№ 11 (2023)

Цель: Обобщить современные данные об оптимальной тромбопрофилактике у женщин с тромбофилией, которые прибегают к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) и переносу эмбрионов, в первую очередь с акцентом на стратегии предотвращения венозной тромбоэмболии (ВТЭ); обсудить возможность предотвращения осложнений беременности у беременных женщин с тромбофилией.

Материалы и методы: Мы провели поиск статей в базах PubMed, Wiley, Scopus и Google scholar за последние 10 лет касательно тромбофилии и беременности с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. На дизайн исследования никаких ограничений не накладывалось. Поиск проводился по ключевым словам с использованием MESH.

Результаты: Наследственные тромбофилии являются генетическими состояниями, которые увеличивают риск тромбоэмболических заболеваний, особенно во время беременности. Однако рутинный скрининг на наследственную тромбофилию у бессимптомных пациенток не рекомендуется. Беременные женщины, у которых был эпизод ВТЭ или имеющие родственников первой линии родства с такими эпизодами, должны быть обследованы на гены тромбофилии. Низкомолекулярные гепарины и ацетилсалициловая кислота являются эффективными методами тромбопрофилактики, а антикоагулянтную терапию следует начинать в I триместре и обязательно продолжить в послеродовом периоде. Пациенты с антифосфолипидным синдромом могут иметь высокий титр антител. Им следует воздерживаться от ЭКО до его снижения. Иммуносупрессивная терапия является эффективным методом снижения титра антител.

Заключение: Наличие повторных неудач ЭКО и привычное невынашивание не являются показаниями к обследованию на гены тромбофилии; однако такие пациентки должны быть обследованы на наличие антифосфолипидного синдрома.

Проведен анализ данных современной литературы об актуальных аспектах верификации задержки роста плода (ЗРП) с позиции молекулярно-генетических методов диагностики. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, опубликованных в PubMed и eLibrary. Проблема диаг- ностики ЗРП остается актуальной, несмотря на введение в практику врачей акушеров-гинекологов и УЗ-специалистов «золотого стандарта» постановки диагноза согласно критериям, принятым международным консенсусом Delfi. В статье представлены результаты проведенного анализа лите- ратурных данных о роли молекулярно-генетических маркеров в патогенезе ЗРП, различные механиз- мы формирования ЗРП с позиции геномики, транскриптомики, а также анализ их в сочетании с фак- торами системы гемостаза. Уделяется внимание механизмам возникновения ЗРП в ходе изменения иммунных процессов, реализации воспалительных реакций, а также изменения процессов ангиогенеза в плаценте. Также изучается возможность диагностики плода с ЗРП с использованием оценки уров- ня внеклеточной фетальной ДНК, а также процессов метилирования генов – регуляторов путей метаболизма и ряда иммунных процессов. Особый интерес представляют данные литературы об эпи- генетической регуляции экспрессии генов при ЗРП при изучении микроРНК, выделенных из плаценты и циркулирующих в крови беременных. В современных условиях продолжается поиск специфических малоинвазивных маркеров, позволивших улучшить существующие критерии постановки диагноза.
Заключение: Несмотря на прогресс в области молекулярной генетики, по-прежнему существует необходимость в точной диагностике, профилактике и рациональном ведении беременности при ЗРП для улучшения перинатальных исходов. Изучение молекулярных механизмов, лежащих в основе данного синдрома, может быть полезным для лучшего понимания сигнальных путей, вовлеченных в патогенез ЗРП.

Стресс является важным фактором, который моделирует работу множества систем и может стать причиной дисбаланса в организме человека. Проблема стресса и его последствий чрезвычайно важна, так как во всем мире наблюдается стремительный рост стрессогенных нарушений поведения и заболеваний, ассоциированных со стрессом (разнообразные формы неврозов и депрессий), которыми страдают, по разным данным, от 25 до 35% жителей планеты. Особенный интерес вызывает влияние стресса на женскую репродуктивную систему. Стресс можно считать одним из самых распространенных и недооцененных факторов, вносящих вклад в развитие проблемы женского бесплодия. Основным аспектом научных исследований является изучение работы и взаимодействия нервной, иммунной и эндокринной систем под влиянием внешних раздражителей, а именно факторов стресса. Анализ литературных данных свидетельствует о неблагоприятном воздействии факторов стресса на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий, процессы оо- и эмбриогенеза. Наш литературный обзор систематизирует данные о тесной взаимосвязи между центральной нервной системой, иммунной и эндокринной системами, каждая из которых вносит вклад в репродуктивное здоровье женщины на различных уровнях.

