№ 6 (2023)

Актуальность: За последние несколько десятилетий заболеваемость, связанная с патологической инвазией плаценты, значительно увеличилась, что связано с увеличением удельного веса кесарева сечения. Для предотвращения тяжелых осложнений и выбора оптимальной акушерской тактики необходимо своевременно диагностировать патологическую инвазию плаценты.

Цель: Целью настоящего обзора явилось изучение современных инструментальных возможностей диагностики патологической инвазии плаценты.

Материалы и методы: По ключевым словам «патологическая инвазия плаценты», «врастание плаценты», «placenta accretа, increta, percreta», «рубец на матке», «ультразвуковое исследование», «магнитно-резонансная томография», «эластография» проведен анализ отечественных и зарубежных литературных баз данных: eLibrary, Medline/PubMed, Embase, Crossref, РИНЦ. В соответствии с поставленной целью было отобрано для анализа 72 источника литературы.

Результаты: К ранним ультразвуковым критериям можно отнести: визуализацию плодного яйца в нише рубца на матке, при котором большая его часть встроена в миометрий и не пересекает зону эндометрия, либо плодное яйцо пересекает условную серозную линию. Характерными предикторами для II триместра являются наличие плацентарных лакун, потеря ретроплацентарной гипоэхогенной зоны, гиперваскуляризация маточно-пузырного или ретроплацентарного пространства, распространение плацентарной ткани в миометрий или мочевой пузырь, плацентарные мостиковые сосуды. МРТ-критериями являются внутриплацентарные темные полосы на Т2-взвешенном изображении, потеря ретроплацентарной линии сигнала низкой интенсивности на Т2-взвешенном изображении, истончение/разрыв визуализации миометрия, прерывистость контуров стенки мочевого пузыря, фокальная экзофитная плацентарная масса и аномальная сосудистая сеть плацентарного ложа.

Заключение: В данном обзоре представлены значимые диагностические параметры патологической инвазии плаценты в различные сроки гестации, выявленные с помощью современных методов визуализации: ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. Перспективы применения метода эластографии в диагностике патологической инвазии плаценты требуют дальнейших исследований.

Оценка состояния плода в процессе родов может быть осуществлена путем анализа паттернов сердечного ритма плода. Несмотря на широкое распространение метода, интерпретация кардиотокографии (КТГ) остается спорной ввиду отсутствия значимых различий по количеству диагнозов церебрального паралича, детской смертности и других стандартных оценок благополучия новорожденных в сравнении с периодической аускультацией. В статье рассмотрены современные представления о патофизиологических процессах, определяющих основные паттерны КТГ, и новая концепция оценки КТГ в родах.

Заключение: Изменение представлений о патофизиологическом механизме, лежащем в основании расшифровки КТГ, позволит сформировать новый, более чувствительный к степени гипоксических изменений плода, подход и повысит его информативность.

Сравнительно недавно в составе фолликулярной жидкости (ФЖ) человека были обнаружены внеклеточные везикулы (ВВ), представляющие собой мембранные пузырьки, секретируемые различными типами клеток репродуктивных тканей во внеклеточную среду. Изначально предполагали, что секреция ВВ может представлять собой механизм, используемый клетками для экскреции внутриклеточного «мусора», однако последующие исследования установили, что посредством ВВ происходит целенаправленная доставка специфической молекулярной информации, заключенной в двухслойную липидную мембрану, от клетки-донора к клетке-реципиенту. ВВ содержат биоактивные молекулы, такие как мРНК, микроРНК, белки и липиды, обеспечивающие коммуникацию и взаимодействие между различными клетками и тканями, в том числе между ооцитом и соматическими клетками растущего фолликула. ВВ ФЖ имеют важное значение, связанное с биологическими процессами фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза.

Заключение: Представленные исследования позволяют расширить понимание сложных механизмов репродуктивной биологии, а также улучшить возможности использования ВВ для оптимизации эмбриологического этапа культивирования ооцитов и эмбрионов in vitro в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Цель: Выявление изменений гемостаза в течение здоровой беременности.

