№ 1 (2024)

Врастание плаценты (Placenta Accreta Spectrum) относится к форме аномальной плацентации по глубине инвазии трофобласта, приводящей к частичной или полной задержке отделения плаценты в третьем периоде родов. За последние 20 лет частота случаев патологического прикрепления плаценты увеличилась более чем в 9 раз. К этиологическим факторам данной аномалии относят предлежание плаценты, наличие на матке послеоперационных рубцов, перенесенные внутриматочные вмешательства, инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза и другие. Среди наиболее частых причин фигурируют предлежание плаценты и рубец на матке после кесарева сечения (КС); причем если риск врастания плаценты после одного КС увеличивается в 7 раз, то после двух и более – в 56 раз. В настоящее время основной патогенетической теорией врастания плаценты является нарушение децидуализации эндометрия, что приводит к неконтролируемой инвазии трофобласта. Именно децидуальная оболочка (decidua basalis), осуществляя выработку про- и антиинвазивных факторов, регулирует адекватную инвазию трофобласта. В данном обзоре представлена эволюция классификаций врастания плаценты. Основными методами антенатальной диагностики врастания плаценты являются ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, однако ни один из них не обладает 100% чувствительностью и специфичностью, поэтому в настоящее время проводятся лабораторные исследования, направленные на поиск биомаркеров, ассоциированных с глубиной инвазии трофобласта.

Заключение: Тактика ведения пациенток с врастанием плаценты зависит от глубины инвазии, объема кровопотери и опыта хирургов, а также желания женщины сохранить репродуктивную функцию. Различают консервативные, или органосохраняющие, методы хирургического лечения и неконсервативные, к которым относится гистерэктомия. Среди консервативных методов выделяют оставление плаценты in situ, одноэтапную консервативную хирургическую тактику и процедуру Triple-P. Традиционная методика, предполагающая КС с последующей гистерэктомией, характеризуется высокой материнской заболеваемостью вследствие развития интра- и послеоперационных осложнений.

Предродовым (антенатальным) сцеживанием называется сцеживание молозива до наступления родов. Молозиво является ценнейшим концентратом различных веществ и имеет огромное влияние на здоровье ребенка. Целями и задачами предродового сцеживания молозива является получение безопасной альтернативы искусственной смеси в случае показаний к докорму малыша в раннем неонатальном периоде. Гормональные изменения, происходящие в организме беременной, делают возможным получение молозива еще до родов. Состав молозива, сцеженного до родов, имеет свои особенности, которые отражают его энергетическую и иммунную ценность. Предродовое сцеживание способствует ускорению перехода ко второй фазе лактогенеза, уменьшает послеродовое нагрубание молочных желез, позволяет избежать докорма смесью и стабилизировать уровень глюкозы в плазме крови детей, находящихся в группе риска гипогликемии, а также поддержать исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев после рождения. Важным аспектом является вопрос безопасности для беременной и плода при предродовом сцеживании. Проведенные исследования показали отсутствие каких-либо рисков как для матери, так и для плода.

Заключение: Переоценить важность поддержки грудного вскармливания невозможно. Однако практические аспекты и польза предродового сцеживания до сих пор не описаны в полном объеме; нет утвержденных схем начала, продолжительности и частоты предродового сцеживания, нет утвержденного перечня противопоказаний к нему. В Российской Федерации в доступной литературе нет статей, посвященных практическому применению предродового сцеживания. Это диктует необходимость более детального изучения данной темы.

Миома матки представляет собой наиболее распространенную доброкачественную опухоль у женщин. Однако, несмотря на высокую частоту встречаемости миомы матки среди женщин репродуктивного возраста, ее негативное влияние на качество жизни женщины, а также затраты здравоохранения на лечение пациенток с опухолью матки, на сегодняшний день нет единого представления об этиопатогенезе данного заболевания. В статье рассмотрены современные данные о причинах и механизмах развития миомы матки.

Миома матки имеет сложную, многофакторную природу. Важную роль в формировании и росте миоматозных узлов играют генетические, эпигенетические факторы, нарушения регуляции ключевых сигнальных путей, участвующих в клеточной пролиферации, апоптозе, разрастании внеклеточного матрикса, а также реакции на стероидные гормоны.

Заключение: Современные представления об этиопатогенезе миомы матки свидетельствуют о том, что данное заболевание имеет сложную, многофакторную природу, в развитии задействованы генетические и эпигенетические механизмы, реакции на стероидные гормоны, нарушения регуляции ключевых сигнальных путей и др. Однако, несмотря на существенный прогресс в понимании патофизиологии миомы матки, на сегодняшний день остается больше вопросов, чем ответов.

Цель: Определить особенности хирургических подходов, эффективность различных методов остановки и профилактики кровотечения при врастании плаценты в Российской Федерации (РФ).

Материалы и методы: Ретроспективное многоцентровое исследование, анализ клинико-анамнестических данных и результатов оперативного родоразрешения 2297 пациенток с врастанием плаценты, обследованных и родоразрешенных в стационарах третьего уровня за последние 6 лет. Данные собраны из 33 регионов РФ, а также ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России и ГК «Мать и Дитя».

Результаты: За период наблюдения 2017–2023 гг. в 33 субъектах РФ мультидисциплинарной командой врачей были прооперированы 2297 пациенток по поводу аномальной инвазии плаценты. Срок на момент родоразрешения в среднем составил 35,3 (3,3) недели. Органоуносящая операция выполнена у 342 (14,9%) пациенток. Одно оперативное родоразрешение произведено в 18 недель в связи с неразвивающейся беременностью. Для доступа в брюшную полость в 1954 (85,1%) случаях использовалась нижнесрединная лапаротомия, в 343 (14,9%) случаях проводили поперечное надлобковое чревосечение. Донный утеротомный разрез применяли у 1327 (57,7 %) пациенток. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте выполнено у 685 (29,9%) и корпоральное кесарево сечение – у 284 (12,4%) пациенток. В качестве методов профилактики и остановки кровотечения применялись комплексный компрессионный гемостаз – 1196 (52,1%), временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий – 280 (12,2%) и другие методы – 589 (25,6%).

Заключение: В пилотном многоцентровом исследовании проанализированы хирургические подходы в различных регионах РФ при врастании плаценты. Для редукции кровотока в системе маточного кровоснабжения используются 3 основных подхода: комплексный компрессионный гемостаз, баллонирование сосудов (внутренних или общих подвздошных артерий, аорты) и другие методы (перевязка сосудов, установка вагинального модуля, наложение компрессионных швов). Необходимо проведение дальнейшего многоцентрового проспективного исследования для оценки факторов, влияющих на развитие ранних и отдаленных осложнений, возможности последующей реализации репродуктивной функции.

В данной статье представляется случай ранее не опубликованного в мировой литературе сочетания трисомии хромосомы Х и недержания пигмента (НП) у недоношенной новорожденной девочки с экстремально низкой массой тела.

Изучение задержки роста плода (ЗРП) представляется крайне важным, так как она является одной из ведущих причин мертворождений, неонатальной заболеваемости и смертности. Последние исследования показывают, что неинвазивный пренатальный скрининг (НИПС) анеуплоидий плода по крови матери может быть полезен в ведении беременностей высокого акушерского риска. Метод применяется для определения основных анеуплоидий у плода, включая численные нарушения по половым хромосомам.

В нашем клиническом наблюдении по результатам раннего комбинированного скрининга пациентка была отнесена к группе высокого риска развития преэклампсии и ЗРП, которые, несмотря на проведение профилактических мероприятий, манифестировали в конце II триместра беременности. У новорожденной девочки с первых дней жизни развились кожные поражения, характерные для НП, наследуемого по Х-сцепленному типу. Хромосомный анализ выявил наличие у ребенка аномального кариотипа 47,ХХХ.

Заключение: Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможности современных методов анте- и постнатальной диагностики редкой сочетанной генетической патологии при ЗРП.

Цель: Оценить эффективность антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденного, проведенной в 34/0–36/6 недель гестации, при досрочном родоразрешении по поводу врастания плаценты и определить оптимальный срок и кратность назначения кортикостероидов (КС) беременным женщинам с врастанием плаценты.