Заключение: Оптимальная работа женской репродуктивной системы при стрессовом воздействии напрямую зависит от функции центральной нервной системы, эндокринной и иммунной систем, а также их непосредственного взаимодействия. Необходимы поиск и разработки новых персонифицированных подходов для профилактики и терапии состояний, ассоциированных со стрессом. Дальнейшие исследования, посвященные данной проблеме, могут быть полезны не только для научных исследований, но и иметь высокую практическую значимость для клиницистов.

Цель: Оценка клинико-лабораторной эффективности и безопасности применения нифуратела у женщин с заболеваниями, сопровождающимися патологическими выделениями из половых путей.

Материалы и методы: Данный систематический обзор проведен в соответствии с чек-листом PRISMA. В анализ были включены контролируемые клинические исследования за период 1972–2023 гг., которые оценивали эффективность и безопасность применения нифуратела перорально и/или вагинально у женщин в возрасте старше 18 лет при бактериальном вагинозе, аэробном вагините, кандидозном вульвовагините, вагините смешанной этиологии и трихомониазе.

Результаты: После поиска, исключения дубликатов и отбора публикаций по критериям включения в качественный анализ вошло 14 исследований (5 рандомизированных и 9 нерандомизированных), включавших 3337 пациентов, в том числе 544 беременных. В количественный синтез, метаанализ включены 9 клинических исследований. Согласно полученным данным, определялась статистически значимая разница при оценке клинической и микробиологической эффективности лечения в пользу нифуратела в сравнении с применением других препаратов (отношение шансов (ОШ)=1,03, 95% ДИ [1,00, 1,07], p=0,03 и ОШ=1,15, 95% ДИ [1,04, 1,27], p=0,005 соответственно). Также выявлена статистически значимая разница при оценке частоты рецидивов после курса терапии в пользу нифуратела в сравнении с другими препаратами (ОШ = 0,36, 95% ДИ [0,19, 0,68], p=0,001). Ни в одном из включенных исследований не сообщалось о серьезных побочных эффектах после лечения препаратом.

Заключение: Применение нифуратела как в режиме монотерапии, так и в комбинации с нистатином превосходит по клинической и микробиологической эффективности другие препараты при лечении заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей у женщин, а также характеризуется меньшей частотой рецидивов. Тем не менее дополнительные хорошо спланированные исследования со стандартизированными критериями оценки результатов и полными периодами наблюдения смогут повысить качество выбора среди вариантов антимикробной терапии у женщин с вагинитами и бактериальным вагинозом.

Гипотензивные лекарственные средства – препарат центрального действия «Допегит» и блокатор кальциевых каналов «Кордафлекс» – наиболее часто применяемые в акушерской практике препараты для лечения гипертензивных расстройств во время беременности. Однако при преэклампсии с ранним началом (рПЭ) их эффективность крайне недостаточна, что может быть связано с отсутствием влияния на продукцию эндогенного оксида азота (NO), который является ключевым вазодилататором.

Цель: 1) Изучение продукции NO и факторов, участвующих в регуляции тонуса сосудов у пациенток с рПЭ, получающих различные схемы гипотензивной терапии: однокомпонентную Допегитом и двухкомпонентную терапию Допегит+Кордафлекс. 2) Изучение связи содержания NO с показателями гемодинамики матери, фетоплацентарного комплекса и факторами, участвующими в регуляции тонуса сосудов.