Материалы и методы: У 38 здоровых беременных женщин исследовали в динамике сократительную функцию тромбоцитов по степени контракции сгустков крови в сопоставлении с маркерами активации тромбоцитов, показателями гемограммы, коагуляционного гемостаза и анализом протромботических генетических полиморфизмов.

Результаты: Установлено, что с первых недель физиологической беременности до родоразрешения происходит умеренное, но статистически значимое прогрессирующее угнетение контракции сгустков крови. Снижение способности сгустков крови к сжатию может быть связано с физиологической тромбоцитопенией, частичной фоновой активацией и истощением тромбоцитов на фоне гиперкоагуляции, а также с гиперфибриногенемией. У 23/28 (82%) беременных выявлено преходящее снижение степени контракции сгустков ниже референсных значений в промежутках между 18 и 24 неделями беременности, что коррелирует со сроками плацентации, указывая на возможные локальные внутриплацентарные механизмы участия тромбоцитов в течении физиологической беременности.

Заключение: Полученные результаты указывают на информативность лабораторного изучения тромбоцитарного гемостаза при беременности, включая сократительную функцию тромбоцитов.

Цель: Оценить сопряженность истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) с гиперандрогенией (ГА).

Материалы и методы: Выполнено проспективное когортное контролируемое исследование (период исследования: 2014–2019 гг.). Клиническая база: родильный дом № 1, филиал ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова (Москва). Включены 98 женщин: 63 – с ИЦН (основная группа), 35 – без ИЦН (группа контроля). ГА оценена методом высокоэффективной жидкостной хроматографии по стероидному профилю и количественному определению стероидов мочи. Статистический анализ данных выполнен с применением программ Microsoft Excel 2007, Statistica 12.0. Оценена сопряженность ГА с ИЦН.

Результаты: ИЦН, независимо от наличия ГА, сопряжена с факторами отягощенного репродуктивного анамнеза (числом беременностей (р=0,00008); сроком преждевременных родов (р=0,04); частотой невынашивания беременности (р<0,001); опытом применения серкляжа (р=0,49); прегестационным весом, превышающим норму (ОШ=4,16; 95% ДИ 1,32–13,31)). ИЦН сопряжена с ГА (ОШ=3,48; 95% ДИ 1,37–8,84). ГА у женщин с ИЦН сопряжена с более ранним возрастом менархе (р=0,01) и более старшим возрастом при настоящей беременности (р=0,002).

Гестационные факторы риска ассоциированной с ГА ИЦН: отсутствие прогестеронотерапии в преконцепционном периоде/I триместре беременности (ОШ=10,23; 95% ДИ 1,12–93,35); бо`льшая частота угрожающего самопроизвольного выкидыша (СВ) (ОШ=5,38; 95% ДИ 1,83–15,79), начавшегося СВ (р=0,01); длина шейки матки 10 мм и менее; сумма баллов оценки ИЦН более 6; значительно более ранний срок беременности при диагностике ИЦН (19 недель и менее).

Заключение: Бессимптомное начало ИЦН не позволяет реализовать современную профилактику, ограничивает возможности консервативного ведения. Назначение женщинам с ГА препаратов прогестерона в преконцепционном периоде/I триместре беременности следует рассматривать мерой профилактики ИЦН.

Цель: Оценить возможности детоксикационного действия аппликационной формы сорбента, модифицированного поливинилпирролидоном, при лечении послеродового эндометрита (ПЭ).

Материалы и методы: Ретроспективное исследование (n=124) родильниц с ПЭ после кесарева сечения. Основная группа (n=63) получала комбинированное лечение: антибактериальная терапия в сочетании с внутриматочным введением аппликационной формы сорбента, модифицированного поливинилпирролидоном (ВНИИТУ-1(ПВП)). Группа сравнения (n=61) получала стандартное антибактериальное лечение.

