On the use of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis and its complications

Abstract

The article summarizes the long-term experience of the department of ultrasound diagnostics on the use of ultrasound in the diagnosis of acute diseases of the abdominal organs for urgent reasons, including acute appendicitis and its complications. During the period from 2007 to 2017, more than 4.5 thousand patients were examined. The analysis showed that with a relatively stable indicator of the total number of studies, the share of ultrasound studies for urgent indications during this time increased from 9 to 14.5% per year. The experience shows that the use of ultrasound in the diagnosis of acute diseases of the abdominal organs should include a targeted study of the right iliac region to exclude acute appendicitis, especially in cases where it is not possible to identify the cause of acute pain from other abdominal organs, kidneys and pelvic organs.

Full Text

По данным литературных источников, острый аппендицит занимает первое место среди острой хирургической патологии органов брюшной полости. Сообщается, что ошибки при диагностике этого заболевания составляют 12-31% случаев. Поздняя госпитализация пациентов и запоздалая диагностика являются основными причинами осложнений острого аппендицита и смертельных исходов. Диагностика этой патологии не вызывает затруднений при классических признаках и симптомах (у 70% пациентов). Однако атипичные проявления могут привести к диагностическим ошибкам даже опытных хирургов, что ведет к отсрочке оперативного лечения. Быстрая и точная диагностика необходима для предотвращения перфорации аппендикса, имеющей серьезные последствия. С другой стороны, удаление нормального аппендикса («негативная аппендэктомия») связано со значительно более длительным пребыванием больного в стационаре, большими затратами и высокой частотой инфекционных осложнений. Врачи отделения ультразвуковой диагностики при методически правильно проведенном исследовании брюшной полости выявляют многие патологические изменения желудочно-кишечного тракта, диафрагмы, синусов плевральных полостей, лимфатических узлов, сосудов брюшной полости, органов малого таза и мягких тканей. Такой подход особенно оправдан при обследовании больных по неотложным показаниям, что больше относится к зоне правой подвздошной области, откуда исходят симптомы заболеваний кишечника, почек, мочевыводящих путей, органов малого таза и болезни аппендикулярного отростка. Поэтому данная зона должна быть подвергнута ультразвуковому исследованию (УЗИ) более тщательно, особенно при наличии признаков т. н. симптомокомплекса «острый живот». В 1602 ВКГ МО РФ было предпринято исследование по оценке на основе многолетних данных эффективности применения УЗИ в диагностике острого аппендицита. С этой целью проведен анализ работы отделения ультразвуковой диагностики за период с 2007 по 2017 г. Он показал относительную стабильность общего количества УЗИ у больных, проходящих обследование и лечение в стационаре госпиталя. Наряду с этим отмечено значительное увеличение доли этих исследований по неотложным показаниям. Так, в 2007 г. этот показатель составил около 9%, в 2010 г. - 11%, в 2015-2017 гг. - ежегодно 14,5%. Увеличение числа УЗИ по неотложным показаниям связано (наряду с другими причинами) с широким применением этого метода в диагностике острого аппендицита и его осложнений. Из более 4,5 тыс. пациентов с острыми болями в животе, прошедших за этот период УЗИ, признаки острого аппендицита выявлены были у 365 больных, что составляет 41,8% от общего числа больных, подвергшихся аппендэктомии по поводу острого аппендицита различных форм. Пациенты этой группы имели неубедительные клинические признаки острого аппендицита, не были также достоверны данные анализа крови. По назначению дежурного хирурга им было выполнено УЗИ для исключения острого аппендицита. УЗИ выполнялось также тем пациентам, которые поступали в госпиталь через одни сутки и более от начала заболевания, а также тем, у которых в анамнезе отмечались сопутствующие заболевания органов брюшной полости и почек (мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, различные формы холецистита, т. н. «холецистопанкреатиты», дискинезии кишечника, мезадениты, дивертикулез кишечника, спаечная болезнь и др.). Доля данной группы больных составила до 20% среди всех пациентов, имеющих клинические проявления острого аппендицита. У этих лиц одновременно с УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза тщательно была исследована правая подвздошная область для выявления прямых и косвенных признаков острого аппендицита, подтверждающих предварительный клинический диагноз. Необходимо подчеркнуть, что данные клиники и полученные результаты УЗИ не всегда совпадали. Основной причиной тому была неудавшаяся визуализация аппендикулярного отростка. Это было связано прежде всего с нетипичным его расположением, выраженным метеоризмом, расширением петель кишечника в этой зоне, прикрывающих и затрудняющих визуализацию. Большое значение имело также и наличие избыточного веса у пациентов-гиперстеников с утолщенной передней брюшной стенкой. При явных клинических признаках острого аппендицита положительные признаки по УЗИ выявлялись у 80% больных, что подтверждалось послеоперационными данными. Такой опыт убедил нас в том, что при решении диагностической задачи отрицательные результаты по УЗИ («невизуализация» аппендикулярного отростка) не исключают наличия у пациента острого аппендицита. В этих случаях ориентироваться необходимо на клиническую картину и лабораторные данные. Характерно, что выявляемость измененного