Материалы и методы: В исследование включались 49 пациенток в сроках до 340 недель беременности. Группу сравнения составили 16 беременных с физиологическим течением беременности. В основную группу включались 33 беременные с ПЭ: 16 получали однокомпонентную гипотензивную терапию (группа 1) и 17 – двухкомпонентную гипотензивную терапию (группа 2). У всех беременных проводились: 1) СМАД-оценка гемодинамического статуса с определением показателей, характеризующих изменения центрального давления в аорте, внутрисердечной гемодинамики и ригидности артерий; 2) допплеровская оценка маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков; 3) определение иммуноферментным анализом в крови факторов, регулирующих сосудистый тонус, тромбообразование, и маркеров сердечно-сосудистой недостаточности.

Результаты: Установлены значительные и значимые нарушения продукции эндогенного NO у пациенток основной группы, сочетающиеся с дисбалансом вазодилататоров/вазоконстрикторов, нарушениями гемодинамики матери и фетоплацентарного комплекса, что более выражено при двухкомпонентной терапии. Выявлена связь содержания NO с показателями гемодинамики матери и содержанием факторов-регуляторов тонуса сосудов.

Заключение: Продемонстрировано отсутствие NO-стимулирующего влияния на эндотелий Допегита и Допегита в комбинации с Кордафлексом у пациенток с рПЭ, что обусловливает значительные расстройства гемодинамики и обосновывает раннее родоразрешение этих пациенток.

Актуальность: Эпидемиологические исследования демонстрируют повышение риска развития врожденных аномалий у детей, матери которых страдали сахарным диабетом.

Цель: Произвести количественную оценку влияния прегестационного и гестационного сахарного диабета у женщины на риск развития врожденных аномалий у ребенка.

Материалы и методы: Проведено когортное исследование, основанное на данных регистров родов Мурманской и Архангельской областей, содержащих информацию о здоровье беременных и заболеваниях новорожденных для 134 884 исходов беременностей.

Результаты: С 2006 по 2017 гг. было выявлено 4862 новорожденных с врожденными аномалиями, распространенность составила 36,2 на 1000 родившихся. По сравнению со здоровыми женщинами беременные с прегестационным сахарным диабетом имели более высокий риск рождения ребенка с аномалиями глаза, уха, лица и шеи; аномалиями системы кровообращения; другими врожденными аномалиями (Q80-Q89), включая множественные. Беременные с гестационным сахарным диабетом имели более высокий риск рождения ребенка с врожденными аномалиями органов дыхания.

Заключение: Сахарный диабет у женщины увеличивает риск возникновения врожденных аномалий у ребенка. Данные о наличии диабета у матери должны включаться в прогностические модели, разрабатываемые для определения риска развития врожденных аномалий.

Цель: Определить особенности макро- и микроэлементного состава сыворотки крови накануне родов и в первом периоде родов при слабости родовой деятельности.

Материалы и методы: В исследование включены 86 женщин с доношенной беременностью, разделенных после родоразрешения, в зависимости от особенностей течения родов, на 2 группы: основная группа – пациентки со слабостью родовой деятельности (n=46), группа сравнения – женщины, роды у которых протекали без аномалий родовой деятельности (n=40). Выполнен анализ уровней калия, натрия, ионизированного кальция, общего кальция, магния, неорганического фосфора, железа в сыворотке крови накануне родов и в первом периоде родов.

Результаты: У женщин со слабостью родовой деятельности накануне родов в сыворотке крови отмечаются более высокие, чем у женщин с физиологическим течением родов, уровни калия, железа, калий-магниевого коэффициента и более низкий показатель натрий-калиевого коэффициента. В родах при гипоактивности матки обнаруживаются низкий уровень магния и более высокие, чем в группе сравнения, значения кальций-магниевого коэффициента и калий-магниевого коэффициента.

Заключение: У женщин со слабостью родовой деятельности имеются изменения макро- и микроэлементного состава сыворотки крови. Полученные результаты могут указывать на причины нарушения возбудимости и сократимости миометрия у данных пациенток.

Цель: Идентификация молекул piwiРНК в среде культивирования бластоцисты, ассоциированных с плоидностью клеток и способностью эмбриона к имплантации после переноса в полость матки.