Результаты: У пациенток с ПЭ из полости матки высевалась преимущественно кокковая флора: Enterococcus faecalis (26,6%), Staphylococcus spp. (21,0%), Enterococcus faecium (14,5%). Антибиотикорезистентность возбудителей достигала 53,6–68,3%. Проведенная атомно-силовая и электронная микроскопия стержней сорбента, извлеченных из полости матки, подтвердила высокие сорбционные способности ВНИИТУ-1(ПВП) в отношении микроорганизмов независимо от их антибиотикорезистентности. ИК-спектрометрия показала высокую сорбционную способность формованного сорбента ВНИИТУ-1(ПВП) относительно белков, микробных токсинов. После терапии в основной группе значимо сократился рост микрофлоры в полости матки, снизилась концентрация IL-1β и TNFα в метроаспирате. Риск гистерэктомии в основной группе в 14,5 раза меньше, чем в группе сравнения (относительный риск 0,069 (95% ДИ 0,009–0,51)).

Заключение: Внутриматочное использование формованного сорбента ВНИИТУ-1(ПВП) в комплексном лечении ПЭ позволяет улучшить результаты терапии данной патологии и снизить риск гистерэктомии в 14,5 раза.

Цель: Оценка особенностей сексуального функционирования, психоэмоционального статуса и качества жизни (КЖ) пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) и инсомнией.

Материалы и методы: В сравнительном одномоментном исследовании приняли участие 323 пациентки в возрасте от 18 до 45 лет: 165 – с НГЭ и инсомнией и 158 – с НГЭ без инсомнии. У всех пациенток оценивали качество сна с помощью Питтсбургского опросника качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI), выраженность инсомнии с помощью опросника для оценки тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index, ISI). Изучали сексуальное здоровье с помощью опросника индекса женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index, FSFI) и психоэмоциональный статус с помощью шкал оценки тревоги и депрессии Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS; Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS). Мониторировали КЖ пациенток с использованием опросника оценки КЖ (Medical Outcomes Study Short Form-36, MOS SF-36).

Результаты: У пациенток с НГЭ и инсомнией по сравнению с пациентками с НГЭ без инсомнии наблюдаются более выраженное снижение качества сексуальной жизни, более высокая распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра (ТДС), более высокий уровень депрессии и более низкий уровень КЖ. Установлен обратный характер корреляции интегрального значения ISI с итоговыми показателями FSFI и SF-36, прямой – с итоговым показателем HARS.

Заключение: Наличие взаимосвязи НГЭ и инсомнии диктует необходимость проведения рутинной диагностики инсомнических расстройств у данной категории пациентов. У пациенток с НГЭ присоединение инсомнии приводит к нарушению сексуального функционирования, расстройств ТДС и значительно снижает КЖ. Наличие взаимосвязи НГЭ и инсомнии диктует необходимость проведения рутинной диагностики инсомнических расстройств у данной категории пациентов. Своевременная целенаправленная коррекция инсомнии может способствовать повышению эффективности лечения НГЭ.

Цель: Оценка уровня и частоты железодефицитного состояния у беременных женщин в начальный период гестации и анализ терапевтической эффективности применения и клинической переносимости препарата железа протеин сукцинилат/фолиновая кислота у пациенток данной группы.

Материалы и методы: Объектом исследования являлись 524 женщины, состоявшие на учете по беременности в клинике «ВитроКлиник» в период с 2017 по 2022 гг. Всем пациенткам кроме общеклинического исследования крови проводилось определение концентрации сывороточного ферритина. Беременные (n=221) с выявленным дефицитом железа при проведении терапии были разделены на 2 группы. Пациентки в группе изучения (n=112) получали железа протеин сукцинилат в сочетании с фолиновой кислотой; пациентки в группе сравнения (n=109) – иные препараты на основе неорганических солей железа (II).

