того, МРТ с диффузионным взвешиванием (DWI) или диффузно-тензорная МРТ (DTI) могут предоставить дополнительную функциональную информацию о плаценте, выявляя участки гипоперфузии. МРТ также имеет большую перспективу в исследовании функционального состояния плодов: маркеры сердечной недостаточности и зрелости легочной ткани - это только часть новых неинвазивных методов исследования состояния плода, которые имеют потенциал для дальнейшего изучения и внедрения в акушерскую практику. Заключение. Перспективным исследованием в антенатальном периоде остается допплерометрическая оценка кровотоков; в то же время большие надежды связаны с МРТ плацентарной недостаточности и оценкой функционального состояния плода, анализом циркулирующих плодовых нуклеиновых кислот в крови матери как маркеров акушерской или плодовой патологии.

В последнее время появляется все больше сообщений о роли внутриматочной инфекции (ВМИ) у беременных в возникновении большого круга акушерских и перинатальных осложнений. До настоящего времени отсутствует общепринятая терминология для обозначения данного осложнения. ВМИ следует рассматривать как спектр инфекционно-воспалительных процессов в различных структурах последа. Диагноз ВМИ во время беременности представляет значительные трудности. Верификация ВМИ возможна только на основании морфологического исследования последа. В связи с этим данный диагноз ставится в основном уже ретроспективно, после того как реализовались ассоциированные с ней осложнения. На современном этапе продолжается поиск неинвазивных маркеров субклинической ВМИ. Большое внимание уделяется особенностям течения беременности, ультразвуковым признакам, исследованию факторов иммунитета. Не менее сложной задачей, чем диагностика, является лечение ВМИ. Проведен обзор последних публикаций по вопросам патогенеза, диагностики и терапии ВМИ во время беременности. Заключение. Несмотря на клиническую значимость проблемы ВМИ во время беременности, до настоящего времени отсутствует алгоритм, позволяющий осуществлять комплексный подход к проведению диагностических и лечебных мероприятий. Своевременная диагностика и обоснованное применение антимикробных препаратов могут стать перспективным направлением в комплексе лечебных мероприятий по профилактике осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов при ВМИ.

Злокачественные новообразования (ЗНО) органов репродуктивной системы являются наиболее распространенными локализациями онкологических заболеваний у женского населения Российской Федерации. Одним из основных методов лечения ЗНО женских половых органов являются хирургические вмешательства. Проведение двусторонней овариэктомии приводит к хирургической менопаузе (ХМ) и, как следствие, способствует ухудшению микроклимата в семье, ограничению профессиональной деятельности и крайне негативно сказывается на качестве жизни женщин репродуктивного возраста. ХМ ассоциирована с изменением композиционного состава тела, характеризующимся перераспределением жировой ткани, увеличением висцерального жира и снижением мышечной массы. Установлено, что проведение двусторонней овариэктомии способствует нарушению липидного профиля, развитию инсулинорезистентности и, как следствие, увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД). Клинические проявления ХМ крайне разнообразны, и одними из самых мучительных являются вазомоторные симптомы (ВС), затрагивающие до 85% женщин. ВС не только снижают качество жизни пациенток, но и влияют на их здоровье. Было установлено, что у пациенток, страдающих от ВС тяжелой степени, риск ССЗ возрастает на 50-77%, а СД - на 20%, что коррелирует с тяжестью ВС. Наиболее тяжелые и интенсивные проявления ВС характерны для пациенток с ХМ, особенно пациенток с онкологическими заболеваниями, что крайне негативно сказывается на качестве их жизни, способствуя нарушению сна и развитию тревожнодепрессивных расстройств. Еще одним клиническим проявлением ХМ является нарушение концентрации внимания и памяти, крайне негативно сказывающееся на качестве жизни женщин и способствующее ограничению их профессиональной деятельности. До 75% пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих химиотерапию или гормональную терапию, страдают от когнитивных нарушений. Заключение. У пациенток с хирургической менопаузой, имеющих в анамнезе онкологические заболевания органов репродуктивной системы, крайне важным является своевременный и адекватный подбор комплексного лечения, направленного на коррекцию ранних и отдаленных последствий дефицита половых гормонов.

