Отправить статью по E-mail Хирургическое лечение болезни Форестье
- Авторы: Орлов В.П.1, Идричан С.М.1, Алексеев Е.Д.1, Мирзаметов С.Д.1
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
- Выпуск: Том 21, № 4 (2019)
- Страницы: 46-50
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 17.02.2020
- Статья опубликована: 15.12.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/1682-7392/article/view/20658
- DOI: https://doi.org/10.17816/brmma20658
- ID: 20658
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Приведены исторические сведения, эпидемиология, факторы риска, диагностика и известные методы лечения диффузного идиопатического гиперостоза скелета – болезни Форестье – редкого идиопатического невоспалительного заболевания опорно-двигательной системы, характеризующегося окостенением связок и сухожилий, постепенно приводящего к анкилозу. Перечислены дифференциально-диагностические критерии данной болезни. Описана клиническая картина при вертебральной и экстравертебральной локализации очагов гиперостоза. Рассмотрен клинический случай выраженного рецидивного идиопатического гиперостоза шейного отдела позвоночника, проявляющегося дисфонией, дисфагией и болевым синдромом. Особенность данного случая заключается в грубом гиперостозе, являющимся рецидивом болезни Форестье, в шейном отделе позвоночника через 12 лет после хирургического лечения. Перечислены показания и необходимый объем операции, а также сложности повторного хирургического лечения болезни Форестье при локализации гиперостоза в шейном отделе позвоночника. В целом повторное хирургическое лечение болезни Форестье сопряжено с выраженным рубцово-спаечным процессом, увеличивающим длительность операции и величину кровопотери. При поражении шейного отдела позвоночника с выраженной компрессией глотки, пищевода и дыхательных путей достаточно выполнить декомпрессивное вмешательство. Стабилизирующее пособие не требуется в связи с отсутствием признаков нестабильности оперируемого позвоночно-двигательного сегмента как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Вместе с тем хирургическое лечение при данной нозологии не является радикальным и не приводит к излечению пациентов даже на уровне оперативного вмешательства. Тем не менее операция показана при выраженной компрессии органов шеи и сосудисто-невральных структур.
Полный текст
Введение. В 1950 г. J. Forestier и J. Rotés-Querol [6] впервые описали особый тип анкилозирующего гиперостоза позвоночника, названный ими старческим анкилозирующим гиперостозом позвоночника, а с 1959 г. этот патологический процесс был обозначен как болезнь Форестье, или фиксирующий лигаментоз [13]. Авторы описывали данное заболевание как окостенение переднего и правого бокового частей позвоночника у пожилых мужчин. Правосторонность поражения объяснялась пульсацией грудной и брюшной аорты, ограничивающей процессы оссификации тканей слева. Чаще поражается грудной отдел позвоночника, затем поясничный и шейный [6]. Позже автор описал экстравертебральные очаги гиперостоза, характерные для данного заболевания [7]. Рентгенологическую картину экстравертебральных очагов гиперостоза в 1975 г. описали D. Resnick, S.R. Shaul, J.M. Robins [16], которые впервые предложили критерии диагностики болезни Форестье. После этого прижился другой синоним болезни Форестье – диффузный идиопатический гиперостоз скелета. Это заболевание настолько редкое, что до сих пор нет точных эпидемиологических данных. Известно, что чаще болеют мужчины старше 40 лет [2]. По данным североамериканских больниц, распространенность болезни Форестье среди мужчин и женщин старше50 лет составила 25 и 15% соответственно, а среди мужчин и женщин старше 70 лет – 35 и 26% соответственно [17]. Аналогичные данные были получены в Будапеште [11]. Самая большая распространенность данной патологии была зарегистрирована в Иерусалиме, достигнув 46% у мужчин старше 80 лет [4]. Самая низкая распространенность была отмечена в Корее, достигнув лишь 9% в старшей возрастной группе [10]. Эти данные позволяют сделать вывод о том, что распространенность заболевания зависит от возраста, пола и географического положения.
