Современный подход к диагностике и лечению Hallux valgus. Обзор литературы

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день в хирургии стопы самой распространённой деформацией является Hallux valgus (HV) [1]. Проблема вальгусной деформации переднего отдела стопы берёт своё начало с XIX века, когда превалирующее понимание этиологии проблемы было сконцентрировано на неудовлетворительной подгонке обуви, что приводило к мягкотканной деформации в виде уплотнения области первого плюснефалангового сустава (I ПФС) [2, 3]. Однако в 1871 году Carl Hueter описал эту деформацию в виде отдельной патологии, дав определение термину «Hallux valgus». Автор характеризует это состояние как статический подвывих I ПФС в совокупности с латерализацией первого пальца и медиализацией первой плюсневой кости [4]. Однако в современном понимании патогенеза деформации таковым принято считать наличие отведения и пронации первой фаланги, сопровождающееся аддукцией и пронацией первой плюсневой кости, латеральной капсулярной ретракцией плюснефалангового сустава [5].

В XX веке была предпринята попытка систематизации порядка 100 оперативных методик разного уровня сложности, однако все они были направлены на восстановление анатомического и функционального состояния переднего отдела стопы [2]. В современной ортопедии проблема вальгусной деформации стопы затрагивает порядка 23% взрослого населения планеты и до 36% пациентов пожилого возраста. Среди всей популяции наиболее подвержены HV лица женского пола. Стоит отметить, что с увеличением возрастного периода растёт стадия патологического процесса, что приводит к росту дисфункции стопы и прогрессированию болевого синдрома [6, 7]. Основными этиологическими факторами, предрасполагающими к возникновению и прогрессированию деформации, являются генетические факторы, нарушения биомеханики стопы (такие как продольное плоскостопие, деформация заднего отдела стопы, гипермобильность связочного аппарата стопы) и контрактура ахиллова сухожилия [1, 8]. Также отмечена взаимосвязь с профессиональными навыками у артистов балета [1, 6, 8]. В нашем литературном обзоре, являющемся несистематизированным анализом источников, мы предоставили наиболее актуальные аспекты диагностики, классификации, лечения и реабилитации пациентов с данной патологией.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Поиск и отбор источников проведены с использованием баз данных медицинской литературы и поисковых ресурсов eLIBRARY.RU, PubMed (MEDLINE), Google Scholar по ключевым словам «Hallux valgus», «вальгусная деформация стопы», «метатарзалгия».

Критериями включения стали рандомизированные исследования, клинические случаи, систематические обзоры и метаанализ.

В критерии исключения вошли статьи без полнотекстового представления, дублирующиеся публикации.

ОБСУЖДЕНИЕ

При развитии HV необходимо учитывать вовлечённость и степень ограничения движений в плюснефаланговом суставе, значительно ограничивающие подбор обуви, а развитие болевого синдрома способствует снижению функциональной активности [9]. Некоторые авторы обращают внимание на семейный анамнез, ранее проводимые консервативные и оперативные методы лечения, их эффективность и удовлетворённость пациента с течением времени [1, 8]. Необходимо акцентировать внимание на походке пациента, как в обуви, так и без неё. Оцениваются болезненность в области I ПФС, гиперкератозы и их состояние — воспаление в зоне контакта с обувью. При осмотре необходимо оценить состояние межфалангового сустава, степень его подвижности, деформацию. Некоторые авторы считают, что клинически значимая мобильность плюсне-клиновидного сустава, тенденция к подвывиху могут изменить тактику дальнейшего лечения [10]. А другие говорят о необходимости оценки состояния ахиллова сухожилия, и наиболее оптимальным методом является тест Silfverskiold, который позволяет дифференцировать укорочение икроножной мышцы или контрактуры камбаловидной мышцы [8].

Наиболее объективным инструментальным методом обследования является рентгенография стоп стоя в прямой (плантарной) и боковой проекциях. При оценке рентгенограмм основополагающими критериями выступают дистальный плюсневый угол DMAA, угол вальгусной деформации HVA и межплюсневый угол IMA [10]. Авторы считают необходимым оценивать состояние суставной поверхности плюснефалангового сустава, межфаланговых суставов, а также положение сесамовидных костей, их дегенеративные изменения и степень подвывиха (рис. 1) [10–12].

 

Рис. 1. Построение углов DMAA, HVA и IMA.

Примечание. DMAA — дистальный плюсневый угол, HVA — угол вальгусной деформации, IMA — межплюсневый угол.

Fig. 1. Construction of DMAA, HVA and IMA angles.

Note. DMAA — distal metatarsal articular angle, HVA — Hallux valgus angle, IMA — intermetatarsal angle.

 

Оценка степени деформации, проведённая с учётом данных углов, что позволяет определить степень деформации переднего отдела стопы, представлена в табл. 1 [8].

 

Таблица 1. Классификация степени деформации переднего отдела стопы

Table 1. Classification of forefoot deformity degree

Угол	Степень деформации, °
	Лёгкая	Умеренная	Тяжёлая
IMA	11–15	16–20	>20
HVA	21–30	31–40	>40

Примечание. IMA — межплюсневый угол, HVA — угол вальгусной деформации.

Note. IMA — intermetatarsal angle, HVA — Hallux valgus angle.

 

По мнению авторов, в современной ортопедии консервативные методы лечения вальгусной деформации переднего отдела стопы рассматриваются исключительно как симптоматические [13, 14]. Убедительных литературных данных о длительной эффективной консервативной терапии не предоставлено. Однако с целью улучшения качества жизни стоит прибегать к физиотерапии, которая способна уменьшить деформацию первого луча [3, 15]. При болевом синдроме на начальных стадиях заболевания у молодых пациентов показаны курсовое применение нестероидных противовоспалительных средств, местных препаратов и подбор специализированной обуви [13]. Стоит отметить ношение корректирующих ортезов, редрессирующих первый луч. Однако длительного стойкого эффекта такая терапия не оказывает [8].

Метод хирургической коррекции HV зависит от степени деформации [16]. Многие авторы считают, что при лёгкой и средней степени деформации стоит применять дистальную остеотомию I плюсневой кости, в то же время деформации тяжёлой степени требуют вмешательств на проксимальной части плюсневой кости и плюсне-клиновидном суставе [14, 16].

В настоящее время известно более 100 оперативных вмешательств по поводу коррекции вальгусной деформации [17], однако общепризнанного золотого стандарта метода (или комплексной методики) не существует [17, 18]. Среди описанных методик имеются как сухожильные операции, так и различные виды остеотомии, артродезов и эндопротезирования [17]. Такие методики, как модифицированная операция McBride или буниэктомия, не имеют широкого практического применения в изолированной практике по причине большого процента рецидивов [17, 19]. Основной задачей оперативной коррекции можно считать остеотомию первой плюсневой кости, направленную на латерализацию головки, и деротационное воздействие с целью профилактики рецидива [20, 21]. Операции на мягких тканях (в частности, на сухожилии приводящей мышцы, капсуле сустава) применимы как дополнение к остеотомии [20, 22–24]. Их целью является профилактика дальнейших рецидивов деформации [20, 25, 26].

Из методик, относящихся к корригирующей остеотомии, можно выделить техники шевронной остеотомии, Z-образной остеотомии Scarf [27, 28], остеотомии Akin, техники Kramer и Boesch [17]. Наиболее часто используются техники шевронной остеотомии и остеотомии Scarf [14, 29, 30]. При шевронной остеотомии проводится доступ к головке плюсневой кости прямым разрезом в проекции I ПФС. Мобилизуются мягкие ткани, проводится косая подголовчатая остеотомия с открытым углом кзади. Головка смещается латерально, фиксация проводится при помощи винта, пина или спицы трансартикулярно [14]. Такой способ применим для деформаций лёгкой или средней степени тяжести [16]. Стоит отметить, что методика шевронной остеотомии перенесла ряд модификаций (рис. 2), что позволило улучшить результаты в долгосрочной перспективе [31]. Техника Skarf применима при деформации первого луча средней тяжести [14, 16]. В ходе коррекции производится Z-образная остеотомия плюсневой кости со смещением дистальной части латерально. Костные фрагменты фиксируются также при помощи винтов, пинов или спиц. Количество металлофиксаторов вариабельно, обычно 1–2. В сравнении с шевронной остеотомией методика Scarf обеспечивает большую коррекцию угла IMA, однако более травматична и имеет больший процент осложнений [32].

 

Рис. 2. Шевронная (a) и Skarf-остеотомия (b) [31].

Fig. 2. Chevron (a) and Scarf osteotomy (b) [31].

 

По мнению авторов, остеотомия Akin более применима для устранения межфаланговой деформации, так называемой Hallux valgus interphalangeus [33, 34]. Чаще всего данная методика применяется для дополнительной коррекции в совокупности с техниками шевронной и Scarf-остеотомии [21]. В ходе операции производится остеотомия основной фаланги I пальца с открытым клином кнутри. Существует множество модификаций данного метода, однако все они выполняются без травматизации суставных поверхностей фаланги — как проксимальной, так и дистальной (рис. 3) [35].

 

Рис. 3. Проксимальная (a), дистальная (b) и косая (c) остеотомия Akin [35].

Fig. 3. Proximal (a), distal (b) and oblique (c) osteotomies of Akin [35].

 

Послеоперационное ведение таких пациентов включает в себя разгрузку переднего отдела стопы на срок до 6 недель (ортез по типу «туфли Барука»), закрытое ведение ран до снятия швов (на 14–16-е сутки). Активную реабилитацию можно начинать с 6-й недели после операции, как и ношение обуви со свободным передним отделом. Также в послеоперационном периоде показано применение физиотерапии для снятия отёка и улучшения кровоснабжения. Контрольную рентгенографию стоит выполнять на 6-й неделе после проведённого оперативного лечения [36].

В современной хирургии стопы очень часто встаёт вопрос о коррекции двусторонней вальгусной деформации. Двусторонняя деформация, по данным литературы, встречается довольно часто — от 84 до 97% [37–39]. Однако существует мнение, что одновременная двусторонняя коррекция приводит к отрицательным результатам [40]. Во многих литературных источниках этот тезис не подтверждается, даже наоборот — результаты одновременной двусторонней корректирующей операции аналогичны результатам односторонней коррекции [37, 40, 41]. Преимуществами двусторонней коррекции можно считать уменьшение сроков лечения подобных пациентов, сокращение объёма и времени госпитального лечения и ранний срок реабилитации после проведённой терапии. Ряд авторов отмечают также снижение числа осложнений в послеоперационном периоде [40, 42].

Несмотря на распространённость и обилие методик в хирургии переднего отдела стопы, существует определённая статистика по осложнениям различной степени тяжести [43]. Необходимо понимать, что оценка коррекции деформации проводится как по объективным признакам (наличие воспалительных осложнений, рецидив деформации, рефрактура зоны остеотомии и пр.), так и по определению качества жизни и удовлетворённости пациента (различные шкалы и опросники). К наиболее частым осложнениям относят рецидив вальгусной деформации, варусную деформацию при гиперкоррекции [43–45], остаточные боли, метатарзалгию и необходимость ревизионных вмешательств на переднем отделе стопы [43, 46–48]. Ряд авторов отмечают необходимость удаления металлофиксаторов в 25% случаев [44].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вальгусная деформация стопы является актуальной проблемой и в настоящее время. Несмотря на описанные методы диагностики и лечения, в клинической практике отмечаются осложнения и неудовлетворительные результаты. Это многофакторная проблема, имеющая множество стимулов к развитию и прогрессированию деформации.

Основополагающим методом диагностики является рентгенография с нагрузкой в прямой и боковой проекциях, на основании которой выбираются метод и техника лечения. Применение консервативных методик зачастую не приводит к стойкому положительному эффекту, однако может замедлить развитие деформации на начальной стадии.

Существует большое количество оперативных техник, каждая из которых имеет свои показания. Подбор методики производится индивидуально на основании проводимой диагностики. Осложнения при хирургическом лечении деформации имеют различные проявления и степень тяжести.

Результаты двусторонней коррекции аналогичны результатам при одностороннем вмешательстве.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Author contribution. Author made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The author declare that he have no competing interests.

About the authors

Maksim N. Semenistyy

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedic

Email: semenistyi_max@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-1417-063X
SPIN-code: 4442-8470
Russian Federation, 10 Priorova str., Moscow, 115172

Alexander A. Ochkurenko

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedic

Email: cito-omo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1078-9725
SPIN-code: 8324-2383

MD, Dr. Sci. (Med.), professor

Russian Federation, 10 Priorova str., Moscow, 115172

Oksana A. Semenistaya

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedic

Email: ksenia_16.07.90@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-0734-7654
SPIN-code: 6241-6282
Russian Federation, 10 Priorova str., Moscow, 115172

Daniil I. Osmanov

N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedic

Author for correspondence.
Email: osmanoff.dany@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-2148-7978
Russian Federation, 10 Priorova str., Moscow, 115172

References

Supplementary files