Результаты: По нашим данным, в начале периода гестации дефицит железа имел место у 67,2% беременных, причем у половины из них – в виде латентного дефицита, выявляемого по концентрации ферритина. Использование беременными Ферлатум Фол на основе комбинации железа протеин сукцинилата и фолиновой кислоты продемонстрировал более значимый терапевтический эффект: в результате двухмесячного приема лекарственных средств средний рост уровня ферритина составил 110,5% относительно 61,0% у женщин, получавших иные препараты железа, гемоглобина – 12,6 и 5,1% и гематокрита – 9,1 и 6,1% соответственно (p<0,001). Побочные реакции выявлены у 7/112 (6,3%) беременных, принимавших Ферлатум Фол, и у 12/109 (11,1%) пациенток, принимавших препараты солей железа (II).

Заключение: Ферлатум Фол высокоэффективен для быстрой коррекции гипосидероза у пациенток в гестационном периоде, обладает высоким профилем безопасности, хорошей переносимостью и крайне низкой частотой побочных эффектов.

Цель: Изучить частоту внутриматочных синехий у пациенток после миомэктомии, оценить влияние противоспаечного фермента бовгиалуронидаза азоксимер на их формирование.

Материалы и методы: 160 пациенток с миомой матки, оперированных в отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО МОНИИАГ. Двухэтапное исследование (1-й этап – ретроспективное исследование – 80 пациенток после миомэктомии, 2-й этап – открытое проспективное контролируемое исследование – 80 пациенток).

Результаты: Субмукозная локализация узлов миомы матки (0–2 типы) является клинически неблагоприятной; ее основные проявления – аномальные маточные кровотечения (95%), боли (27,5%), бесплодие (45%), анемия (60%). Одной из причин сохраняющегося бесплодия после миомэктомии являются внутриматочные синехии (46,1%), которые в 2 раза чаще выявляются у пациенток после миомэктомии узлов 0–2 типов (56,3%), чем 3–7 типов (30%). Внутриматочные синехии (проспективное исследование, данные офисной гистероскопии в течение первых двух месяцев после миомэктомии) выявляются у 18,5% пациенток. Основными причинами их формирования являются вскрытие полости матки и повреждение эндометрия при удалении узлов 0–2 типов. В данный промежуток времени все синехии имеют рыхлую, нежную структуру (I тип организации) и легко разрушаются с помощью гидродиссекции. Применение фермента бовгиалуронидаза азоксимер в программе послеоперационной реабилитации после миомэктомии позволяет снизить частоту формирования внутриматочных синехий с 23,1 до 3,8% (p=0,03771).

Заключение: У каждой пятой пациентки после миомэктомии узлов 0–2 типов со вскрытием полости матки формируются внутриматочные синехии, поэтому в программу их послеоперационной реабилитации целесообразно включить офисную гистероскопию (через 2 месяца). Пациенткам репродуктивного возраста, планирующим беременность, после миомэктомии узлов 0–2 типов в программу послеоперационной реабилитации целесообразно также включать препарат бовгиалуронидаза азоксимер (гиалуронидаза пролонгированного действия), который снижает частоту формирования внутриматочных синехий.

Атрезия девственной плевы является врожденной аномалией женских половых органов, встречающейся у 1 из 1000–2000 новорожденных девочек.

В статье на основе данных современной медицинской литературы выполнен критический анализ теорий эмбриогенеза влагалища, детализированы ключевые этапы развития женской половой системы в целом и показана взаимосвязь формирования мочевыделительной и половой систем. Также на основе представленных в литературе наблюдений показано, что ввиду неспецифичности симптомов выявление атрезии девственной плевы нередко запаздывает, что приводит к нарушению не только репродуктивной функции женщин, но и к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной, нервной, пищеварительной систем, опорно-двигательного аппарата, к неоправданным хирургическим вмешательствам.

Заключение: В связи с этим авторы полагают, что для своевременной диагностики атрезии девственной плевы, сопутствующих аномалий и осложнений, предотвращения неоправданных хирургических вмешательств важно иметь у врачей практического звена определенную клиническую настороженность и четкое представление о разных вариантах симптоматических проявлений данного врожденного порока.

Актуальность: Общий артериальный ствол – врожденный порок сердца (ВПС), при котором от сердца отходит единственный магистральный сосуд, несущий смешанную кровь в большой и малый круги кровообращения. Относится к порокам «синего» типа. Частота данной патологии составляет 0,043 на 1000 живорожденных. До 75% детей с общим артериальным стволом погибают в первый год жизни, из них 65% – в течение первого полугодия. Причинами смерти служат сердечная недостаточность и переполнение кровью сосудов легких. Лечение хирургическое. В дальнейшем пациенты с общим артериальным стволом в течение всей жизни нуждаются в наблюдении кардиолога и кардиохирурга. При беременности риски для матери и плода определяются имеющимися ВПС и выраженностью обструкции выходящего тракта правого желудочка, нарушениями ритма и сердечной недостаточностью. Материнская смертность во время беременности при наличии заболеваний сердца составляет 0–1%, а сердечная недостаточность осложняет течение беременности в 11% случаев. В литературе имеются единичные сообщения о беременности и родоразрешении женщин с корригированным общим артериальным стволом.

Описание: Первобеременная 32 лет с корригированным общим артериальным стволом и неоднократными хирургическими вмешательствами на сердце впервые была госпитализирована в акушерский стационар в 30 недель беременности для лечения угрозы преждевременных родов и выработки тактики ведения беременности и родоразрешения. Беременность наступила в результате первой попытки ЭКО. Функция сердца оценивалась в динамике на основании данных ЭхоКГ. Несмотря на повышение систолического давления в легочной артерии (ЛА) до 55 мм рт. ст., состояние пациентки было удовлетворительным: по классификации NYHA соответствовало I функциональному классу, по классификации риска сердечно-сосудистых осложнений во время беременности ВОЗ (mWHO) – WHO II–III. Была родоразрешена путем операции кесарева сечения в сроке 34–35 недель беременности в связи с появлением признаков страдания плода (замедление прироста фетометрических показателей, маловодие, признаки централизации плодового кровотока).

Заключение: Женщинам с корригированным общим артериальным стволом при компенсации состояния и отсутствии существенных гемодинамических нарушений беременность не противопоказана и может протекать без кардиологических и акушерских осложнений. Мультидисциплинарное решение вопроса о возможности беременности, тактике ее ведения и родоразрешения зависит от показателей сердечной гемодинамики, наличия акушерских осложнений и принимается на основании совместных заключений кардиолога, акушера и анестезиолога. Не существует строго обозначенных рекомендаций по ведению беременности для того или иного порока сердца, поскольку вид порока и этапы его хирургического лечения делают каждый случай уникальным.

Актуальность: Одним из самых грозных осложнений монозиготных двоен являются сиамские, или неразделившиеся, близнецы. Данная патология имеет крайне неблагоприятный прогноз, и, как правило, беременность в таком случае заканчивается преждевременным прерыванием.

Описание: Представлено наблюдение самой ранней в Российской Федерации пренатальной диагностики сиамских близнецов. Наблюдение можно считать уникальным, так как беременность наступила у женщины, имеющей в анамнезе неудачную беременность плодом с множественными пороками развития. Считалось, что при ЭКО подобная патология возникнуть практически не может; однако обзор зарубежной и отечественной литературы говорит об обратном, и вероятной причиной может быть травма блестящей зоны бластоцисты. Описанная в статье беременность возникла в результате ЭКО с предимплантационной генетической диагностикой. Такой метод генетической диагностики позволяет отобрать генетически здоровых эмбрионов с нормальным числом хромосом, но бессилен как метод исключения данной патологии. На сроке 8 недель и 2 дня в перинатальном кардиологическом центре пациентке был выставлен диагноз: Врожденный порок развития эмбрионов – торакоабдоминопаги. Был проведен анализ STR-маркеров методом QF PCR, по данным которого анеуплоидий по хромосомам 7, 13, 15, 16, 18, 21, 22, Х, Y не выявлено.

Заключение: Максимально ранняя диагностика такой патологии как нельзя актуальна, так как позволяет снизить как риски послеоперационных осложнений, так и психологическую травму пациентки, связанную с прерыванием нежизнеспособной беременности, так как прерывание осуществляется в I триместре, еще до наступления плодового периода.