№ 4 (2016)

Цель исследования. Определениереференсных показателей суточной экскреции с мочой цистина, лизина и аргинина и их содержания в утренней моче относительно креатинина для диагностики нарушения метаболизма, приводящего к формированию мочевых камней. Материалы и методы. Обследованы 695 практически здоровых лиц 1-17лет и 1564 пациента 7-45 лет с мочекаменной болезнью. Содержание цистина в моче определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Химический состав мочевых камней исследован с применением качественной химической реакции и микрокристаллоскопии. Результаты. Разработаны в возрастном аспекте референсные показатели суточной экскреции с мочой цистина, лизина и аргинина и их содержания в утренней порции мочи относительно уровня креатинина. Превышение референса цистина мочи в выборке у лиц, считающихся практически здоровыми, выявлено в 1,4% случаев. Из 1564 уролитов, представленных для анализа, доля цистиновых камней составила 0,8%. Заключение. Для объективной оценки состояния метаболизма цистина с целью формирования группы риска развития цистинового нефролитиаза необходима оценка степени выраженности цистинурии. Разработанные в возрастном аспекте референсные значения суточной экскреции с мочой цистина и индекса «цистин/креатинин» по данным исследования утренней порции мочи дают возможность определить состояние обмена аминокислоты на этапе формирования нарушений уже в раннем детском возрасте и разработать дифференцированную программу мероприятий по профилактике камнеобразования в почках.

Цель. Провести поиск и выявить возможные ассоциации уролитиаза, имеющего нерецидивирующее течение, с полиморфизмами кандидатных генов мочекаменной болезни в российской популяции. Материалы и методы. Обследованы 43 пациента с нерецидивным уролитиазом, из них 13 (30,2%) женщин и 30 (69,8%) мужчин (основная группа) из Центральной России и 189 здоровых взрослых лиц (контрольная группа) из того же региона. Средний возраст больных основной группы - 42,5±13 лет. Материалом для исследований служили образцы венозной крови. С помощью метода ПЦР в режиме реального времени с использованием тест-систем компании «Applied Biosystems» определяли спектр и частоты полиморфизмов восьми кандидатных генов МКБ:рецептора фактора некроза опухолей TNFRSF11B (rs3134057), рецептора витамина D (VDR, rs1540339), внеклеточного кальций-чувствительного рецептора (CASR, rs2202127), модулятора активатора высвобождения кальция 1 (ORAI1, rs7135617), Клото (KL, rs526906), альфа-субъединицы ядерного рецептора эстрогенов (ESR1, rs851982), фактора некроза опухолей 11 (TNFSF11, rs9525641), мембранного анионного транспортера семейства 26 (SLC26A6, rs2310996). С помощью методов углового преобразования Фишера и X2 проведен статистический анализ полученных данных. Результаты. Для гена ORAI1 различия в частотах генотипов и аллелей в контрольной и основной выборках достоверны:p=0,0001 иp=0,013 соответственно. Для изученных полиморфизмов остальных семи генов различия в частотах генотипов и аллелей недостоверны. Полученные результаты свидетельствуют о существовании ассоциации нерецидивирующего течения уролитиаза с полиморфизмом гена модулятора активатора высвобождения кальция 1 (ORAI1, rs7135617) как по генотипам, так и по аллелям. Выводы. В российской популяции в развитии мочекаменной болезни с нерецидивирующим течением могут играть роль генетические факторы, в частности полиморфизм гена ORAI1 (rs7135617).

Цель. Изучение эффективности и безопасности различных доз троспия хлорида для больных идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем. Материалы и методы. В широкомасштабную наблюдательную программу «Ресурс» были включены 669 пациентов с идиопатическим ГМП - 359 женщин и 310 мужчин. На первом визите всем пациентам назначали троспия хлорид в стандартной дозе 45 мг в сутки. Результаты лечения оценивали на четырех последующих визитах через 3, 6, 9 и 12 нед. В зависимости от результатов обследования дозу препарата снижали при наличии нежелательных явлений и увеличивали при недостаточном эффекте лечения. Результаты. Через 12 нед 102 больных принимали препарат в дозировке 30 мг/сут, 241 - 45; 257- 60 и 22 - 75 мг/сут. Выводы. Индивидуальный подход к выбору дозы троспия хлорида для больных идиопатической формой ГМП может являться эффективной и довольно безопасной мерой в достижении оптимального клинического результата с хорошим профилем безопасности.