Цель. Дать научное обоснование разделению понятий «неполный разрыв оперированной матки» и «расползание/аневризма рубца на матке во время беременности и родов». Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 112 историй родов с разрывом матки по рубцу после кесарева сечения, 44 историй родов пациенток с расползанием/аневризмой рубца на матке после кесарева сечения, миомэктомии. Роды произошли в родовспомогательных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы, Клиническом госпитале MD Group с 1999 по 2018 гг. Результаты. Из 112 пациенток с разрывом матки по рубцу после кесарева сечения путем повторной операции родоразрешены 62, самопроизвольные роды были у 50. Из 62 пациенток при абдоминальном родоразрешении симптомы угрозы разрыва матки были у 53, начавшегося разрыва матки - у 48. Из 50 пациенток после самопроизвольных родов у 49 разрыв был выявлен в раннем послеродовом периоде. Из 112 детей мертвыми родились 5, в тяжелой асфиксии - 3, в асфиксии средней тяжести - 6. Общая кровопотеря у 29 пациенток была более 1000 мл. Расползание/аневризма рубца на матке имеет характерные признаки: пациентки жалоб не предъявляют, при УЗИ отмечается истончение нижнего маточного сегмента <1 мм, беременность пролонгируется до доношенного или почти доношенного срока, интраоперационно расхождение рубца представляет собой полупрозрачное выбухание, к которому прилежат части плода, кровопотеря во время кесарева сечения стандартная. Заключение. Следует разграничивать понятия «расползание/аневризма рубца на матке» и «неполный разрыв матки», так как концепция об их общности будет оправдывать врачей и способствовать их некомпетентности. Врачу необходимо знать симптомы как угрозы, так и начавшегося разрыва матки.

Цель. Изучение степени риска выпадения женских половых органов (ВЖПО) после акушерских травм. Материалы и методы. Единицей статистического наблюдения были женщины в возрасте 45-74лет. Наблюдение проведено проспективно на базе женской консультации 7-го родильного дома в городе Баку. Первоначально был составлен список всех женщин в возрасте 45-75лет, прикрепленных к женской консультации (17 814). Из этого списка последовательно каждая 25-я женщина была включена в состав выборки. Объем выборки (710 женщин) определялся с учетом вероятной распространенности ВЖПО и максимально допустимого размера ошибки выборки (3%). Пациентки выборочной совокупности распределялись по группам по степени пролапса, возрасту, количеству беременности и родов в анамнезе, массе тела и индексу массы тела, занятости, образовательному уровню и выраженности коморбидности. Межгрупповые различия оценивались критерием х2. Статистическая обработка проводилась методом анализа качественных признаков. Результаты. Частота ВЖПО составляет 59,9% среди всех обследованных; была наименьшей в группе с отсутствием акушерских травм в анамнезе (26,5%); при акушерских травмах разной степени колебалась в интервале 67,2-100%. Распределение женщин по факторам риска показало, что только небольшая доля из них не имели в анамнезе факторов риска ВЖПО (50/710; 7%). Наибольшее число женщин имели в анамнезе 2 и 3 фактора риска (32,5 и 27,0% соответственно). Заключение. Частота ВЖПО составляет 59,9%, колеблется в интервале от 26,5% (при отсутствии акушерских травм в анамнезе) до 100% (при наличии в анамнезе разрыва промежности III-IV степени). Среди факторов риска ВЖПО (возраст, дисплазия соединительной ткани, отягощенный семейный анамнез и прочие) доминируют акушерские травмы. Сочетанность факторов риска и акушерских травм повышает вероятность развития ВЖПО.

Цель. Сравнительное изучение особенностей фенотипа субпопуляций клеток врожденного иммунитета в периферической крови и перитонеальной жидкости женщин с эндометриозом в зависимости от степени распространения. Материалы и методы. Методом проточной цитометрии фенотипировали мононуклеарные клетки периферической крови, взятые до хирургической операции, и перитонеальной жидкости, полученные интраоперационно, у женщин с эндометриозом I-II (n=12) и III-IV (n=28) степени распространения. Результаты. В периферической крови у женщин с эндометриозом увеличено количество нейтрофилов и соотношение нейтрофилов и лимфоцитов. Значимых изменений в субпопуляциях NK-клеток ни между группами женщин с эндометриозом, ни по сравнению с контрольной группой не отмечено, но в обеих группах наблюдается выраженное уменьшение доли T-регуляторных лимфоцитов с фенотипом CD4+CD25+CD12Tow/- (P=0,004), снижение количества CD14hishCD16low - классических (P=0,038) и увеличение CD14h,ghCD16h,gh - промежуточных моноцитов (P=0,028). В перитонеальной жидкости женщин с эндометриозом выявлено увеличение доли цитотоксических CD3-CD56+CD16+- и регуляторных CD56ЬrlghlCD16dlm-NK-клеток по сравнению с контролем. Заключение. Изменение соотношения нейтрофилов и лимфоцитов и соотношения субпопуляций моноцитов в кровотоке позволяет предполагать наличие воспалительного процесса на системном уровне. Уменьшение доли Т-регуляторных клеток в периферической крови и увеличение доли цитотоксических и регуляторных субпопуляций NK-клеток в перитонеальной жидкости свидетельствуют о нарушении регуляции иммунных реакций, что является одним из механизмов, способствующих развитию эндометриоза.

