Акушерство и гинекология

Эндометриоз является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний женской репродуктивной системы, важную роль в патогенезе которого играют половые гормоны. Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), являющийся гликопротеином плазмы крови, специфически связывает андрогены и эстрогены и регулирует уровень биологически активных (свободных) стероидных гормонов в плазме крови. На уровень ГСПГ в организме оказывают влияние возраст, пол, индекс массы тела. Важное значение в детерминации уровня ГСПГ имеют генетические факторы. На экспрессию ГСПГ негативно влияют моносахариды, инсулин и андрогены, а тиреоидные и эстрогенные гормоны, фитоэстрогены, напротив, увеличивают его продукцию. Высокие уровни эстрогенов, низкий уровень тестостерона связаны с повышенным риском развития эндометриоза. Так как важное значение в регуляции уровня тестостерона и эстрогенов имеет ГСПГ, то, очевидно, имеется связь между уровнем ГСПГ и вероятностью возникновения эндометриоза.

Заключение: Проведенный литературный обзор позволяет сделать заключение о важной роли ГСПГ в регуляции уровня биологически активных половых гормонов в организме, которая нередко недооценивается специалистами. Уровень ГСПГ и его генетические детерминанты могут являться перспективными биологическими маркерами риска развития эндометриоза. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, результаты которых позволят получить убедительные доказательства использования ГСПГ в клинической практике.

Обзор выполнен на основании баз данных КиберЛенинка, PubMed, MedArt и ЦНМБ. Эндометриоз – распространенная неинфекционная патология репродуктивной системы женщин, ассоциированная с риском бесплодия и акушерских проблем. Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) рассматривается как самостоятельная форма или особый фенотип эндометриоза. Эндометриоз вообще и ГИЭ, в частности, ассоциированы со снижением как фертильности, так и эффективности вспомогательных репродуктивных технологий. При беременности на фоне ГИЭ увеличивается риск невынашивания беременности, преждевременных родов и преэклампсии. Роды пациенток после оперативного лечения ГИЭ часто заканчиваются операцией кесарева сечения. Представленный обзор литературы позволяет на основе полученных за последние 16 лет данных оценить основные звенья патогенеза, лежащие в основе отрицательного влияния ГИЭ на фертильность женщин.

Заключение: Наружный генитальный эндометриоз, особенно ГИЭ, представляются значимой репродуктивной проблемой. Овуляторный резерв может существенно снижаться при рецидивировании ГИЭ и повторных оперативных вмешательствах. Вынашивание беременности у данного контингента женщин сопряжено с повышенным риском истмико-цервикальной недостаточности, угрозы прeрывания бeременности и преэклампсии. По нашему мнению, нaличие кoлoректального aнастомоза и нeудаленного эндомeтриоидного инфильтратa нe должно приводить к необоснованному расширению показаний к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения.

На протяжении всей жизни человека на его организм оказывают огромное влияние множество различных патогенных факторов внешней и внутренней среды. К факторам внешней среды относят те, что действуют на организм извне, в их число входят загрязняющие природу химические вещества и физические факторы воздействия. В свою очередь, к факторам внутренней среды мы можем отнести генетические/эпигенетические аномалии (моногенные мутации, хромосомные аберрации, нарушение метилирования молекул нуклеиновых кислот), злокачественные опухоли и многие другие факторы. Их первичное влияние может быть изначально бессимптомным, но постепенно у пациентов возможно развитие клинических проявлений. Некоторые из таких факторов способны приводить к органическим и/или функциональным нарушениям половой системы женщины, что ставит под угрозу состояние овариального резерва (ОР). ОР – пул примордиальных фолликулов в яичниках, определяющий функциональное состояние репродуктивной системы. Это важнейший количественный и качественный показатель физиологической активности половой системы пациенток. Именно поэтому патогенные факторы, действующие на организм, увеличивают шанс нарушения репродуктивной функции (снижение фертильности) и возникновения раннего бесплодия. В этой обзорной статье рассмотрены различные факторы, которые поражают органы репродуктивной системы напрямую или опосредованно, отражаясь на состоянии детородного потенциала женского организма, а также способы лечения сниженного ОР на сегодняшний день.