Таким образом, болезнь Форестье – это редкое идиопатическое невоспалительное заболевание опорно-двигательной системы, характеризующееся окостенением связок и сухожилий, постепенно приводящее к анкилозу [9].
Этиология и патогенез болезни Форестье не известны. В научных публикациях, посвящённых данной тематике, отображены следующие факторы риска болезни Форестье [14]: сахарный диабет II типа; ожирение; дислипидемия; артериальная гипертензия; гиперурикемия; гиперинсулинемия; повышение уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) и гормона роста; применение ретиноидов; генетическая предрасположенность.
Влияние этих факторов на развитие заболевания находило как подтверждение, так и опровержение у разных исследователей.
Заболевание длительно может иметь бессимптомное течение. Симптоматика зависит от локализации и выраженности патологического процесса. При поражении грудного и поясничного отделов позвоночника первыми признаками могут быть утренняя скованность, боль в нижней части спины, ограничение движений в позвоночнике. При поражении шейного отдела наблюдаются дисфагия, дисфония, стридор, апноэ во сне, аспирационная пневмония, синдром верхней апертуры, трудности интубации трахеи и эндоскопических исследований верхних отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и дыхательных путей [1, 14]. Очаги гиперостоза при данной локализации также могут быть причиной экстравазальной компрессии позвоночной артерии, проявляющейся синдромом позвоночной артерии [3]. При экстравертебральной локализации заболевания пациента может беспокоить боль в конечностях с вовлечением крупных и мелких суставов, а также сухожилий, в частности ахиллова, плеча, коленной чашечки, подошвы и олекранона.
Клинические, патоморфологические и рентгенологические особенности заболевания позволили дифференцировать его от других заболеваний позвоночника, включая анкилозирующий спондилит и деформирующий спондилоз.
Диагностическими критериями болезни Форестье являются [14]:
- Протяженное окостенение передней продольной связки вдоль переднебоковой поверхности тел четырёх и более смежных позвонков.
- Сохранение высоты межпозвонкового диска в пораженном позвоночно-двигательном сегменте и отсутствие выраженной дегенерации диска.
- Отсутствие воспалительных и выраженных дегенеративных изменений в крестцово-подвздошном сочленении, дугоотростчатых и других суставах при наличии очагов гиперостоза сухожилий и связок этих суставов.
В диагностике болезни Форестье ведущую роль играют рентгенография, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В оценке выраженности гиперостоза КТ превосходит рентгенографию в чувствительности. Однако рентгенограммы грудной клетки в боковой проекции могут быть инструментом скрининга болезни Форестье с чувствительностью 77% и специфичностью 97% [15]. Для оценки прогрессирования заболевания было предложено определение уровня гормона роста и ИФР-1 в сыворотке [5].
Лечение болезни Форестье направлено на профилактику осложнений и прогрессирования заболевания путем лечения перечисленных факторов риска. Неоднозначные результаты получены в регрессе гетеротопической оссификации при лечении нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), антагонистами витамина К и лучевой терапией [8, 12]. Для профилактики осложнений при поражении шейного отдела позвоночника данную особенность необходимо учитывать при интубации трахеи и при проведении эндоскопических лечебно-диагностических мероприятий на верхних отделах ЖКТ. Пригиперостозе, приводящем к выраженной симптомной компрессии органов и/или сосудисто-невральных структур, требуется хирургическое лечение.
Цель исследования. Рассмотреть клинический случай хирургического лечения болезни Форестье у пациента, страдающего выраженной компрессией глотки и гортани при поражении шейного отдела позвоночника.
Материалы и методы. Обследован пациент В. в возрасте 74 лет, поступивший в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 4 июня 2019 г. с диагностированной симптоматикой гиперостозов CIII и CIV позвонков.