аппендикулярного отростка значительно выше, чем нормального. У контрольной группы, состоящей из 200 молодых пациентов нормостенического телосложения, не имеющих жалоб, характерных для острого аппендицита, аппендикулярный отросток удалось визуализировать на аппарате экспертного класса с линейным датчиком не более чем в 35% случаев. У этой группы больных толщина аппендикулярного отростка не превышала 0,3-0,5 см (рис. 1). У пациентов гиперстенического телосложения выявление нормального аппендикулярного отростка на аппаратах того же класса составляло не более 5-7%. Полученные данные по характеристикам состояния аппендикулярного отростка были сомнительны. На аппаратах среднего класса и портативных УЗ-сканерах доля выявления нормального аппендикса у нормостеников составляла 10-5% (группа из 50 человек). У пациентов-гиперстеников дифференцировать аппендикулярный отросток от других анатомических структур не представлялось возможным. С учетом этих данных, для исключения острого аппендицита во всех случаях использовались только аппараты экспертного класса SIEMENS SONOLINE Antares. Для успешной визуализации аппендикулярного отростка прежде всего необходимо, чтобы специалист по ультразвуковой диагностике имел достаточный опыт работы, хорошо знал ультразвуковую анатомию правой подвздошной области, умело применял разные приемы с использованием различных датчиков, знал их возможности. В ходе исследования необходимо выяснить место наибольшей болезненности у пациента и концентрировать внимание на этой зоне. Следует использовать полипозиционный метод исследования (в положении пациента лежа на спине и на левом боку), применять дозированную компрессию правой поясничной области свободной рукой или валиком, а также выявлять классические клинические симптомы острого аппендицита, используя сам датчик. Выявление на УЗИ правой подвздошной области слепо заканчивающейся трубчатой структуры (рис. 2) или «мишени» (рис. 3 а, б, в) без перистальтики, не поддающейся компрессии, с максимальным наружным диаметром более 0,6 см у большинства пациентов свидетельствовало о наличии острого аппендицита. Эти основные прямые признаки данной патологии определялись у 315 больных. Постановка окончательного диагноза, выявление осложнений и деструктивных форм острого аппендицита основывались на наличии таких признаков, как: - утолщение стенки аппендикса, наличие жидкости вокруг него (рис. 4); - наличие жидкости и эхопозитивных сигналов в просвете аппендикулярного отростка (рис. 5); - повышение эхогенности мягких тканей вокруг последнего (рис. 6); - гиперваскуляризации его стенок при ЦДК (рис. 7); - расширение петель подвздошной кишки, наличие жидкости вокруг них и в малом тазу, живая перистальтика кишечника, а также наличие классических клинических симптомов острого аппендицита на УЗИ. За период с 2007 по 2017 г. летальных случаев от острого аппендицита и его осложнений в госпитале не было. Патоанатомически диагноз подтвердился у 305 прооперированных больных, что составило 86% от общего числа пациентов с выявленными на УЗИ признаками острого аппендицита. Из 842 проведенных аппендэктомий классические клинические симптомы острого аппендицита наблюдались у 522 пациентов. Остальные 320 человек имели сомнительные клинические признаки. Последняя группа больных входила в число 2750 пациентов с неопределенными острыми абдоминальными болями, в т. ч. с диагнозом направления «острый аппендицит». При первичном обследовании у всех больных с острыми абдоминальными болями детально исследовались органы брюшной полости, органы малого таза и смежные анатомические области, в т. ч. правая подвздошная область, для исключения острого аппендицита. В результате данного первичного обследования с помощью УЗИ было выявлено 305 случаев острого аппендицита. При динамическом наблюдении и при повторных ультразвуковых исследованиях в этой группе было выявлено дополнительно 15 больных, имеющих прямые и косвенные признаки острого аппендицита. При этом окончательно была решена диагностическая задача, исключалось наличие острого аппендицита, что дало возможность значительно сократить число т. н. «негативных аппендэктомий». Анализ выполненных аппендэктомий и результаты патологоанатомических исследований показали, что основной формой этой патологии являлся флегмонозный аппендицит (61%) (рис. 8). В данной совокупности обследованных больных доля диагноза, поставленного по данным УЗИ, оказалась несколько меньше (45%). Из всех прооперированных (842 человека) осложнения в виде местного перитонита вследствие перфорации аппендикулярного отростка наблюдались в 3,5% случаев. Таким образом, применение УЗИ при диагностике острых заболеваний органов брюшной полости должно включать целенаправленное исследование правой подвздошной области для исключения острого аппендицита, особенно в тех случаях, когда не удается выявить причину острых болей со стороны других органов брюшной полости, почек и органов малого таза. УЗИ при этом должно быть выполнено методически правильно, с применением высокочастотных датчиков 7,27-11,43 МГц и 3,64-8 МГц, а также с использованием допплеровского исследования (ЦДК) и различных приемов для улучшения визуализации аппендикулярного отростка. Постоянное применение УЗИ в диагностике острого аппендицита и его осложнений способствует повышению профессионального мастерства врачей-специалистов ультразвуковой диагностики.
×

References

Statistics

Views

Abstract: 87

PDF (Russian): 36

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX


Copyright (c) 2019 Avakyan S.G., Kim I.Y., Tatevosov E.S., An GF G.F., Zotova N.V., Fokina M.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies