Surgical management of proximal humeral fractures

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют до 15% от общего количества всех переломов [1]. Консервативное лечение переломов данной локализации применяется в тех случаях, когда смещение отломков отсутствует либо является допустимым.

В 15% случаев переломы изучаемой локализации сопровождаются значимым смещением отломков и требуют оперативного лечения [1]. В связи с повышением требований к качеству жизни, совершенствованием методов остеосинтеза, с целью ранней реабилитации и восстановления функции сустава соответствующим образом происходит расширение показаний для оперативного лечения переломов данной локализации у пациентов всех возрастных групп.

Сохраняющаяся даже после хирургического лечения высокая частота осложнений, в частности аваскулярного некроза головки плечевой кости (достигающего, по данным исследований, не менее 30% после оскольчатых внутрисуставных переломов), подчёркивает актуальность настоящего исследования (рис. 1) [1].

 

Рис. 1. Посттравматический асептический некроз головки плечевой кости после выполненного остеосинтеза (авторский материал).

Fig. 1. Post-traumatic aseptic necrosis of the humeral head after osteosynthesis (author’s material).

 

Существующие клинические рекомендации по лечению переломов проксимального отдела плечевой кости стандартизируют каждый случай, основываясь на типе полученной травмы [1–3]. Однако в клинической практике до сих пор сохраняется тенденция к использованию ограниченных критериев, таких как возраст пациента, в качестве основного фактора при выборе между остеосинтезом и эндопротезированием. Подобный подход представляется недостаточно обоснованным, так как возраст не является прямым индикатором качества костной ткани или репаративного потенциала. Например, у пациентов старшей возрастной группы с сохранной минеральной плотностью кости остеосинтез может демонстрировать высокую эффективность, в то время как у молодых пациентов с остеопорозом риски несостоятельности фиксации возрастают. Кроме того, исследования последних лет подчёркивают, что успех хирургического лечения в большей степени зависит от комплексной оценки объективных параметров, таких как тип перелома, состояние ротаторной манжеты и плотность костной ткани, а не от хронологического возраста. Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью разработки алгоритмов, основанных на мультипараметрической диагностике, что позволит минимизировать субъективизм и улучшить функциональные исходы лечения.

Диагностическими критериями для объективной оценки перспективы результатов остеосинтеза являются тип полученного перелома [1], качество костной ткани отломков в единицах Хаунсфилда (HU) [4, 5], целостность и функциональное состояние сухожилий ротаторной манжеты [4].

Классификация AO Foundation / Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) является наиболее удобной для применения в клинической практике. В настоящем исследовании рассматривались пациенты с переломами плечевой кости типов 11А2.1, 11А2.2, 11A2.3, 11А3, 11В1.1, 11В1.2, 11С1.1, 11С1.3, 11С3.1, 11С3.2, 11С3.3 по данной классификации [6].

Измерение единиц Хаунсфилда отломков является объективным количественным критерием для оценки плотности костной ткани и прогнозирования перспектив к остеосинтезу переломов [7, 8]. В случаях, когда значения единиц Хаунсфилда свидетельствуют о низкой плотности костной ткани, имеется вероятность столкнуться с техническими сложностями при выполнении остеосинтеза или привести к его неблагоприятным исходам [8, 9]. В исследовании, проведённом B.E. Earp и соавт., пациенты со значением единиц Хаунсфилда проксимального отдела плечевой кости менее 68,9 имели остеопению, а пациенты со средними значениями 61 и менее — остеопороз (рис. 2) [10].

 

Рис. 2. Расчёт единиц Хаунсфилда по данным компьютерной томографии у пациента с нормальной и сниженной плотностью отломка плечевой кости (авторский материал).

Fig. 2. Hounsfield unit calculation based on computed tomography in a patient with normal and reduced bone fragment density of the humerus (author’s material).

 

Целостность сухожилий ротаторной манжеты и состояние мышечных волокон крайне важны при прогнозировании функциональных результатов лечения переломов плечевой кости. В результате нарушения функции ротаторной манжеты даже при полной консолидации перелома в анатомичном положении отломков высока вероятность прогрессирования посттравматической артропатии с субакромиальным подвывихом головки плечевой кости. Данная патология при выраженных клинических проявлениях может требовать оперативного лечения, в том числе реверсивного эндопротезирования плечевого сустава.

Принимая во внимание перечисленные критерии, необходимо дифференцированно подходить к выбору метода лечения переломов исследуемой локализации.

При переломах, неперспективных для реконструктивных вмешательств, при необоснованном применении методик остеосинтеза возрастают риски асептического некроза головки плечевой кости на фоне гиповаскулярных изменений, а также риски несращения отломков [11].

Числовые показатели единиц Хаунсфилда, при которых остеосинтез считается перспективным, могут варьировать в зависимости от многих факторов, включая тип перелома и его локализацию. Следует отметить, что даже если показатели единиц Хаунсфилда находятся в оптимальном диапазоне, такие факторы, как тип перелома, соматическое состояние пациента, исходная выраженность остеоартроза плечевого сустава и состояние сухожильно-мышечного аппарата плечевого сустава, должны быть учтены при разработке тактики лечения.

При показателях единиц Хаунсфилда костных отломков более 65, функциональных перспективах остеосинтеза выполняются следующие хирургические вмешательства [12]:

• при переломах типа 11А2.1, 11А2.2, 11А2.3, 11А3, 11В1.1, 11В1.2, 11С3.1, 11С3.2, 11С3.3 производится репозиция перелома с накостным остеосинтезом (рис. 3);
• при переломах типа 11А2.1, переломах типа 11А2.2 без выраженного смещения возможна закрытая репозиция с интрамедуллярным остеосинтезом;
• при вышеописанных оскольчатых трёх- и четырёхфрагментарных переломах при вероятной малой перспективе состоятельности остеосинтеза рекомендовано применение специальных устройств для остеосинтеза, таких как Just UNIC [13].

 

Рис. 3. Накостный остеосинтез перелома плечевой кости (авторский материал).

Fig. 3. Plate osteosynthesis of a humeral fracture (author’s material).

 

Особенность данных устройств для остеосинтеза заключается в их модульности. В случае несостоятельности остеосинтеза либо асептического некроза головки плечевой кости возможно выполнение удаления отломков с заменой фиксирующего элемента системы на эндопротез головки плечевой кости [14].

Также при переломах типа 11А2.1, 11В1.1, 11В1.2 применяется разработанная в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» методика остеосинтеза гамма-спицами [15] (рис. 4).

 

Рис. 4. Остеосинтез плечевой кости гамма-спицами (источник — Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Остеосинтез при переломах шейки плечевой кости у больных пожилого возраста // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003. Т. 10, № 3. C. 57–61. doi: 10.17816/vto200310357-61. EDN: OITEEP).

Fig. 4. Osteosynthesis of a humeral neck fracture using gamma pins (source: Lazarev A.F., Solod E.I. Osteosynthesis in fractures of the neck of the humerus in elderly patients. N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics. 2003;10(3):57–61. doi: 10.17816/vto200310357-61. EDN: OITEEP).

 

При показателях единиц Хаунсфилда костных отломков менее 65, что влечёт за собой риски асептического некроза, несращения отломков, применяются методики эндопротезирования:

• при переломах анатомической шейки плечевой кости применяются методики замены суставной поверхности головки плечевой кости [16];
• в случаях, неперспективных для остеосинтеза переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости дистальнее анатомической шейки, рекомендовано выполнение артропластики плечевого сустава [4].

Показания к гемиэндопротезированию плечевого сустава весьма ограничены. Обязательным условием для проведения функционально перспективного однополюсного либо тотального анатомического эндопротезирования плечевого сустава является целостность надостной мышцы [4].

Использование реверсивных эндопротезов становится предпочтительным по нескольким причинам [4, 17]:

• реверсивные эндопротезы изменяют стандартное анатомическое строение сустава, что увеличивает стабильность сустава и уменьшает вероятность вывихов эндопротеза;
• реверсивные эндопротезы используются при несостоятельности и повреждении сухожилий ротаторной манжеты;
• реверсивные эндопротезы могут обеспечивать больший диапазон движения в сравнении с анатомическими эндопротезами, что является важным для восстановления функции плечевого сустава и улучшения качества жизни пациента после операции;
• использование эндопротезов реверсивного типа может быть более подходящим для лиц пожилого возраста ввиду функциональных особенностей плечевого сустава и дельтовидной мышцы у данной группы пациентов.