Результаты и их обсуждение. Из анамнеза известно, что в 2001 г. у больного внезапно появилась ноющая боль в шее и осиплость голоса. По данным рентгенографии шейного отдела позвоночника был диагностирован шейный остеохондроз, по поводу которого больной длительно лечился консервативно с временным частичным положительным эффектом. Постепенно заболевание прогрессировало, и в 2007 г. к имеющимся симптомам присоединились ограничение движений в шее и невозможность глотания твердой пищи. Тогда впервые пациент был консультирован нейрохирургом. При проведении КТ и МРТ шейного отдела позвоночника был диагностирован гиперостоз передней продольной связки от СIII позвонка, продолжающийся в грудной отдел позвоночника, при этом дугоотростчатые суставы и межпозвонковые диски были интактны. Сопутствующая патология пациента представлена метаболическим синдромом: сахарный диабет II типа, абдоминальное ожирение 1-й степени, артериальная гипертензия 2-й степени, дислипидемия. Учитывая большую выраженность симптомных гиперостозов CIII и СIV позвонков было предложено оперативное лечение на этом уровне.
Под общей многокомпонентной интубационной анестезией выполнено микрохирургическое удаление очагов гиперостоза CIII и СIV позвонков и декомпрессия гортани и глотки передним доступом. Длительность операции составила 85 мин, кровопотеря – менее10 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дисфагия и дисфония полностью регрессировали через 8 дней после операции. Сохранялась эпизодическая умеренная ноющая боль в области операции. Пациент неоднократно посещал контрольные осмотры вплоть до 2010 г. Отмечалась положительная динамика, и до 2018 г. болезнь не беспокоила пациента. В конце 2018 г. пациент отметил возобновление болевого синдрома в шее и осиплости голоса. Больной был проконсультирован оперировавшим нейрохирургом, который диагностировал рецидив болезни Форестье на ранее оперированном уровне. Диагноз был подтвержден данными КТ и МРТ шейного отдела позвоночника – максимальная выраженность гиперостоза была на уровне СIII–CV позвонков (рис. 1).
Рис. 1. Предоперационные данные КТ (а, б) и МРТ (в, г) шейного отдела позвоночника. Гиперостоз передней продольной связки на уровне СIII, CIV и СV позвонков (указан стрелками)
В течение 3 месяцев пациент лечился консервативно НПВС, но положительного эффекта не было, напротив, симптоматика прогрессировала, и присоединилась невозможность глотания твердой пищи. При рентгеноскопии глотки и пищевода с барием отмечена задержка прохождения контрастного вещества на уровне CIV и СV позвонков (рис. 2).
Рис. 2. Рентгеноскопия глотки и пищевода с барием в боковой (а) и прямой (б) проекциях. Задержка прохождения контрастного вещества на уровне CIV и СV позвонков
Было принято решение выполнить повторнуюоперацию. Под общей многокомпонентной интубационной анестезией выполнена мобилизация гортани и глотки из выраженного рубцово-спаечного конгломерата, скелетирование и микрохирургическое удаление очагов гиперостоза CIII, CIV и CV позвонков, а также декомпрессия гортани и глотки передним доступом.
Длительность операции составила 185 мин, кровопотеря – 150 мл. Послеоперационный период проходил без осложнений. Результаты операции отражены на КТ-реконструкциях, выполненных на следующие сутки после операции (рис. 3). В раннем послеоперационном периоде отмечен регресс дооперационного болевого синдрома, дисфагии и дисфонии.
Рис. 3. Послеоперационная КТ шейного отдела позвоночника. Очаг гиперостоза удален. Компрессия глотки и гортани устранена
Заключение. Повторное хирургическое лечение болезни Форестье сопряжено с выраженным рубцово-спаечным процессом, увеличивающим длительность операции и величину кровопотери. При поражении шейного отдела позвоночника с выраженной компрессией глотки, пищевода и дыхательных путей достаточно выполнить декомпрессивное вмешательство. Стабилизирующее пособие не требуется в связи с отсутствием признаков нестабильности оперируемого позвоночно-двигательного сегмента как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.
В целом хирургическое лечение при данной нозологии не является радикальным и не приводит к излечению пациентов даже на уровне оперативного вмешательства. Тем не менее операция показана при выраженной компрессии органов шеи и сосудистоневральных структур.