Цель настоящей работы. Изучить распространенность различных нарушений мочеиспускания у жителей Республики Дагестан и тем самым улучшить их диагностику и лечение. Материалы и методы. В анонимном анкетировании приняли участие 584 жителя (264 мужчины и 320 женщин) различных регионов Республики Дагестан: 165 жителей г. Махачкалы, из них 92 мужчины и 73 женщины; 86 жителей г. Дербента и селений Южного Дагестана, из них 30 мужчин и 56 женщин; 73 жителя г. Хасавюрта и Кизилюрта, из них 34 мужчины и 39 женщин; 53 жителя г. Буйнакска, из них 19 мужчин и 34 женщины; 42 жителя г. Избербаша, из них 19 мужчин и 23 женщины; 58 жителей г. Каспийска, из них 29 мужчин и 29 женщин; 42 жителя г. Каякента, из них 4 мужчины и 38 женщин; 65 жителей другихрайонов Республики Дагестан (Карабудахкентского, Гумбетовского, Гунибского, Шамильского, Хунзахского, Ботлихского, Казбековского, Левашинского, Тляратинского, Цумадинского), из них 37 мужчин и 28 женщин. Результаты. Согласно данным опроса жителей Республики Дагестан, выявлено значимое распространение различных нарушений мочеиспускания (63,5%) среди как мужского (61,7%), так и женского населения (65,0%). Однако, к сожалению, далеко не все пациенты обращаются с жалобами на дизурию к врачам-специалистам (55,5%). Самым неблагоприятным моментом в плане причины необращения к врачу можно считать то, что 18,8% больных не знают, что им можно помочь, а 24,1% уверены, что в их районе нет хорошего врача. Выводы. Все это диктует необходимость проведения образовательных программ среди как врачей, так и населения (просветительские программы).

Введение. Среди заболеваний, отягощающих течение калькулезного пиелонефрита, важное место занимает сахарный диабет, который ассоциируется со снижением иммунного ответа, ухудшением почечной гемодинамики, снижением чувствительности к антибактериальным препаратам. Последние десятилетия характеризуются изменением структуры возбудителей, вызывающих гнойно-воспалительные процессы в мочевых путях. Кроме того, серьезную озабоченность вызывает рост резистентности возбудителей инфекции мочевых путей к антибиотикотерапии. Эти сведения заставляют пересматривать вопросы лечебной тактики в отношении больных калькулезным пиелонефритом и сахарным диабетом типа 2. Цель исследования. Изучить изменение структуры и антибиотикорезистентности возбудителей калькулезного пиелонефрита с осложняющим сахарным диабетом 2 типа у больных урологического стационара города Волгограда в 2013 г. по сравнению с 2009-м. Материалы и методы исследования. Нами был проведен ретроспективный анализ медицинских документов 179 больных, находившихся на лечении в 2009 и 2013 гг. в урологическом стационаре Волгограда с диагнозом «калькулезный пиелонефрит». Эти больные были планово/экстренно госпитализированы для оперативного лечения. Женщин в исследовании было 99 (55,4%), мужчин - 80 (44,6%). Всем пациентам выполнялось стандартное клиническое обследование с обязательным бактериологическим анализом мочи и определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Результаты. За период наблюдения в 2009 и 2013 гг. у пациентов калькулезным пиелонефритом и сахарным диабетом 2 типа основными возбудителями оказались представители семейства Entero-bacteriaceae. При этом из них штаммы E. coli составили - 12 (54,5%), K. pneumoniae - 4 (18,1%). Другими этиологически значимыми микроорганизмами были Enterococcus spp. (3 ([13,6%]) штамма, P. аeruginosa (2 штамма [9%]). К группе «другие» (4,5%) мы отнесли возбудителей, выделенных в единственном числе: Erobacter spp., S. aureus и Klebsiella oxytoca. У пациентов с калькулезным пиелонефритом и сахарным диабетом 2 типа наблюдался рост резистентности ко всем группам антибиотиков. Резистентность к незащищенным пенициллинам и фторхинолонам стойко возросла почти в два раза, что не позволяет назначать эти препараты в качестве стартовой эмпирической терапии экстренно-госпитализированных больных, нуждавшихся в экстренной антибиотикотерапии после дренирования мочевых путей. Резистентность к аминогликозидам у пациентов этой группы увеличилась на 23%. По данным фармакоэпидемиологического исследования 2013 г. по сравнению с 2009-м у пациентов с калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа сохраняется высокая чувствительность основных возбудителей инфекции к цефалоспоринам третьего и четвертого поколений (92%), к защищенным бета-лактамным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат) - 86,4%, к производным карбапенемов - 89,4%. Выводы. В связи с постоянным изменением уровня резистентности уропатогенов к антибиотикам необходим регулярный пересмотр рекомендаций по антимикробной терапии инфекций мочевыводящих путей.

Введение. Выбор хирургического лечения пациентов с ДГПЖ остается самым обсуждаемым вопросом в урологии. За последние годы при оперативном лечении желез средних и крупных размеров стали набирать популярность энуклеирующие методы. Цель исследования. Появление специальных петель для выполнения би- и монополярной электроэнуклеации с помощью стандартного оборудования для ТУР открыло новые возможности лечения пациентов с ДГПЖ монополярной электроэнуклеации ДГПЖ. Материалы и методы. В период с декабря 2014 г. по текущее время в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова выполнено 35 монополярных электроэнуклеаций при ДГПЖ. Средний возраст пациентов составил 70,3±3,7года, объем простаты - 60,3±12,5см3,1-PSS/Qol - 24,6+3,3/5,1+1,1; максимальная скорость мочеиспускания - 7,7+2,1 мл/с. При операциях использовали резектоскоп 26 СН с постоянной ирригацией, hook-электрод, электрод-толкатель, а также стандартные наборы электродов для моно- и биполярной хирургии. Энуклеированные аденоматозные узлы либо резецировали в ходе моно- или биполярной трансуретральной резекции и отмывали шприцом Рене-Александера, либо морцеллировали. Результаты. Сравнительный анализ результатов различных методов хирургического лечения гиперплазии простаты (лазерной и монополярной энуклеации) показывает преимущества монополярной энуклеации для пациентов с гиперплазией простаты. Выводы. Наш первый опыт выполнения монополярной энуклеации позволяет считать ее эффективным, безопасным и экономичным способом лечения пациентов с ДГПЖ.

Цель. Настоящая работа поставлена с целью изучения роли варикоцеле в формировании кариопатологических изменений эпителиоцитов урогенитального тракта и развитии тератозооспермии у рабочих нефтегазопромыслов севера Сибири. Материалы и методы. Обследованы 139 мужчин, работающих на нефтепромыслах севера Томской и Тюменской областей. Для исследования были сформированы 4 когорты: 1) рабочие-буровики с варикоцеле (n=56); 2)рабочие-буровики без варикоцеле (n=32); 3) административно-хозяйственные работники (АХР) нефтепромыслов с варикоцеле (n=21) и 4) АХР без варикоцеле (n=30). Для микроскопического анализа у всех обследуемых были взяты образцы спермы в эякуляте и эпителий урогенитального тракта. Результаты. Установлено, что по сравнению с другими когортами обследованных особенно существенное повышение числа патологически измененных эпителиоцитов и сперматозоидов наблюдалось у рабочих-буровиков с варикоцеле. При заболевании наблюдались параллельные изменения показателей аномалий ядерного аппарата эпителиальных клеток урогенитального тракта и тератозооспермии как у рабочих-буровиков, так и у АХР нефтепромыслов. В то же время у рабочих-буровиков с варикоцеле показатели были значимо выше значений, зарегистрированных у работников АХР с тем же заболеванием, что, по-видимому, связано с генотоксическим влиянием условий работы буровиков. Заключение. Полученные данные позволяют заключить, что повышенный уровень наблюдаемых изменений клеток урогенитального тракта и спермы у рабочих-нефтяников обусловлен влиянием эндогенного фактора, вызванного заболеванием, а также генотоксическим влиянием условий работы на нефтепромыслах.

Введение. Метаболический синдром (МС) негативно влияет на качество эякулята, особенно выраженно - у больных хроническим простатитом. Материалы и методы. С целью определения влияния метаболического синдрома на показатели эякулята у больных туберкулезом предстательной железы (ТПЖ) проведено исследование, в которое вошли 72 пациента с ТПЖ. МС диагностировали при наличии одновременно как минимум трех симптомов: центральное ожирение, повышенный уровень триглицеридов в плазме крови, повышенное артериальное давление, гипергликемия, снижение уровня липопротеидов высокой плотности. Сопоставляли параметры спермограммы у больных ТПЖ с МС и без него. Результаты. Установлено, что у 41% больных туберкулезом простаты имелся МС, который способствовал снижению количества сперматозоидов в 1,5 раза, концентрации сперматозоидов - в 1,4, уменьшению количества нормальных форм сперматозоидов - в 2,5 раза. Выводы. Полученные данные служат обоснованием необходимости разработки специальной терапии, направленной на восстановление фертильности эяккулята у больных ТПЖ, с учетом развития почти у половины из них МС.

Как правило, удаление утратившего функцию почечного трансплантата в позднем (более 12 мес) периоде после пересадки выполняется субкапсулярным методом по Федорову. Это связано с тем, что почка вследствие иммунной реакции организма на аллотрансплантат оказывается замурованной в рубцовой ткани. Данный хирургический подход сопряжен с двумя основными осложнениями: кровотечением во время операции в раннем послеоперационном периоде и инфицированием гематомы, которая отграничена оставшейся капсулой почки. С целью уменьшения кровопотери, удаления почки вместе с капсулой, уменьшения риска инфекционно-воспалительных осложнений у пациентки 42 лет нами впервые была проведена лапароскопическая трансплантатэктомия по экстракапсулярной методике. Время операции составило 245 мин, интраоперационная кровопотеря - 350 мл. Больная выписана на амбулаторное лечение на 10-е сутки. Впервые подобное оперативное вмешательство с успехом выполнено в 2010 г. в Турции, в 2014 г. в США сообщено о роботической трансплантатэктомии. В доступных отечественных источниках сведений о лапароскопической трансплантатэктомии не найдено.

Среди инфекционно-воспалительных поражений почек доминирует острый пиелонефрит (ОП). Согласно международным классификациям, ОП относят к инфекции верхних мочевых путей, подразделяемых на неосложненные (необструктивные) и осложненные (обструктивные) формы. Клиническое значение ОП определяется высокой распространенностью, частым переходом в хроническую болезнь почек. Известен ограниченный круг патогенов, причастность которых к развитию ОП считается доказанной: представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., и др.), Pseudomonas spp., ряд грамположительных микроорганизмов (S. aureus, Enterococcus spp.). Вместе с тем на протяжении трех последних десятилетий в мировой литературе появлялись редкие публикации о клинических наблюдениях ОП, вызванного труднокультивируемыми на стандартных средах микроорганизмами (в основном анаэробными). При этом высказывалась мысль о возможности развития ОП при инвазии почки не только аэробными, но и анаэробными микроорганизмами, что в клинической практике до сих пор практически не учитывается. В связи с этим нам представилось актуальным провести анализ экспериментальных моделей ОП с целью уточнения дискуссионных вопросов этиологии заболевания, для чего предпринята попытка всестороннего изучения русской и англоязычной литературы в базах данных (Ginical Key, MEDLINE, PubMed, HighWire Press, The Cochrane Library, BioMed Central, Центральная научная медицинская библиотека ММА им. И. М. Сеченова, Российская государственная библиотека). Всего изучено 356 источников, из них в настоящий обзор отобрана 41 публикация.

В статье представлен обзор современных подходов к лечению уролитиаза с использованием дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Отражены клинические аспекты применения ДЛТ пациентами с мочекаменной болезнью, приведены основные технические характеристики литотриптеров, освещены ограничения и противопоказания к литотрипсии. На основе анализа основных препятствий для успешной ДЛТ приводятся данные о современных тенденциях развития метода и повышения его эффективности.

Целью данного исследования стала систематическая оценка доступной доказательной базы по влиянию фотодинамического контроля трансуретральной резекции (ТУР) с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) на безрецидивную выживаемость пациентов, страдающих раком мочевого пузыря без мышечной инвазии. Материалы и методы исследования. Проведен литературный поиск до февраля 2016 г. Выполнен систематический обзор и мета-анализ опубликованных проспективных рандомизированных исследований, оценивавших безрецидивную выживаемость после ТУР под контролем фотодинамической диагностики (ФДД) с 5-АЛК по сравнению со стандартной ТУР или ТУР с плацебо. Рассчитаны отношения рисков (ОР) рецидива в каждом исследовании, которые суммированы в метаанализе с использованием модели случайных эффектов. В мета-анализ включены данные из пяти рандомизированных исследований, оценивавших результаты лечения 1089 пациентов. Результаты. Суммарное ОР рецидива при выполнении ФДД составило 0,71 (95% ДИ - 0,48- 1,04; p=0,08). Наблюдалась выраженная гетерогенность в величине эффекта между различными исследованиями (p=0,001; I2=78%). Распределение исследований на подгруппы в зависимости от риска систематической ошибки, количества исследовательских центров и длительности наблюдения позволило существенно снизить гетерогенность. В подгруппе, объединившей исследования с высоким риском систематической ошибки, одно-, двуцентровые и с длительным периодом наблюдения, эффект ФДД статистически значимо превышал таковой стандартного лечения (ОР - 0,51; 95% ДИ - 0,38-0,69;p<0,0001), в то время как в подгруппе с остальными исследованиями величина эффекта находилась в пределах статистической погрешности (ОР - 1,04;95% ДИ - 0,77-1,42;p=0,78). Выводы. Статистически значимая эффективность ФДД ограничилась подгруппой исследований с высоким риском систематической ошибки, одно- или двуцентровых и с длительным периодом наблюдения. Значение данной находки не вполне понятно из-за возможности альтернативных вариантов объяснения выявленных различий. В целом можно констатировать недостаточное качество доказательной базы в значительной доле включенных исследований, а также риск «публикационной» систематической ошибки.