Цель. Определить наиболее информативные качественные и количественные диагностические критерии аденомиоза по данным трансвагинального ультразвукового исследования с контрастированием (ТВ-КУУЗИ). Материалы и методы. Обследоват 48 пациенток (основная группа) с аденомиозом и 36 женщин (контрольная группа) с неизмененным миометрием. Всем пациенткам выполнено ТВ-КУУЗИ с использованием ультразвукового контрастного препарата (УЗКП) «Соновью». Исследование проведено в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период 2018-2019 гг. Результаты. Выявлены различия качественных параметров ТВ-КУУЗИ миометрия в норме и при аденомиозе по интенсивности и однородности, скорости и типу контрастирования, равномерности вымывания УЗКП. Наилучшие показатели диагностической информативности аденомиоза: неоднородное контрастирование (чувствительность - 100%, специфичность - 83,33%, AUC - 0,917), неравномерное вымывание (чувствительность - 85,42%, специфичность - 83,33%, AUC - 0,844), медленное накопление (чувствительность - 81,25%, специфичность - 88,89%, AUC - 0,851), неинтенсивное контрастирование (чувствительность - 72,92%, специфичность - 88,89%, AUC - 0,809). Выявлены отличия между группами по количественным параметрам ТТР, PI, AT, AS и DS. При пороговом значении ТТР>19,52 с чувствительность - 87,0%, специфичность - 83,3%, AUC - 0,895; при пороговом значении PI436,1 дБ чувствительность - 95,7%, специфичность - 83,3%, AUC - 0,941. Заключение. По данным ТВ-КУУЗИ выявлены наиболее информативные качественные и количественные диагностические критерии аденомиоза.

Цель. Разработать рекомендации по выбору современных контрацептивных средств в зависимости от состояния микробиоценоза влагалища и индивидуальных генетических особенностей. Материалы и методы. В исследование включены 120 женщин репродуктивного возраста (18-45 лет), желающих использовать контрацепцию, которые методом случайных чисел были подразделены на четыре равные по численности группы: I группа - 30 пациенток, использующих барьерные методы контрацепции; II группа - 30 женщин, использующих монофазный комбинированный оральный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат; IIIгруппа - 30пациенток, использующих влагалищное кольцо; IVгруппа - 30 женщин, использующих внутриматочную рилизинг-систему. Для оценки частоты и сроков возникновения побочных эффектов гормональной контрацепции проводилось клиническое обследование через 3, 6, 9 месяцев после начала использования препаратов. Количественная оценка состава вагинальной микробиоты проводилась методом ПЦР «Фемофлор 16». Для изучения полиморфизма генов проводили выделение ДНК из периферической крови. Результаты. У женщин, принимающих гормональную контрацепцию, значимым фактором риска развития воспалительных заболеваний явился дисбиоз влагалища, обусловленный повышением доли G. vaginalis. Определены группы риска по развитию дисбиоза в исследуемых группах на фоне применения контрацепции. Показано, что пациентки с генотипом IL4: -590 T/Tили носители аллеля Тполиморфного локуса IL1R1: Pst11970 C>T имеют высокий риск развития воспалительных заболеваний и требуют контроля микробиоценоза влагалища на фоне применения гормональной контрацепции. Заключение. Наличие дисбиоза является важным прогностическим критерием при назначении метода контрацепции. Оценку состояния биоценоза влагалища на фоне использования гормональной контрацепции целесообразно проводить 1 раз в 12 месяцев.