Об авторах
В. П. Орлов
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург
С. М. Идричан
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург
Е. Д. Алексеев
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург
С. Д. Мирзаметов
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: vmeda-nio@mil.ru
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Бобров, В.М. Дисфагия и дисфония, обусловленные болезнью Форестье / В.М. Бобров // Российская оториноларингология. – 2009. – Т. 42, № 5. – С. 164–166.
- Бунчук, Н.В. Диффузный идиопатический гиперостоз скелета/ Н.В. Бунчук, С.Ф. Агабабов // Ревматология. – 1986. – Т.3. – С. 44.
- Сысун, Л.А. Морфологический субстрат синдрома позвоночной артерии / Л.А. Сысун // Междунар. мед. журн. – 2008. – № 3. – С. 100–103.
- Bloom, R.A. The prevalence of ankylosing hyperostosis in a Jerusalem population – with description of a method of grading the extent of the disease // Scandinavian journal of rheumatology. – 1984. – Vol. 13, № 2. – P. 181–189.
- Bobacz, K. Stimulatory effects of distinct members of the bone morphogenetic protein family on ligament fibroblasts / K. Bobacz [et al.] // Annals of the rheumatic diseases. – 2006. – Vol. 65, № 2. – P. 169–177.
- Forestier, J. Senile ankylosing hyperostosis of the spine / J. Forestier, J. Rotés-Querol // Annals of the rheumatic diseases. – 1950. – Vol. 9, № 4. – P. 321–330.
- Forestier, J. Ankylosing hyperostosis of the spine / J. Forestier, R. Lagier // Clinical Orthopaedics and Related Research. – 1971. – Vol. 74. – P. 65–83.
- Guillemin, F. Antivitamin K prevents heterotopic ossification after hip arthroplasty in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: a retrospective study in 67 patients / F. Guillemin [et al.] // Acta Orthopaedica Scandinavica. – 1995. – Vol. 66, № 2. – P. 123–126.
- Holton, K.F. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis and its relation to back pain among older men: the MrOS Study / K.F. Holton [et al.] // Seminars in arthritis and rheumatism. – WB Saunders. – 2011. – Vol. 41, № 2. – P. 131–138.
- Kim, S.K. The prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in Korea / S.K. Kim [et al.] // The Journal of rheumatology. – 2004. – Vol. 31, № 10. – P. 2032–2035.
- Kiss, C. Prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in Budapest, Hungary / C. Kiss [et al.] // Rheumatology. – 2002. – Vol. 41, № 11. – P. 1335–1336.
- Knelles, D. Prevention of heterotopic ossification after total hip replacement: a prospective, randomised study using acetylsalicylic acid, indomethacin and fractional or single-dose irradiation / D. Knelles [et al.] // The Journal of bone and joint surgery. British volume. – 1997. – Vol. 79, № 4. – P. 596–602.
- Lackner, J. Die Forestiersche Erkrankung der Wirbelséule / J. Lackner // RéFo-Fortschritte auf dem Gebiet der Réntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren. – Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York. – 1959. – Vol. 91, № 7. – P. 71–76.
- Mader, R. Proliferative bone diseases / R. Mader // Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. – Elsevier. – 2017. – P.1751–1763.
- Mata, S. Chest radiographs as a screening test for diffuse idiopathic skeletal hyperostosis / S. Mata [et al.] // The Journal of rheumatology. – 1993. – Vol. 20, № 11. – P. 1905–1910.
- Resnick, D. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): Forestier’s disease with extraspinal manifestations / D. Resnick, S.R. Shaul, J.M. Robins // Radiology. – 1975. – Vol. 115, №3. – P. 513–524.
- Weinfeld, R.M. The prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) in two large American Midwest metropolitan hospital populations / R.M. Weinfeld [et al.] // Skeletal radiology. – 1997. – Vol. 26, № 4. – P. 222–225.
Дополнительные файлы
