Том 10, № 3 (2003)

Проанализированы результаты лечения 218 пострадавших с политравмой за период с 1998 по 2002 г., у которых был один (127 больных) или несколько (91) закрытых переломов длинных костей конечностей. Остеосинтез этих переломов (прежде всего бедра) у пострадавших с политравмой авторы относят к срочным операциям третьей очереди. Он абсолютно показан больным с психомоторным возбуждением, при угрозе перфорации кожи костными отломками, а также в случаях, когда требуется интенсивный уход за пострадавшими для спасения их жизни. Выбор метода операции зависит от тяжести политравмы и характера перелома. Требования к прочности остеосинтеза, выполняемого по срочным показаниям, при политравме более высокие, чем при изолированных повреждениях, так как у больных, находящихся без сознания и нуждающихся в постоянном интенсивном уходе, чаще возникают ротационные смещения, миграция и деформация фиксаторов. Больным с сочетанной травмой груди противопоказан срочный интрамедуллярный остеосинтез штифтом в связи с большой опасностью развития жировой эмболии, предпочтение у них должно отдаваться накостному остеосинтезу. При отсутствии абсолютных показаний к срочному выполнению остеосинтеза его можно производить на 3-10-е сутки после травмы с использованием малотравматичных, малоинвазивных способов, не дожидаясь полного восстановления показателей гомеостаза и устранения ссадин и кровоподтеков в зоне перелома. Тактика раннего выполнения остеосинтеза при закрытых переломах длинных костей конечностей позволила сократить более чем на 10% частоту гипостатических осложнений и связанную с ними летальность и получить хорошие функциональные результаты.

Представлены наиболее часто используемые системы оценки тяжести повреждений у травматологических больных: шкала глубины комы Глазго, шкала тяжести калечащих повреждений конечностей (MESS), ревизованная шкала оценки тяжести повреждений (RTS), сокращенная шкала оценки тяжести повреждений (A1S), шкала тяжести повреждений (ISS), шкала оценки тяжести повреждений у детей (PTS). Отмечены их преимущества и недостатки. «Золотым стандартом» на сегодняшний день признается шкала ISS.

Система имплантатов с угловой стабильностью (LCP) является последней АО-разработкой в области накостного остеосинтеза пластинами, сочетающей в себе характеристики традиционных пластин и внутреннего фиксатора. Это достигается за счет комбинированного отверстия, одна половина которого (гладкая) предназначена для введения стандартных винтов, а другая половина, снабженная резьбой, — для введения блокирующихся винтов. Для фиксации через отверстия пластины LCP могут быть использованы любые виды традиционных винтов, а также блокирующиеся винты с резьбой (LHS). Поскольку механические характеристики пластины не изменились при добавлении комбинированных отверстий, имеется полный диапазон узких (3,5 мм) и широких (4,5/5,0 мм) АО пластин. Система LCP адаптирована к отдельным анатомическим зонам, например к проксимальному отделу плечевой кости, дистальному отделу лучевой кости; есть также специально разработанная система имплантатов для остеосинтеза при корригирующих остеотомиях большеберцовой кости Tomofix®. Начиная с четвертого квартала 2000 г. по декабрь 2002 г. авторами было имплантировано 310 LCP конструкций 274 пациентам. 303 (97,7%) пластины использованы для фиксации 285 переломов различной локализации у 267 пациентов, включая 17 (5,9%) переломов у детей,9 (3,2%) «околопротезных» переломов,5 (1,8%) случаев замедленной консолидации и 4 (1,4%) патологических перелома. 7 (2,3%о) пластин применены для фиксации фрагментов после остеотомии. Из общего числа пластин 111 (35,8%) фиксировали блокирующимися винтами,194 (62,6%) — обоими типами винтов и только 5 (1,6%)) пластин — традиционными винтами. 73 (23,5%) пластины имплантировали через минимально инвазивный доступ и 237 (76,5%) — из открытого доступа. Послеоперационные осложнения наблюдали у 14 (5,2 %) из 267 пациентов. Расшатывание имплантатов отмечено в 1,4 % случаев, глубокая инфекция — в 1,05%, остеомиелит, рефрактуры и послеоперационные гематомы — по 0,7%. Вторичное неправильное сращение и проблемы при удалении фиксатора имели место у одного (0,35%) пациента. Случаев замедленной консолидации или несращения не наблюдалось.