Принимая во внимание необходимость оценки состояния сухожилий ротаторной манжеты при лечении переломов плечевой кости, в предоперационном периоде рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии либо ультразвукового исследования плечевого сустава. Однозначная несостоятельность и неперспективность реконструкции сухожилий ротаторной манжеты в сочетании с взаимопотенциирующими факторами, которые были изложены выше, определяет показания к выполнению реверсивного эндопротезирования плечевого сустава.

На основании литературных данных, собственного клинического опыта наблюдения за пациентами, которым было выполнено реверсивное эндопротезирование плечевого сустава, в 8-м отделении ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России разработана двенадцатибалльная система оценки рисков осложнений и неблагоприятных результатов эндопротезирования, которая прошла научно-практическую оценку:

• незначительные риски (1,5 балла). Отмечаются в следующих клинических случаях:
  
  • первичный омартроз III степени;
  • асептический некроз головки плечевой кости;
  • инкурабельные повреждения сухожилия надостной мышцы;
  • свежие трёх- и четырёхфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости;
  • переломы хирургической шейки плечевой кости у пациентов старше 60 лет;
• умеренные риски (2–3 балла):
  
  • застарелые переломы плечевой кости с невосстановимым повреждением сухожилий ротаторной манжеты, повреждением капсулы сустава, атрофией одного из пучков дельтовидной мышцы;
• значительные риски (3,5–5 баллов):
  
  • четырёхфрагментарные переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости;
  • дефекты менее 1/3 суставной поверхности лопатки;
  • остеолиз головки плечевой кости с частичным сохранением суставной капсулы;
  • снижение костной плотности гленоида (менее 180 единиц Хаунсфилда);
  • застарелые неустранённые вывихи головки плечевой кости;
• высокие риски (5,5–8 баллов):
  
  • первично-ревизионное эндопротезирование плечевого сустава;
  • дефекты головки плечевой кости различной этиологии (соответственно — отсутствие сухожилий ротаторной манжеты, капсулы сустава);
  • ревизионное эндопротезирование;
  • дефекты более 1/3 суставной поверхности лопатки;
  • угол ретроверсии или антеверсии суставной поверхности лопатки от 20 до 30°;
  • атрофия более половины волокон дельтовидной мышцы;
  • восстановимые повреждения и нейропатия подмышечного нерва;
  • снижение костной плотности гленоида (менее 120 единиц Хаунсфилда);
• крайне высокие риски (8,5–12 баллов):
  
  • дефекты более 50% суставной поверхности лопатки;
  • атрофия двух и более пучков дельтовидной мышцы;
  • угол ретроверсии или антеверсии суставной поверхности лопатки более 30°;
  • многооскольчатые неперспективные для остеосинтеза переломы плечевой кости с вовлечением диафиза;
  • снижение костной плотности гленоида (менее 80 единиц Хаунсфилда);
  • невосстановимые повреждения подмышечного нерва;
  • прилегание и спаянность головки плечевой кости с подключичной артерией.

ЦЕЛЬ

Разработка алгоритма диагностических мероприятий с целью дифференцированного подхода к хирургической тактике при оперативном лечении переломов плечевой кости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Настоящее исследование является пилотным, одноцентровым, когортным, ретроспективным, наблюдательным со сплошной выборкой, со сравнением количественных и качественных данных двух групп пациентов.

Схема исследования включала ретроспективный анализ пациентов, оперированных в период с 2019 по 2022 год. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от выбранного метода хирургического лечения (остеосинтез или реверсивное эндопротезирование), основанного на предварительной оценке плотности костной ткани по единицам Хаунсфилда и других критериев.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• возраст ≥ 18 лет;
• наличие изолированного перелома проксимального метаэпифиза плечевой кости (типы по AO/OTA: 11А2.1, 11А2.2, 11A2.3, 11А3, 11В1.1, 11В1.2, 11С1.1, 11С1.3, 11С3.1, 11С3.2, 11С3.3);
• наличие данных предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) плечевого сустава;
• наличие данных послеоперационного клинического и функционального обследования, включая оценку по вопроснику The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH);
• наличие информированного согласия на проведение исследования и опубликование медицинских данных в научных целях в обезличенном виде.

Критерии невключения / исключения:

• консервативное лечение перелома;
• открытые переломы, переломы на фоне остеомиелита или опухолевого процесса;
• сопутствующие переломы иной локализации, требующие оперативного лечения;
• отсутствие полных данных МСКТ или послеоперационного обследования (включая DASH);
• отсутствие информированного согласия на проведение исследования и опубликование медицинских данных в научных целях в обезличенном виде.

Условия проведения

Исследование проведено на базе одного центра — Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова»), г. Москва.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в период с 2019 по 2022 год. Средний срок наблюдения за пациентами составил 18 месяцев (диапазон — от 12 до 36 месяцев).

Описание методологии исследования

Производилось изучение результатов лечения 50 пациентов с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости, оперированных в условиях ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России в период с 2019 по 2022 год. Всем пациентам выполнялась предоперационная МСКТ плечевого сустава. На основании данных КТ проводился расчёт единиц Хаунсфилда в костных отломках проксимального отдела плечевой кости.

Выбор метода хирургического лечения основывался на комплексной оценке:

• плотности костной ткани по HU (пороговое значение — 65 HU);
• типа перелома по классификации AO/OTA;
• состояния ротаторной манжеты.

Характеристика групп пациентов

Группа 1 (остеосинтез, n = 25). Пациентам с HU ≥ 65 и удовлетворительными перспективами остеосинтеза выполнялись открытая репозиция и накостный остеосинтез пластиной. Методика позволяла анатомично репонировать и стабилизировать отломки, включая многооскольчатые переломы (92% случаев) (рис. 5).

 

Рис. 5. Накостный остеосинтез перелома плечевой кости (авторский материал).

Fig. 5. Plate osteosynthesis of a humeral fracture (author’s material).

 

Группа 2 (реверсивное эндопротезирование, n = 25). Пациентам с HU < 65, что прогностически ассоциировалось с высоким риском несостоятельности остеосинтеза и гиповаскулярных осложнений, выполнялось реверсивное эндопротезирование плечевого сустава. Показаниями также являлись неперспективность реконструкции при данном типе перелома и/или несостоятельность ротаторной манжеты (рис. 6).

 

Рис. 6. Реверсивное эндопротезирование у пациентки с неперспективным для остеосинтеза переломом плечевой кости (авторский материал).

Fig. 6. Reverse shoulder arthroplasty in a patient with a humeral fracture unsuitable for osteosynthesis (author’s material).

 

Оценивались функциональные, клинические и рентгенологические результаты хирургического лечения обеих групп пациентов. Функциональные и клинические результаты оценивали по вопроснику DASH. Вопросник DASH (в переводе с английского — вопросник оценки нарушений функции руки и кисти) разработан для субъективной унифицированной оценки функции верхней конечности в отдалённые сроки после травмы. В 2005 году вопросник прошёл процесс межкультурной адаптации на русском языке (Г.В. Ягджян и соавт.). По данным отечественной и зарубежной литературы, шкала часто применяется при оценке функции плечевого сустава. Основной раздел вопросника включает 30 пунктов, которые связаны с состоянием функции конечности за последнюю неделю. 21 пункт выявляет степень трудности выполнения различных физических бытовых действий из-за ограничения функции конечности, посредством ответа на следующие 6 пунктов определяется выраженность различных симптомов, 3 оставшихся пункта включают социально-ролевые функции. Каждый из пунктов имеет 5 вариантов ответа, которые оцениваются в баллах (от 1 до 5). По окончании опроса сумма баллов преобразовывается в 100-балльную шкалу, используя формулу:

$\left(\left[сумма n ответов\right]/n-1\right)\times 25$, (1)

где n равен количеству заполненных ответов.

Также вопросник DASH включает два дополнительных раздела (первый — способность выполнять трудовые функции, второй — способность заниматься спортом и играть на музыкальных инструментах).

Клинически оценивали наличие послеоперационных осложнений (асептический некроз головки плечевой кости, несращение перелома, гнойно-воспалительные осложнения, нестабильность металлоконструкции, вторичное смещение отломков). По данным контрольных рентгенологических исследований оценивали рентгенологические результаты — достижение консолидации перелома (для группы остеосинтеза), положение и стабильность эндопротеза (для группы эндопротезирования).

Этическая экспертиза

Все манипуляции, выполненные в исследовании с участием людей, соответствовали стандартам комитета по этике ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, заседание № 5 от 3 сентября 2019 года. Каждый пациент при госпитализации в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» оформлял информированное письменное согласие на сбор, обработку и использование своих личных медицинских данных в образовательных и научных целях.

Статистический анализ

Анализ исходов проводился в двух заранее определённых группах, сформированных на основе выбранного хирургического метода. Количественные данные представлены как абсолютные значения (n). Качественные данные (исходы) описаны категориально (наличие / отсутствие осложнений, оценка результата по DASH как отличный (< 25 баллов) или хороший (26–50 баллов)).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В итоге ретроспективного анализа результатов лечения 50 пациентов, разделённых на две группы в соответствии с выбранным хирургическим методом, были получены следующие данные.

Функциональные результаты

Функциональные результаты, оценённые с помощью вопросника DASH, продемонстрировали высокую эффективность выбранной тактики лечения в обеих группах. В группе 1 (остеосинтез) средний балл по шкале DASH составил 20,4 ± 5,1. У 22 пациентов (88%) результат был оценён как отличный (< 25 баллов), у 3 (12%) — как хороший (26–50 баллов). В группе 2 (эндопротезирование) средний балл по шкале DASH составил 28,1 ± 6,3. У 18 пациентов (72%) результат был хорошим (26–50 баллов), у 7 пациентов (28%) — удовлетворительным (51–75 баллов). Пациентов с плохими результатами (> 75 баллов) зафиксировано не было.

Клинические и рентгенологические результаты

Консолидация перелома была достигнута у всех 25 пациентов (100%) в группе 1 (остеосинтез). В группе 2 (эндопротезирование) у всех пациентов отмечена стабильная фиксация компонентов эндопротеза, признаки нестабильности имплантата отсутствовали.

Послеоперационные осложнения

В ходе наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая асептического некроза головки плечевой кости, несращения перелома, нестабильности металлоконструкции или вторичного смещения отломков, гнойно-воспалительных осложнений (поверхностных или глубоких инфекций), вывиха или нестабильности эндопротеза.

Таким образом, применение разработанного алгоритма, основанного на комплексной оценке плотности костной ткани (порог 65 HU), типа перелома по AO/OTA и состояния ротаторной манжеты, позволило добиться 100% консолидации переломов в группе остеосинтеза и стабильных функциональных результатов в группе эндопротезирования при полном отсутствии серьёзных послеоперационных осложнений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Настоящее исследование подтвердило эффективность алгоритма выбора тактики оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости на основе объективных критериев: плотности костной ткани (порог 65 HU), типа перелома и состояния ротаторной манжеты. Применение дифференцированного подхода позволило добиться 100% консолидации переломов без случаев асептического некроза или несостоятельности фиксации. Функциональные результаты (оценка по DASH) во всех случаях соответствовали критериям отличных или хороших исходов независимо от выбранного метода лечения.

Обсуждение основного результата исследования

Проведённое исследование демонстрирует значимость и высокую эффективность разработанного мультипараметрического алгоритма в выборе тактики хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости. Ключевым механизмом успеха предложенного подхода является минимизация субъективных факторов (таких как хронологический возраст) и переход к принятию решений, основанных на комплексной оценке объективных диагностических критериев.

Использование единиц Хаунсфилда в качестве предиктора успеха остеосинтеза полностью оправдано полученными результатами. Установленный в нашем исследовании порог в 65 HU, критичный для выбора в пользу эндопротезирования, оказался высокоинформативным. Данное значение сопоставимо с результатами работ других авторов. Так, B.E. Earp и соавт. [10] установили, что значения HU менее 68,9 ассоциированы с остеопенией, а показатели 61 и ниже — с остеопорозом. Наш порог в 65 HU занимает промежуточное положение, что, вероятно, отражает компромисс между минимально допустимой плотностью кости для фиксации и необходимостью обеспечения долгосрочной стабильности конструкции.