Материалы и методы: 226 поздних недоношенных детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты, были разделены на 2 группы: 1-ю (основную) группу (n=80) составили дети, матерям которых в последние 7 дней перед родоразрешением был проведен полный курс профилактики РДС, 2-ю (контрольную) группу (n=146) – дети, рожденные у матерей с врастанием плаценты, которым антенатальная профилактика РДС была проведена более чем за 7 суток до родоразрешения. Дополнительно дети были поделены на 4 подгруппы: в 1А подгруппу (n=42) вошли дети, матерям которых курс профилактики РДС был проведен однократно не более чем за 7 суток до родоразрешения, в 1Б подгруппу (n=35) – дети, матери которых получили 2 курса профилактики РДС, один из которых был проведен не более чем за 7 суток до родоразрешения, подгруппы 2А (n=97) и 2Б (n=45) представлены детьми, матерям которых профилактика РДС проводилась более чем за 7 суток до родоразрешения однократно и двукратно соответственно. Проведен сравнительный анализ гестационного возраста (ГВ) новорожденных, их массо-ростовых показателей, гендерной принадлежности, оценки по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения, частоты и длительности респираторной терапии новорожденных (неинвазивная респираторная поддержка, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), включая высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВЛ)), максимального требуемого среднего давления в дыхательных путях, частоты и длительности дополнительной дотации кислорода, частоты проведения заместительной сурфактантной терапии, частоты неонатальных гипогликемий, длительности пребывания в ОРИТН и общей длительности госпитализации ребенка в сутках.

Результаты: Установлено, что детям, рожденным у матерей с врастанием плаценты, которым проводилась профилактика РДС в период 7 дней до рождения, в 1,6 раза реже требовались интубация и проведение инвазивной респираторной терапии (ОP [95% ДИ] 0,62 [0,39; 0,96]), в 1,8 раза реже был необходим перевод на ВЧОВЛ (ОР [95% ДИ] 0,57 [0,35; 0,93]), в 1,7 раза реже требовалась дополнительная дотация кислорода (ОР [95% ДИ] 0,59 [0,39; 0,87]). Требуемая концентрация кислорода у данной группы была значимо ниже, имела место значимо меньшая общая продолжительность респираторной поддержки и меньшая длительность пребывания в ОРИТН. При сравнении случаев с однократным и двукратным курсом профилактики РДС с учетом времени проведения по отношению к родам значимых преимуществ увеличения кратности курсов выявлено не было.

Заключение: Проведение антенатальной профилактики РДС в сроке не позднее 7 суток до родоразрешения эффективно в отношении снижения тяжести дыхательных нарушений у поздних недоношенных детей ГВ 34/0–36/6 недель, рожденных у матерей с врастанием плаценты. Проведенный курс профилактики РДС на более ранних сроках беременности не является определяющим, и требуется проведение дополнительного курса в последнюю неделю перед планируемым родоразрешением у пациенток с врастанием плаценты.

Цель: Определение уровня экспрессии молекулярно-генетических маркеров для повышения уровня диагностики эндометриоза яичников (ЭЯ) и определения прогностических критериев рецидивирования и возможной злокачественной трансформации.

Материалы и методы: С помощью молекулярно-генетического метода исследования изучены уровни экспрессии днРНК в 30 и в 25 наблюдениях с эндометриоидными кистами яичников и с аденокарциномами яичников соответственно, а также в 25 наблюдениях из группы контроля.

Результаты: Выявлены стойкое повышение уровня экспрессии днРНК MALAT1 по мере прогрессирования заболевания и последовательное повышение и снижение уровня экспрессии Linc-ROR от группы контроля до аденокарциномы. В целях дифференциальной диагностики нормы и ЭЯ, ЭЯ и аденокарциномы были построены ROC-кривые для уровней экспрессии днРНК и выведены решающие правила для определения гистологического статуса операционного материала.

Заключение: По результатам исследования экспрессии маркеров днРНК MALAT1 и Linc-ROR в группах эндометриоза, аденокарциномы и группе контроля предположена потенциальная возможность оценки их вклада в прогноз данных состояний. В дальнейшем требуется проведение прицельных научных исследований в данном направлении с целью разработки новых прогностических маркеров эндометрий-ассоциированного рака яичников и поиска дополнительных терапевтических мишеней.

Цель: Оценить влияние применения живого коллагена в постменопаузе у женщин с генитоуринарным менопаузальным синдромом (ГУМС).

Материалы и методы: Было проведено неконтролируемое (before-after study) одноцентровое исследование. В клинике «Семейная» с апреля по июнь 2023 г. были обследованы 25 женщин в возрасте 50–68 лет (средний возраст – 59,44±5,39 года) с диагнозом «постменопаузальный атрофический вагинит». Оценивалась эффективность приема живого коллагена в дозировке 15 г/день в течение 12 недель. Анализ проводили с помощью опросника с расчетом индекса женской сексуальной функции (FSFI) и визуально-аналоговой шкалы R. Nappi.