На основании опыта оперативного лечения переломов и переломовывихов позвонков грудопоясничной локализации типов А, В, С у 1540 больных (1990-2001 гг.) определены показания к применению хирургического лечения и патогенетически обоснованные методы операций для каждой клинической формы травмы позвоночника. Индивидуально выбираемый в зависимости от вида перелома, его стабильности способ дорсальной фиксации, вентрального спондилодеза или их комбинации позволяет, как правило, максимально восстановить анатомию травмированного отдела и надежно стабилизировать поврежденные позвоночные сегменты, обеспечив возможность проведения функционально полноценного восстановительного лечения. Это, в свою очередь, способствует сокращению сроков, этапов лечения и предопределяет благоприятный исход как в ближайшем, так и в отдаленном периоде.

Проанализированы истории болезни 61 пациента с оскольчатыми переломами мыщелка плечевой кости, из которых у 58 были переломы типа С по классификации AO/ASIF. На основании ретроспективного изучения исходных рентгенограмм и описаний хода операции проведена детализация диагноза: в 72,2% случаев установлены наиболее тяжелые переломы — типа С2 и СЗ. Все пациенты были оперированы. Открытая репозиция и остеосинтез выполнены у 55 больных. В большинстве случаев (68,9%) в качестве фиксатора использовалась Y-образная пластина. У 4 больных с переломами типа С1 и С2 выполнен внутрикостный остеосинтез стержнями. Также у 4 пациентов с переломами СЗ произведен остеосинтез с костной аутопластикой центральной части блока мыщелка. У 2 больных с тем же типом перелома предпринято эндопротезирование локтевого сустава. При многооскольчатых переломах мыщелка выполнялся остеосинтез винтами и спицами и осуществлялась внешняя иммобилизация в течение 3 нед. В остальных случаях движения в суставе начинали на 7—10-е сутки после операции.

С 1998 по 2002 г. по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости оперированы 32 пациента (11 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 26 до 78 лет (средний возраст 58,2 года). В 29 случаях выполнен накостный остеосинтез Т-, L-образной пластиной и винтами по методике АО, в 2 — остеосинтез спицами Киршнера и в 1 случае — винтами и проволокой. У всех больных проведена оценка функциональных результатов лечения по системе American Shoulder and Elbow surgeons в сроки от 7 до 48 мес после операции. Учитывались: боль, обем движений, мышечная сила, ста- бильность/нестабильность плечевого сустава, функция конечности. У больных старше 60 лет показатели обема движений и функции конечности были достоверно ниже, чем у молодых (р<0,05). Пожилой возраст пострадавших, наличие остеопении, сложный характер перелома отрицательно влияли на исход остеосинтеза. Тактика хирургического лечения пожилых больных с подобными переломами должна базироваться на использовании наиболее щадящего и надежного метода фиксации.

Представлен опыт оперативного лечения краевых переломов вертлужной впадины у 47 больных. Определены специфические рентгенологические критерии, позволяющие установить показания к остеосинтезу и выбрать адекватный доступ к тазобедренному суставу. При застарелых повреждениях и многооскольчатых переломах остеосинтез выполнялся в комбинации с костной аутопластикой. Отдаленные результаты прослежены у 45 пациентов в сроки от 1 года до 4 лет. Несмотря на то что большая часть больных (29 человек) были оперированы в поздние сроки (свыше 2 нед) после травмы, в 60% случаев получены хорошие и удовлетворительные результаты.

Представлены результаты лечения и профилактики гнойно-септических осложнений у 21 больного с закрытыми и открытыми переломами опорно-двигательного аппарата и 21 больного с последствиями травм и посттравматическими гнойными осложнениями. Сочетанная и множественная травма имела место у 13 больных. Тактика лечения предусматривала комплексное использование хирургических и консервативных методов фиксации отломков, антибактериальной терапии, дезинтоксикации эфферентными методами и иммунокоррекции.

Эпидемиологическая обстановка в зонах локальных вооруженных конфликтов характеризуется, как правило, выраженным неблагополучием по кишечным и паразитарным инфекциям (вирусный гепатит А и Е, дизентерия, брюшной тиф, амебиаз, малярия и др.), что предопределяет возможность поступления раненых в медицинские учреждения в разные периоды развития у них инфекционного заболевания. Кроме того, на этапах медицинской эвакуации раненые могут подвергаться риску инфицирования при контакте с инфекционными больными, при проведении хирургических вмешательств, переливании крови и ее компонентов, парентеральном введении лекарственных средств и т.д. При этом на фоне снижения общей резистентности макроорганизма, обусловленного травмой, опасность развития инфекционных заболеваний возрастает.

29 июня 2003 г. исполнилось 50 лет директору Медицинского центра Центрального банка Российской Федерации, заслуженному деятелю науки РФ, члену-корреспонденту РАН, доктору медицинских наук, профессору Г.И. Назаренко.

4 марта 2003 г. на 77-м году жизни скоропостижно скончался заместитель директора по научной работе ГФУН Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина заслуженный врач РФ, академик РАЕ, профессор И.А. Стахеев.