Том 6, № 4 (1999)

Для лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами плечевой кости предложена методика внеочагового остеосинтеза монолатеральным анкерно-спицевым аппаратом. Базовым чрескостным элементом аппарата являются анкерные пучки из двух или трех спиц, концы которых перфорируют мягкие ткани и подлежащий кортикальный слой костных фрагментов только с одной стороны. Спицы разведены внутрикостно под углом 60—100°. Репонирующими элементами могут быть 5- или 6-миллиметровые стержни. Внешняя конструкция аппарата представлена спицедержателями трех моделей, резьбовыми штангами различной длины, выносным репонирующим узлом, прямоугольными планками и кронштейнами для крепления репопирующих стержней. Аппарат компактен и обладает высокими репозиционными возможностями. Исследование жесткости остеосинтеза, обеспечиваемой аппаратом, подтвердило возможность ранних нагрузок в послеоперационном периоде. Метод применен при лечении 24 больных с несросшимися переломами и у 36 с ложными суставами плечевой кости. Отдаленные результаты (через 1 год после операции) изучены соответственно у 17 и 26 пациентов. При несросшихся переломах хороший результат получен в 82,3% случаев, удовлетворительный — в 17,7%, при ложных суставах хорошие результаты составили 80,8%, удовлетворительные — 19,2%.

Предложен способ накостного компрессионнодинамического остеосинтеза, осуществляемого с помощью компрессионно-динамической пластины. Пластина состоит из двух частей — основания и рейки. Продольное перемещение рейки по желобу основания реализуется поворотом ключа, который имеет на конце шестеренчатый шип с зубчаткой, входящей в зацепление с эвольвентными зубьями рейки. Перемещением рейки достигается сближение (стягивание) и компрессия отломков в области перелома, создаются условия для его первичного заживления.

С 1992 г. эндопротезирование тазобедренного сустава имплантатами нового поколения отечественного и зарубежного производства выполнено 522 больным (624 операции). Первичное эндопротезирование произведено в 570 случаях, ревизионное — в 54. Преобладали больные коксартрозом, ревматоидным артритом, диспластическим коксартрозом. Средний возраст пациентов составлял 52,1±11,2 года (от 18 до 84 лет). В 565 случаях эндопротез фиксировали с помощью костного цемента, в 35 — по методу press-fit, в 24 случаях применена гибридная фиксация. Отдаленные результаты прослежены у 238 больных в сроки от 12 до 72 мес. Обследование больных проводилось с использованием клинического, рентгенологического, биомеханического, денситометрического и морфологического методов. Клиническая оценка пораженного сустава по шкале Харриса до операции составляла в среднем 30,4 балла, после операции — 85,9 балла. В целом положительные результаты получены в 96,6% случаев, при этом существенных различий при использовании отечественных и зарубежных эндопротезов не отмечено.

Проведено сопоставление клинической оценки состояния тазобедренного сустава по Харрису и данных биомеханического исследования ходьбы у больных коксартрозом. При изменении общей оценки по Харрису разные признаки, входящие в состав этой оценки, ведут себя неодинаково. Для больных коксартрозом наиболее специфическими признаками являются боль и хромота. Степень нарушения ходьбы зависит не только от выраженности рентгенологических изменений в пораженном суставе, но и от компенсации, которая осуществляется контралатеральной конечностью. Изменения биомеханических параметров ходьбы по мере прогрессирования коксартроза соответствуют динамике клинической оценки. Такие параметры ходьбы, как реакция опоры и ритмичность, могут быть использованы для выработки показаний к операции на тазобедренном суставе. Асимметрия реакции опоры и аритмия ходьбы по мере ухудшения состояния больного сопровождаются ростом вариативности реакции опоры от шага к шагу. При прогрессировании коксартроза величина нагрузки на больную ногу не только снижается, но и становится непостоянной.

В испытательной лаборатории ЦИТО проведена оценка стабильности фиксации 5 моделей современных аппаратов для чрескостного остеосинтеза в условиях оскольчатого перелома. Определялась жесткость аппаратов при сжатии, кручении, фронтальном и сагиттальном изгибах. Наибольшее смещение отломков во всех аппаратах отмечено в сагиттальной плоскости. Наибольшая стабильность фиксации во всех плоскостях при прочих равных условиях получена при использовании аппарата РАПФИС. Конструктивная особенность этого аппарата позволяет дополнительно повысить стабильность фиксации за счет введения стержней в костные отломки под углом и уменьшения расстояния кость—фиксатор (консоль), что в совокупности увеличивает прочность фиксации почти в 3 раза.

Проведены эксперименты на 131 взрослой беспородной собаке, у которых моделировали дефект костей черепа, а затем замещали его методом дозированной дистракции по Илизарову. В I серии опытов дефект замещали путем дозированного перемещения в нем полнослойного костного фрагмента на питающей ножке, во II серии — с помощью свободного (лишенного связей с окружающими мягкими тканями) костного фрагмента. В данном сообщении представлены результаты морфологического исследования костей черепа собак, выведенных из опыта в преддистракционном периоде. В обеих сериях опытов выявлено развитие репаративных процессов, аналогичных таковым в длинных костях при чрескостном остеосинтезе.

Десмопластическая фиброма (экстраабдоминальный десмоид) впервые выделена в самостоятельную нозологическую форму в 1958 г. H.L. Jaffe [6]. Эта опухоль существенно отличается по своему течению от десмоида брюшной стенки. Ей присуща резко выраженная способность инфильтрировать окружающие ткани, нередки случаи распространения опухоли на сосуды и нервы. Заболевание поражает, как правило, мягкие ткани. Экстраабдоминальные десмоиды чаще возникают в области плеча, грудной стенки, спины, лопатки [1, 6]. Десмопластические фибромы костей встречаются крайне редко. Так, Р. Buhm и соавт. [5] описали два случая поражения этой опухолью большеберцовой кости. По их данным, к 1996 г. в литературе представлено всего несколько десятков случаев поражения костей. Н.П. Петровичев [3] описал случай десмоида бедренной кости. В книге С.Т. Зацепина «Сохранные операции при опухолях костей» [2] сообщается об операциях на предплечье у двух больных с рецидивами десмопластической фибромы. Хирургические вмешательства сопровождались резекцией костей предплечья. Наблюдения интересны, но ни в одном, ни в другом случае нет ни клинических, ни рентгенологических данных, которые могли бы свидетельствовать о поражении костей предплечья десмоидом, да автор и сам не указывает на это. Других публикаций о десмопластической фиброме костей мы в отечественной литературе не обнаружили. По данным Н.Н. Петровичева со ссылкой на работу H.J. Spjut, опубликованную в 1971 г., в литературе к тому времени было описано всего 6 случаев поражения бедренной кости.

Проблема политравмы все чаще становится предметом обсуждения на различных медицинских форумах и страницах специальных изданий. Тем не менее многие ее вопросы остаются нерешенными. Это диктует необходимость выделения приоритетных направлений, разработка которых поможет огромной армии практических врачей, постоянно сталкивающихся в своей деятельности с тяжелыми травмами.

24 ноября 1999 г. исполнилось 60 лет В.В. Троценко — доктору медицинских наук, заместителю директора Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова по научной работе.