Заключение: Сохранение, восстановление и профилактика снижения ОР на данный момент стали основными вопросами в области женского репродуктивного здоровья. Контроль внешних и внутренних факторов повреждения гонад и своевременное выявление нарушений фертильности являются приоритетными направлениями. Подобная система поддержки женского здоровья должна позволить увеличить вероятность протекции половой системы, а также улучшить таргетную этиопатогенетическую терапию возникших дефектов с сохранением и пролонгированием фертильности до естественно наступившего менопаузального периода.

Актуальность: Плод, крупный к сроку гестации, представляет риск родов с макросомией при условии, что вектор избыточного роста будет реализован к доношенному сроку беременности. Тем не менее не все крупные к сроку плоды рождаются с макросомией, что обусловлено как более ранним сроком родов, так и снижением темпов роста в динамике. Существующие исследования относительно исхода индукции родов при макросомии плода обычно учитывают массу его тела на момент индукции и только единичные исследования – срок беременности. Изучение исходов спонтанных родов при плоде, крупном к сроку, позволило бы определить наиболее благоприятный срок беременности для родоразрешения и снизить процент рождения крупных плодов.

Цель: Изучить акушерские и неонатальные исходы спонтанных родов крупным плодом в зависимости от срока беременности.

Материалы и методы: Ретроспективное когортное исследование, включившее исходы родов у 571 здоровой первородящей женщины, которые по данным ультразвукового исследования были разделены на 2 группы: группа сравнения – размеры плода от 10 до 80 процентиля (n=345) и основная группа – плод, крупный для срока гестации, >90 процентиля (n=226). Каждая из групп была разделена на 4 подгруппы: первая – срок беременности 37 недель, вторая – 38 недель, третья – 39 недель, четвертая – 40 недель.

Результаты: Общее количество оперативных родоразрешений и частота кесарева сечения были значимо выше в основной группе – 23% против 11,6% (р=0,0004) и 21,2% против 8,7% (р<0,0001) соответственно. У женщин с плодом, крупным к сроку в 36–37 недель беременности, в каждом третьем наблюдении в сроке 38–39 недель имело место рождение ребенка с макросомией и в каждом втором – в 40 недель. Обнаружено, что минимальная частота кесарева сечения и рождения крупного плода имеет место в сроке 38–39 недель.

Заключение: Беременные, у которых в сроке 36–37 недель с помощью ультразвукового исследования была определена предполагаемая масса тела плода, соответствующая 90 процентилю и более, являются группой риска по высокой частоте кесарева сечения и рождения крупного плода. Оптимальным сроком для родоразрешения в таких случаях является интервал с конца 37-й до начала 39-й недели, когда наблюдается наименьшая частота кесарева сечения.

Цель: Усовершенствовать подходы к проведению программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), направленных на сохранение репродуктивного материала у больных раком молочной железы, на основании анализа результатов разных протоколов стимуляции яичников и определения влияния ингибиторов ароматазы или селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включенных в протокол стимуляции, на параметры фолликуло-оогенеза.

Материал и методы: Всего была обследована 471 женщина, из них у 346 проведены программы ЭКО с целью получения и криоконсервации ооцитов/эмбрионов. Перед началом лечения проведен анализ медицинских документов, представленных онкологами, в которых содержалась полная характеристика онкологического заболевания, стадия процесса, результаты проведенного обследования, в том числе КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, морфологических, иммуногистохимических и других исследований. Дополнительно в день обращения пациентки были консультированы онкомаммологом. При обращении оценивали состояние репродуктивной системы пациентки, овариальный резерв, общее и гинекологическое здоровье. Совокупность полученных данных позволила сформировать индивидуальный алгоритм лечения.

Результаты: Средний возраст женщин, обратившихся для сохранения фертильности, составлял 29,5 (6,8) года. Большинство пациенток (221/346 (63,9%)) были в возрасте до 35 лет. Пациентки характеризовались сохраненным овариальным резервом на момент обращения с целью сохранения фертильности. Из 346 пациенток с раком молочной железы 133 (38,4%) начали овариальную стимуляцию в фолликулярную фазу по классическому протоколу, а 213 (61,6%) – в лютеиновую фазу по random-start протоколу. Было показано, что эффективность лечения по количеству полученных ооцитов и зрелых ооцитов определяется состоянием овариального резерва пациенток и не зависит от дня менструального цикла, в котором начато лечение. Использование летрозола в дозе 2,5 мг и 5 мг показало одинаковые результаты по исходам программ ЭКО; при назначении летрозола в дозе 5 мг в протоколе стимуляции отмечены значимо низкие уровни преовуляторного эстрадиола. Худшие результаты были получены при назначении тамоксифена в протоколе стимуляции гонадотропинами.