Особого внимания заслуживает интегральная оценка состояния ротаторной манжеты, что согласуется с современными концепциями [4, 17]. Наши данные подтверждают, что даже при адекватной и стабильной фиксации перелома дисфункция ротаторной манжеты является ключевым фактором, провоцирующим развитие субакромиальной нестабильности и посттравматической артропатии в отдалённом периоде. Таким образом, сочетание оценки плотности кости (HU) и целостности мягкотканных структур создаёт синергетический эффект, позволяя не только прогнозировать риски несостоятельности остеосинтеза (несращение, миграция имплантата), но и предотвращать поздние функциональные осложнения, связанные с биомеханическим дисбалансом сустава.

Отличные и хорошие функциональные результаты по шкале DASH в обеих группах свидетельствуют о том, что выбранная на основе алгоритма тактика лечения (остеосинтез или эндопротезирование) в каждом конкретном случае была оптимальной. Это доказывает, что именно объективные критерии, а не предвзятое отношение к тому или иному методу, должны определять хирургическую стратегию. Пациенты с низкой плотностью кости, которым было выполнено первичное реверсивное эндопротезирование, избежали многоэтапного лечения (несостоятельный остеосинтез с последующей ревизией и эндопротезированием), что, несомненно, улучшило их функциональный прогноз и удовлетворённость результатом.

Важным методологическим аспектом является стандартизация измерения единиц Хаунсфилда. В нашем исследовании измерения проводились в стандартизированных зонах интереса — в области головки плечевой кости и метафизарного отдела, что минимизировало вариабельность результатов. Данный подход обеспечивает воспроизводимость метода и позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике. Стандартизация протокола измерения HU может стать важным шагом в создании унифицированных диагностических алгоритмов для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.

Сравнительный анализ с существующими системами принятия решений показывает преимущества предлагаемого алгоритма. Подходы, основанные преимущественно на возрастных критериях или визуальной оценке качества кости, демонстрируют значительно более высокую вариабельность в принятии решений между различными хирургами. Внедрение объективного количественного показателя (HU) позволяет уменьшить субъективизм и стандартизировать процесс выбора метода лечения.

Таким образом, предложенный алгоритм, включающий обязательную предоперационную оценку плотности кости по данным компьютерной томографии (HU), точное типирование перелома по AO/OTA и оценку состояния ротаторной манжеты, является научно обоснованным инструментом для хирурга. Он позволяет стандартизировать процесс принятия решений, минимизировать субъективизм и, как следствие, значительно улучшить исходы лечения за счёт снижения частоты послеоперационных осложнений и обеспечения удовлетворительной функции плечевого сустава независимо от выбранного метода вмешательства.

Ограничения исследования

Объём выборки (n = 50) ограничивает статистическую мощность для выявления редких осложнений (например, асептического некроза с ожидаемой частотой 1–5% [11]). Ретроспективный характер исследования также накладывает определённые ограничения на интерпретацию результатов. Для окончательного подтверждения эффективности алгоритма необходимо проведение проспективного многоцентрового исследования с большим объёмом выборки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Опираясь на результаты выполненного исследования, следует признать, что измерение плотности костной ткани по результатам компьютерной томографии целесообразно использовать в качестве объективного критерия при выборе тактики лечения переломов плечевой кости.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы одобрили финальную версию перед публикацией, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Все манипуляции, выполненные в исследовании с участием людей, соответствовали стандартам комитета по этике ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, заседание № 5 от 3 сентября 2019 года.

Согласие на публикацию. Все пациенты, включённые в исследование, предоставили добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании, а также на обработку и публикацию их обезличенных персональных и медицинских данных, включая результаты обследований и исходы лечения, в научных целях.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: All authors made substantial contributions to the conceptualization, investigation, and manuscript preparation, and reviewed and approved the final version prior to publication.

Ethics approval: All procedures involving human participants in this study were conducted in accordance with the ethical standards of the Ethics Committee of the N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, Ministry of Health of the Russian Federation (meeting No. 5, September 3, 2019).

Consent for publication: All participants provided written informed consent to participate in the study, with the permission to process and publish their deidentified personal and health data, including assessment and treatment results, for research purposes.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article, or other relationships, activities, or interests for the last three years to report of.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Gurgen A. Kesyan

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: kesyan.gurgen@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1933-1822
SPIN-code: 8960-7440

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Grigoriy S. Karapetyan

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: dr.karapetian@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3172-0161
SPIN-code: 6025-2377

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Artyom A. Shuyskiy

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: shuj-artyom@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9028-3969
SPIN-code: 6125-1792

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files