Материалы и методы: В исследование включены 73 супружеские пары, у которых была проанализирована среда культивирования 93 эмбрионов, среди которых 53 бластоцисты были эуплоидными (по результатам ПГТ-А) с наличием (27 эмбрионов) и отсутствием (26 эмбрионов) имплантации после криопереноса в полость матки в программах ВРТ с использованием циклической гормональной терапии и 40 бластоцист были анеуплоидными. Молекулы piwiРНК, выделенные из 20 мкл среды культивирования набором miRNeasy Serum/Plasma Kit (Qiagen), были проанализированы методом глубокого секвенирования на платформе NextSeq 500/550 (Illumina, USA) c последующей валидацией полученных данных методом количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени наборами miScript II RT Kit и miScript SYBR Green PCR Kit (Qiagen, Hilden, Germany).

Результаты: Получены 2 модели логистической регрессии по количественной оценке hsa_piR_020497 и hsa_piR_020829 либо hsa_piR_016677 и hsa_piR_020829, обладающие 93 и 100% специфичностью соответственно, при идентификации эуплоидной бластоцисты с высоким имплантационным потенциалом. При использовании алгоритма miRanda проанализированы потенциальные гены-мишени ассоциированных с анеуплоидией молекул piwiРНК, которые участвуют в формировании веретена деления, образовании и функционировании кинетохора, цитокинезе.

Заключение: Разработан неинвазивный метод отбора эуплоидного эмбриона с высоким имплантационным потенциалом для переноса в полость матки в программах ВРТ, который на данном этапе исследования является вспомогательным, но не альтернативным методу ПГТ-А.

Цель: Сравнить особенности распределения генотипов вируса папилломы человека (ВПЧ) при различных поражениях шейки матки и оценить распространенность LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) и HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions) при выявлении одного или нескольких генотипов ВПЧ.

Материалы и методы: Проанализированы результаты тестирования на ВПЧ (тест-система «Квант-21») у 19 236 женщин в возрасте от 18 лет до 81 года, обратившихся с ноября 2011 г. по апрель 2022 г. в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ. В данный анализ включены 5700 ВПЧ-позитивных женщин. Проведен ретроспективный анализ результатов лабораторного обследования, выполненного с целью верификации диагноза. Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от гистологической верификации диагноза: 1-я группа – 186 пациенток с хроническим цервицитом; 2-я группа – 341 пациентка с LSIL; 3-я группа – 292 пациентки с HSIL.

Результаты: Анализ распределения генотипов ВПЧ показал, что 16 тип ВПЧ являлся наиболее часто встречающимся (23,6%), за которым следовали 44 генотип (12,3%) и 31 генотип (12,3%). Оценка распространенности генотипов ВПЧ продемонстрировала, что в 66,6% случаев наблюдалась детекция одного типа ВПЧ, в 20,8% – двух типов, в 7,4% – трех типов и в 5,2% случаев – четырех и более типов ВПЧ. Изучение соотношения выявления одного и нескольких типов ВПЧ показало, что обнаружение сразу нескольких генотипов статистически чаще ассоциируется с LSIL по сравнению с HSIL (24,9% против 5,5% соответственно).

Заключение: Результаты исследования убедительно демонстрируют, что распределение и представленность генотипов ВПЧ в структуре патологии шейки матки в нашей выборке отличаются от общемировых тенденций. Также приведены результаты, свидетельствующие, что при увеличении степени поражения шейки матки уменьшается частота детекции нескольких типов ВПЧ.

Цель: Анализ клинической эффективности комбинированной терапии вульвовагинального кандидоза при беременности.

Материалы и методы: В исследование были включены 40 беременных со сроком от 13 до 34 недель с подтвержденным диагнозом «вульвовагинальный кандидоз». Пациентки были поделены на 2 равные группы: основная, в которой терапия вульвовагинального кандидоза проводилась антимикотическим препаратом в комбинации с иммуномодулирующим средством «Суперлимф» с последующим восстановлением вагинальной микрофлоры пробиотиком, и контрольная – монотерапия антимикотическим препаратом. Эффективность проведенного лечения оценивалась на основании анализа клинических проявлений и лабораторных данных, включающих микроскопическое, бактериологическое исследование вагинального отделяемого, уровня провоспалительных цитокинов.

Результаты: На фоне проведенной терапии в обеих группах отмечалось нивелирование клинических проявлений, однако у 4 пациенток из контрольной группы сохранялись жалобы на зуд и выделения из половых путей. В первой группе статистически значимо снизилась частота рецидивов и увеличилась длительность ремиссии. При микроскопическом исследовании после лечения отмечалось статистически значимое снижение количества грибов в обеих исследуемых когортах, а лейкоцитов и эпителиальных клеток – в основной группе. При бактериологическом исследовании на фоне лечения в основной группе наступила полная элиминация возбудителя, в контрольной группе в 15% (n=3) выделялись грибы рода Candida.

Заключение: Комплексная терапия рецидивирующего вульвовагинального кандидоза беременных антимикотическими средствами с использованием иммуномодулирующего препарата «Суперлимф» и пробиотика привела к нормализации микроэкологии влагалища, сократила число рецидивов и не оказала негативного влияния на материнские и перинатальные исходы.

Цель: Оценка клинико-лабораторных показателей женщин с бактериальным вагинозом (БВ) до и после двухэтапной терапии с применением пребиотического вагинального геля.

Материалы и методы: Проведены обследование и двухэтапное лечение 20 пациенток с БВ в возрасте 28–46 лет (медиана 37±9). Вапигель назначали на втором этапе лечения БВ (после проведения антибактериальной терапии) в виде интравагинального геля (местное применение) – по 1 тюбику 1 раз в сутки (перед сном) в течение 7 дней. Клинико-лабораторные показатели оценивали до лечения (Визит 0), на 8+2 сутки от начала курса лечения Вапигелем (Визит 1) и на 30+2 сутки после окончания второго этапа лечения (Визит 2).

Результаты: Отмечена положительная динамика субъективных клинических симптомов как сразу по окончании терапии (Визит 1), так и спустя 30 дней (Визит 2). После проведения двухэтапной терапии с использованием пребиотика «Вапигель» частота выявления Lactobacillus spp. в концентрации 106 КОЕ/мл возросла до 60% к Визиту 1 и до 90% к Визиту 2. При этом доля пациенток с клинически значимым количеством факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов имела тенденцию к снижению как сразу после окончания двухэтапного лечения, так и через месяц. В течение месяца после окончания курса терапии не отмечалось клинических признаков рецидива БВ у 19/20 (95%) женщин, а восстановление нормофлоры подтверждено через 30 дней после завершения лечения у 18/20 (90%) женщин.

Заключение: Назначение пребиотического препарата «Вапигель» для интравагинального применения с целью восстановления микробиоценоза влагалищной микрофлоры на втором этапе терапии БВ оправдано. Возможность использования препарата «Вапигель» в режиме монотерапии БВ как важного компонента в системе реализации мероприятий по сокращению назначения антимикробных препаратов в рутинной клинической практике требует дальнейшего изучения.

В настоящее время лекарственное импортозамещение является одной из приоритетных задач государственной политики в области здравоохранения. Одним из основных критериев оценки воспроизведенного лекарственного препарата является подтверждение его биоэквивалентности оригинальному препарату.

Цель: Изучение сравнительной фармакокинетики и оценка биоэквивалентности воспроизведенных контрацептивных препаратов линейки ПланиЖенс у здоровых добровольцев женского пола при однократном приеме натощак.

Материалы и методы: Дизайн исследований – открытые сравнительные рандомизированные перекрестные с двумя периодами и двумя последовательностями исследования. Фармакокинетические параметры левоноргестрела, этоногестрела (активного метаболита дезогестрела), номегэстрола, этинилэстрадиола и эстрадиола в плазме крови здоровых добровольцев женского пола исследовались после однократного приема сравниваемых препаратов внутрь натощак. Рассчитывались основные фармакокинетические параметры: AUC0–72, AUC0–∞, Cmax, TСmax, T½, f’, Cmax/AUC, kel, MRT.

Результаты: Представлены результаты исследований биоэквивалентности воспроизведенных контрацептивных препаратов производства ООО «Фармасинтез-Тюмень», линейки ПланиЖенс: «ПланиЖенс лево», «ПланиЖенс дезо 20», «ПланиЖенс дезо 30», «ПланиЖенс номе», в сравнении с оригинальными препаратами: «Микрогинон» («Байер Фарма АГ», Германия), «Мерсилон» («Н.В. Органон», Нидерланды), «Марвелон» («Н.В. Органон», Нидерланды), «Зоэли» («Н.В. Органон, Нидерланды), которые показали, что 90% доверительные интервалы для отношений средних геометрических значений параметров AUC0–72 и Сmax исследуемых препаратов находились в пределах 80,00–125,00%. Профили безопасности всех исследуемых препаратов сопоставимы с профилями безопасности соответствующих оригинальных препаратов.

Заключение: Подтверждена биоэквивалентность исследуемых воспроизведенных контрацептивных препаратов линейки ПланиЖенс оригинальным препаратам.

Танатофорная дисплазия (ТД) – это аутосомно-доминантное врожденное заболевание, связанное с первичной дисплазией костей. Причиной ТД являются патогенные варианты в гене FGFR3, кодирующем фактор роста фибробластов.

Описание: В статье описаны 2 клинических наблюдения ТД. В обоих случаях беременные были направлены на инвазивную пренатальную диагностику, в результате которой определен нормальный мужской кариотип плода. В первом случае при проведении УЗИ I триместра выявлен ряд маркеров хромосомных аномалий. Маркеров, позволяющих заподозрить скелетную дисплазию, не выявлено. При проведении УЗИ в сроке беременности 19–20 недель выявлены множественные врожденные пороки развития (МВПР), в том числе укорочение и искривление конечностей. В сроке беременности 36–37 недель в результате оперативного родоразрешения родился мальчик, имеющий МВПР: укорочение костей конечностей, гипоплазию грудной клетки, аномалии ребер и позвоночника, вторичную гипоплазию легких. Ребенок умер в неонатальном периоде. Во втором случае в сроке беременности 14–15 недель выявлены аномалии опорно-двигательного аппарата у плода: трубчатые кости рук и ног укорочены и деформированы, грудная клетка гипоплазирована, форма черепа – «клеверообразная». Было получено согласие пациентки на прерывание беременности.

Патогенные варианты в гене FGFR3 были выявлены при последующем исследовании ДНК, выделенной из ворсин хориона. В первом случае был выявлен вариант c.1948 A>G, во втором – с.742 С>T; оба варианта были ранее описаны, как патогенные.

Заключение: Подтверждение диагноза «танатофорная дисплазия» с помощью молекулярно-генетических методов исследования при наличии ультразвуковых признаков патологии скелета плода необходимо для уточнения наличия медицинских показаний для прерывания беременности и определения прогноза для будущего потомства в семье.

Актуальность: Беременность у пациенток с таким пороком развития матки, как полная внутриматочная перегородка с двумя шейками матки, является редкостью, сопряженной с риском развития осложнений и не имеющей единой рекомендательной базы по тактике ведения и родоразрешению.

Описание: У пациентки 35 лет с полной внутриматочной перегородкой, двумя шейками матки, двумя выкидышами в анамнезе и вторичным бесплодием с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) наступила третья беременность двойней (в каждой из маток). Беременность протекала с угрозой выкидыша в 14–15 недель и пролонгирована до 344 недель. При преждевременном разрыве плодных оболочек выполнено кесарево сечение. Родились живые недоношенные дети – женского пола весом 2172 г, ростом 46 см и мужского пола весом 2416 г, ростом 50 см в удовлетворительном состоянии.

Заключение: Беременность двойней в результате ВРТ у матери с полной внутриматочной перегородкой, двумя шейками матки и привычным невынашиванием в анамнезе является крайне редким клиническим случаем. Благоприятный исход данной беременности определяется точной интерпретацией ультразвуковой картины и правильной последовательностью действий в ходе беременности для ее пролонгирования и родоразрешения.