Результаты: Длительность постменопаузы у пациенток в среднем составила 7±2,40 года, длительность симптомов ГУМС колебалась от 2 до 10 лет (в среднем 5,44±2,63 года). Через 12 недель после начала приема живого коллагена отмечено уменьшение симптомов ГУМС, в большей степени зуда, жжения, чувства сухости во влагалище, выявлено снижение выраженности диспареунии. Индекс женской сексуальной функции (FSFI) увеличился с 15,36±4,33 до терапии до 21,58±3,94 после приема коллагена в течение 12 недель. Нежелательных побочных эффектов выявлено не было.

Заключение: Для пациенток, страдающих от различных симптомов ГУМС и имеющих противопоказания к менопаузальной гормональной терапии, возможной альтернативой для улучшения качества жизни может стать прием живого коллагена в дозе 15 г/день за 30 минут до еды в течение 12 недель.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются одним из наиболее распространенных симптомов в гинекологической практике. Практически всегда АМК – состояние, снижающее качество жизни и требующее оказания медицинской помощи.

Цель: Осветить современные подходы к диагностике и лечению АМК, разработать алгоритм ведения пациенток, учитывающий потребности и цели различных групп больных.

Материалы и методы: В обзор литературы включены публикации, систематические обзоры и метаанализы из библиотек elibrary и PubMed по запросам «аномальные маточные кровотечения», «обильные менструальные кровотечения» за период 2017–2023 гг.

Результаты: Подходы к диагностике и лечению напрямую зависят от характера АМК, непосредственной причины кровотечения и его влияния на гемодинамику. В случае острого АМК основное внимание уделяется его остановке и стабилизации состояния пациентки. При хроническом кровотечении хирургические мероприятия проводятся в дополнение к медикаментозной терапии. По данным Кокрейновского обзора и сетевого метаанализа 2022 г., в качестве терапии первой линии, эффективно уменьшающей объем кровопотери, могут быть использованы левоноргестрел-выделяющие внутриматочные системы, антифибринолитики и прогестагены в пролонгированном циклическом режиме. При назначении гормональной терапии необходимо проведение полноценного консультирования, целесообразно объяснять важность выполнения назначений и постоянства приема в течение всего периода лечения. Отдельный интерес представляет оценка эффективности применения гестагенных препаратов, которые могут способствовать восстановлению физиологического менструального цикла. Среди гестагенов особое место занимает дидрогестерон, который в силу своей высокой селективности и хорошего профиля безопасности позволяет персонализировать лечение пациенток.

Заключение: Гестагены остаются одними из основных препаратов для лечения и профилактики АМК. При консультировании пациенток следует уточнять наличие репродуктивных планов или потребность в контрацепции, что позволит персонализировать лечение. Применение дидрогестерона в пролонгированном циклическом режиме может способствовать нормализации менструального цикла, в том числе и у пациенток, планирующих беременность.

Актуальность: Овариальная стимуляция и гормональная терапия в программах ВРТ сопровождаются прокоагулянтными изменениями в системе гемостаза. У пациенток с исходно имеющейся тромбофилией такие изменения могут быть более выраженными и приводить к тромбозам, а также, возможно, снижать частоту имплантации эмбриона и оказывать негативное влияние на течение беременности, приводя к самопроизвольным выкидышам, преэклампсии, задержке роста плода.

Описание: В отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. Б.В. Леонова НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова обратилась пациентка 40 лет с отягощенным репродуктивным анамнезом: 5 выкидышей на ранних сроках беременности, имеющая сочетанную форму тромбофилии: гетерозиготную мутацию Лейдена, антифосфолипидный синдром, JAK2-позитивную эссенциальную тромбоцитемию. В результате преконцепционной подготовки, проведенной программы ВРТ, комбинированной терапии гемостазиологических нарушений на этапе планирования и во время беременности удалось добиться рождения живого доношенного ребенка.

Заключение: Своевременное и полноценное обследование, назначение адекватной комплексной терапии женщинам с привычным невынашиванием беременности и тромбофилией позволяют повысить эффективность лечения методами ВРТ, улучшить репродуктивные исходы. Таким образом, проблема тромбофилии как фактора риска тромбоэмболических осложнений при проведении программ ВРТ, а также репродуктивных потерь является предметом дальнейшего изучения и дискуссии, учитывая неоднозначность данных о безопасности и эффективности современных терапевтических подходов к данной проблеме.

25 апреля 2023 г. состоялся экспертный совет, посвященный оптимизации методов поддержки лютеиновой фазы в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в условиях импортозамещения.