Заключение: Проведение программ ЭКО у больных раком молочной железы базируется на результатах междисциплинарного консилиума, учитывающего индивидуальные онкологические и репродуктивные характеристики пациенток. Количество получаемых ооцитов определяется состоянием овариального резерва и не зависит от дня начала стимуляции яичников. Ингибиторы ароматазы являются препаратами выбора для применения в протоколе стимуляции, тогда как назначение тамоксифена не снижает преовуляторный уровень эстрадиола; при этом имеется тенденция к получению ооцитов в меньшем количестве и худшего качества.

Цель: Оценка роли компонентов иммунитета в патогенезе преждевременных родов, обусловленных тяжелой преэклампсией и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Материалы и методы: Обследованы 80 женщин с индуцированными преждевременными родами (основная группа). В изучаемой выборке выделено две подгруппы: подгруппа 1 – пациентки, родоразрешенные абдоминальным путем в связи с прогрессированием тяжелой преэклампсии, подгруппа 2 – пациентки, досрочно родоразрешенные по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Группу контроля составили женщины со срочными неосложненными родами. В качестве предикторов преждевременных родов, обусловленных жизнеугрожающими состояниями для матери и плода, изучена значимость интерлейкина-8, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли-альфа, хорионического гонадотропина и протеина А плазмы, ассоциированного с беременностью.

Результаты: Установлено, что интерлейкин-8, фактор некроза опухоли-альфа и протеин А плазмы, ассоциированный с беременностью, имеют значение в патогенезе индуцированных преждевременных родов, обусловленных тяжелыми акушерскими осложнениями. Повышение на 1 единицу уровня интерлейкина-8 увеличивает шансы досрочного родоразрешения в 2,96 раза, фактора некроза опухоли-альфа – в 1,56 раза, тогда как повышение протеина А плазмы, ассоциированного с беременностью, на 1 единицу снижает шансы неблагоприятного исхода в 0,04 раза.

Заключение: Компоненты иммунитета участвуют в генезе преждевременных родов и в развитии плацентарной дисфункции. Исследования в данном направлении расширяют представления о механизмах тяжелых акушерских осложнений и имеют важное значение в поиске мер прогнозирования неблагоприятных исходов.

Цель: Оценить исходы программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и метаболомный профиль фолликулярной жидкости у пациенток с прогнозируемым «бедным» ответом яичников, получавших мио-инозитол (МИ) 1200 мг + альфа-лактальбумин (α-ЛА) + фолиевая кислота 400 мкг на прегравидарном этапе.

Материалы и методы: В исследование отобраны 80 женщин с прогнозируемым «бедным» ответом яичников, соответствующих группам 3 и 4 классификации POSEIDON, которым в рамках лечения бесплодия планировалось проведение программы ЭКО. Пациентки 1-й группы в течение трех месяцев до овариальной стимуляции ежедневно принимали МИ 1200 мг + α-ЛА + фолиевая кислота 400 мкг (Иноферт Форте). Женщины 2-й группы принимали 400 мкг фолиевой кислоты. Изучены уровни аминокислот и церамидов в фолликулярной жидкости.

Результаты: В 1-й группе по сравнению со 2-й группой отмечено существенное увеличение количества зрелых ооцитов, зигот, бластоцист «хорошего» качества и общего количества бластоцист. При применении МИ + α-ЛА отмечено статистически незначимое увеличение частоты наступления клинической беременности (27,0% в 1-й группе против 10,8% во 2-й группе, p<0,075, ОШ=3,05 (95% ДИ: 0,86–10,84)) и прогрессирующей беременности (21,6% против 8,1% соответственно, p<0,102, ОШ=3,13 (95% ДИ: 0,76–12,88)). Для метаболомного профиля женщин 1-й группы характерно увеличение уровней изолейцина, валина, лейцина, альфа-аминомасляной кислоты, гистидина, треонина, пролина и уменьшение уровней церамидов Cer(d18:0/24:1), Cer(d18:0/16:0), Cer(d18:0/22:0), Cer(d18:1/23:0), Cer(d18:1/25:0), Cer(d18:2/23:0), Cer(d18:0/24:0).

Заключение: Применение МИ перед гонадотропной стимуляцией у пациенток с «бедным» овариальным ответом влияет на интенсивность обмена липидов и церамидов в фолликулярной микросреде, а также приводит к получению большего количества зрелых ооцитов и бластоцист «хорошего» качества, что, в свою очередь, положительно отражается на клинических исходах лечения бесплодия методом ЭКО.

Цель: Провести анализ материнской смертности у подростков в Российской Федерации.

Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 112 случаев материнской смерти среди подростков за 2009–2023 гг. в сравнении с женщинами 20–34 лет. Проанализированы медико-социальные параметры и организация медицинской помощи.

Результаты: Показатель материнской смертности у подростков (9,9 на 100 000 родившихся живыми) ниже, чем у женщин 20–34 лет (12,8 на 100 000 родившихся живыми) (p<0,05). Основными причинами смерти подростков явились экстрагенитальные заболевания (44,6%), преэклампсия и эклампсия (17,0%) и сепсис после родов и абортов (14,3%). Подростки имели более высокий риск материнской смерти от преэклампсии и сепсиса и более низкий риск смерти от экстрагенитальных заболеваний. Среди подростков было больше проживающих в сельской местности, состоявших в незарегистрированном браке и одиноких. Беременность чаще была нежелательной. Подростки чаще вставали на учет после 12 недель и наблюдались в медицинских организациях I группы. У подростков была выше частота анемии и болезней мочеполовой системы, рвоты беременных, преэклампсии, эклампсии и гипоксии плода во время беременности и родов, послеродовой инфекции. Большинство летальных исходов (50,9%) произошло в медицинских организациях III уровня.

Заключение: С целью предупреждения материнской смертности в подростковом возрасте необходимо осуществлять мероприятия по профилактике абортов, совершенствованию оказания медицинской помощи на основе внедрения современных организационных и медицинских технологий.

В статье представлен обзор литературы, затрагивающий аспекты гормональной терапии эндометриоза, в частности, применение диеногеста (ДНГ). Приведены данные исследований, демонстрирующие плейотропный механизм действия ДНГ при эндометриозе. Проведен сравнительный анализ данных литературы относительно эффектов медикаментозной терапии в купировании различных проявлений болевого симптома, уменьшения эндометриоидных очагов при разных формах эндометриоза, профилактики послеоперационных рецидивов, а также влияния терапии на минеральную плотность костной ткани и качество жизни женщин репродуктивного возраста и подростков с эндометриозом. В обзоре приводятся данные, указывающие на необходимость проведения длительной гормонотерапии эндометриоза, продолжительность которой напрямую зависит от комплаентности женщины, что обосновывает целесообразность разработки лекарственных средств, которые были бы биоэквивалентны оригинальным препаратам, обладали бы сопоставимой терапевтической эффективностью и высоким профилем безопасности в сочетании с экономической доступностью для пациенток. Одним из таких препаратов является лекарственный препарат «Норметрилла», который содержит микронизированную форму ДНГ в дозе 2 мг. Доказаны его биоэквивалентность оригинальному лекарственному препарату, сопоставимый профиль безопасности и переносимости.

Заключение: Препарат «Норметрилла» может быть рекомендован для медикаментозной терапии различных форм эндометриоза у женщин и девушек-подростков старше 12 лет при наличии менархе. Целесообразным является проведение дальнейших клинических исследований для оценки эффективности и безопасности российского препарата «Норметрилла» в терапии эндометриоза.

Цель: Оценить эффективность инструментальных методов исследования молочных желез в диагностике доброкачественных дисплазий молочных желез (ДДМЖ) в соответствии с клиническими рекомендациями 2024 г. Дать оценку эффективности использования препарата «Индинол Форто» у пациенток с масталгиями по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли.

Материалы и методы: Представлены результаты анализа данных 895 пациенток в возрасте от 20 до 50 лет с диагнозом ДДМЖ с масталгиями различной степени выраженности за период с января по декабрь 2024 г., проходивших обследование в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава РФ. При обследовании был использован комплексный подход, включавший клинический осмотр, оценку боли по ВАШ и инструментальные исследования (маммография, УЗИ с использованием цветового допплеровского картирования и эластографии, МРТ с контрастированием, cor (трепан)-биопсия образований молочной железы с последующим гистологическим исследованием в зависимости от возраста и показаний). Оценка инструментальных методов исследования проводилась в соответствии с классификацией BI-RADS по шкале от 1 до 5, включая оценку плотности тканей по ACR (для маммографии). По результатам обследования пациенткам с ДДМЖ с масталгией различной степени выраженности по шкале ВАШ была рекомендована терапия препаратом «Индинол Форто» (индолкарбинол).