Цель. Оптимизация лечения и интимной гигиены при смешанных и кандидозных вульвовагинитах у пациенток с персистирующей герпесвирусной инфекцией. Материалы и методы. Были обследованы и пролечены 83 пациентки со смешанным вульвовагинитом и 81 пациентка с кандидозным вульвовагинитом, развившимися на фоне персистирующих герпесвирусных инфекций. При смешанном вульвовагините назначалась стандартная антибактериальная локальная терапия + «Панавир» по 1 суппозиторию 1 раз в день № 10. При кандидозном вульвовагините назначались локально антимикотики + «Панавир» по 1 суппозиторию 1 раз в день № 10. На втором этапе в обеих группах проводилась сравнительная характеристика косметических спреев для интимной гигиены «Панавир интим» и «Панавир Интим Нормафлор», назначенных 1 раз в день № 14 с последующим применением 1 раз в 3 дня еще 2 недели. Результаты. Выявлено, что включение в терапию смешанных вульвовагинитов, наряду с антибактериальной терапией, противовирусного препарата «Панавир» и спрея «Панавир Интим Нормафлор» снижало рецидивирование заболевания в 6,4 раза. Включение в терапию кандидозных вульвовагинитов, наряду с антимикотиками, противовирусного препарата «Панавир» в виде суппозиториев и на втором этапе спрея «Панавир Интим» снижало рецидивирование процесса в 9,1 раза. Заключение. Для оптимизации терапии вульвовагинитов на фоне герпесвирусных инфекций целесообразно применение противовирусного препарата «Панавир» с последующей рекомендацией интимной гигиены в случаях смешанных вульвовагинитов - спрея «Панавир Интим Нормафлор», в случаях кандидозного вульвовагинита - спрея «Панавир Интим».

Цель. Изучение клинико-бактериологической эффективности нифуратела при терапии инфекций мочевыводящих путей. Материалы и методы. Данный систематический обзор включает все опубликованные на английском и русском языках исследования за период 1969-2020 гг., которые оценивали эффективность применения нифуратела в лечении инфекций нижних мочевыводящих путей (ИНМП) у женщин, включая беременных. Обзор написан по чек-листу PRISMA. В анализ были включены рандомизированные и нерандомизированные оригинальные клинические исследования (проспективные контролируемые, проспективные когортные, ретроспективные исследования и т.д.) и исследования «серия случаев», которые включали минимум 10 пациентов. Результаты. После поиска и исключения дубликатов 192 публикации вошли в скрининг, из которых 169 были исключены по названию и абстракту. В итоге было получено 9 исследований для качественного синтеза, 7 из них являлись клиническими, включавшими анализ 442 пациентов. Заключение. Систематический обзор показывает, что эффективность нифуратела в качестве препарата для терапии инфекций мочевыводящих путей сопоставима и иногда превосходит эффективность других антибиотиков. Нифурател демонстрирует более выраженную терапевтическую эффективность и лучшую переносимость в сравнении с нитрофурантоином. Сегодня нельзя изолированно рассматривать ИНМП у женщин и не учитывать состояние биоценоза влагалища и кишечника. Нифурател интересен еще и тем, что имеет спектр активности не только в отношении основных уропатогенов, но и возбудителей отдельных вагинальных инфекций, к тому же подходит для лечения острых и хронических ИНМП. Однако остается потребность в проведении большего числа рандомизированных контролируемых исследований, а также в изучении профиля безопасности при почечной недостаточности и у пожилых пациентов.

Актуальность. Акушерский атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) характеризуется агрессивным лавинообразным течением и крайне неблагоприятным прогнозом с фульминантной скоростью прогрессии тромботической микроангиопатии (ТМА), тогда как таргетная терапия комплемент-блокирующим препаратом в первые сутки далеко не всегда возможна. Случаев описания рецидивов акушерского аГУС в современной литературе крайне мало, в связи с чем важным представляется отображение ведения пациентов со вторым эпизодом болезни, развившимся при беременности. В эпоху экулизумаба роль плазмообмена при верифицированном аГУС становится все более ограниченной. Тем не менее, когда экулизумаб недоступен, плазмообмен остается единственным вариантом лечения. Описание. Представлен успешный опыт лечения двух последовательных эпизодов аГУС, ассоциированных с беременностью, манифестировавших после родоразрешения у одной пациентки, леченных только плазмообменом с благоприятным исходом, в том числе с полным восстановлением функции почек. Заключение. Различные варианты акушерских ТМА молниеносны в своем развитии и представляют собой жизнеугрожающее состояние для матери. В связи с этим наиболее актуальным является вопрос о своевременном начале необходимой терапии. Представленное наблюдение двух эпизодов аГУС демонстрирует сложности выбора тактики лечения и трудности быстрой дифференциальной диагностики даже при уже одном эпизоде ТМА в анамнезе. В обсуждении перечислены рекомендованные схемы лечения, а также возможность благоприятного исхода при своевременной инициации плазмотерапии.