Результаты: У женщин с ДДМЖ в возрасте от 20 до 50 лет наиболее часто наблюдается высокая рентгенологическая плотность тканей (типы C и D по ACR) и преобладает кистозный компонент при УЗИ молочных желез. Терапия препаратом индолкарбинола оказывает положительное влияние на снижение интенсивности болевого синдрома (мастодинии) через 6 месяцев после лечения. Отмечено снижение плотности тканей на маммограммах и уменьшение кистозного компонента при УЗИ после окончания курса терапии.

Заключение: Высокая рентгенологическая плотность тканей и гормональная нестабильность являются факторами риска развития рака молочной железы. Индолкарбинол эффективен в качестве первой линии терапии пациенток с циклической масталгией на фоне ДДМЖ и включен в клинические рекомендации Минздрава РФ.

Множественные миомы матки (МММ) – доброкачественные гормонозависимые новообразования с двумя и более миоматозными узлами, влияющие на все этапы репродуктивного процесса. Проведен анализ литературных данных, направленный на изучение клинических аспектов осложнений гестационного периода, родоразрешения и послеродового течения у женщин с МММ. Установлено, что МММ ассоциированы с повышенным риском гестационных осложнений, включая самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и плацентарные дисфункции. Родовая деятельность у пациенток с данной патологией осложняется слабостью и необходимостью оперативного родоразрешения. В послеродовом периоде наблюдаются гипотония или атония матки, массивные кровотечения, инфекционно-воспалительные осложнения и задержка восстановительных процессов. В статье обсуждаются факторы, определяющие прогноз для матери и ребенка, включая размер, локализацию и количество миоматозных узлов. Сделан вывод о необходимости индивидуализированного подхода к ведению пациенток с МММ. Рассматривается связь МММ с высокой частотой кесаревых сечений, обусловленная анатомическими изменениями матки и снижением сократительной способности миометрия. Описаны инфекционно-воспалительные осложнения, требующие антибактериальной терапии и интенсивного наблюдения. Необходимо проведение дальнейших исследований для уточнения факторов риска и разработки клинических рекомендаций для улучшения перинатальных исходов у пациенток.

Заключение: Репродуктивный процесс у женщин с наличием МММ характеризуется повышенным риском осложнений, затрагивающих гестационный, интранатальный и послеродовой периоды. У пациенток с данной патологией чаще наблюдаются преждевременные роды, плацентарные дисфункции и иные гестационные осложнения, что требует тщательного мониторинга на протяжении всей беременности. Родовая деятельность у женщин с МММ нередко сопровождается необходимостью оперативного родоразрешения, особенно при крупных или низко расположенных узлах. В послеродовом периоде повышается риск гипотонии матки, массивных кровотечений и инфекционно-воспалительных осложнений, что обуславливает необходимость индивидуализированного подхода к наблюдению и терапии.

Актуальность: Врожденные пороки развития женских репродуктивных органов возникают в результате неправильного формирования, слияния или резорбции мюллеровых протоков во внутриутробном периоде и часто становятся причиной репродуктивных неудач. В некоторых исследованиях обнаружена повышенная частота дисфункции яичников у пациенток с аномалиями матки, однако в других работах эта взаимосвязь оспаривается. Пороки матки нередко входят в состав синдромальной патологии, тем не менее этиология большинства аномалий мюллеровых производных является неясной или многофакторной.

Описание: Мы приводим клиническое наблюдение пациентки с полным удвоением матки и влагалища и снижением овариального резерва в составе сердечно-мочеполового синдрома, вызванного гетерозиготным, вероятно, патогенным вариантом p.Ala440ThrfsTer2 в гене MYRF. Пациентке были рекомендованы вспомогательные репродуктивные технологии с преимплантационным генетическим тестированием для предотвращения рождения больного ребенка.

Заключение: Описанный случай иллюстрирует плейотропное действие транскрипционного фактора MYRF. Патогенные варианты в гене MYRF могут нарушать развитие как мюллеровых производных, так и яичников и приводить к снижению овариального резерва, что также сопровождается нарушениями функции других органов и систем. Мы предлагаем рассматривать MYRF как кандидатный ген для разнообразных пороков развития матки, снижения овариального резерва и преждевременной недостаточности яичников у пациенток при наличии или отсутствии экстрагенитальных проявлений.