Том 27, № 7 (2020)

Открытие ингибиторов контрольных точек иммунного ответа знаменовало новую эру в лечении злокачественных новообразований, значительно увеличив продолжительность жизни больных. В свою очередь за счет активации иммунного ответа применение анти-CTLA-4-и анти-PD-1/PD-L1-моноклональныхантител ассоциировано с развитием уникального спектра осложнений - иммуноопосредованных нежелательных явлений. Патологический процесс может затрагивать любой орган и систему, но наиболее часто поражаются кожа, желудочно-кишечный тракт, печень, легкие и железы внутренней секреции. В последнее время неуклонно растет число нетипичных иммуноассоциированных состояний, в т.ч. и жизнеугрожающих, что требует своевременного их выявления и адекватного лечения. В данной статье описаны редкие осложнения иммунотерапии, а также их диагностика и купирование.

Большинство нейроэндокринных опухолей (НЭО) - это медленнорастущие новообразования, часто возникающие у людей трудоспособного возраста или совсем молодых, которые нуждаются в длительном наблюдении и лечении. Мультидисциплинарный подход в настоящее время остается оптимальным методом диагностики и ведения пациентов с НЭО. Он связан с улучшением качества и сроков диагностики, выстраиванием наиболее рационального индивидуального алгоритма лечения пациентов, повышением их выживаемости, снижением затрат на лечение за счет исключения использования неэффективных препаратов. Мировым трендом и «золотым» стандартом оказания медицинской помощи при НЭО мировое медицинское сообщество считает создание региональных междисциплинарных экспертных центров (МДЭЦ). В Российской Федерации в апреле 2019 г. также был запущен проект создания МДЭЦ лечения НЭО и на данный момент уже создано шесть таких центров. Рассматривается опыт работы первого из них, созданного на базе МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. С сентября 2019 по май 2020 г. в нем было проведено тестирование 56 опухолей различной локализации. Обсуждаются проблемы определения экспрессии рецепторов к соматостатину в НЭО различной локализации с точки зрения показаний к применению при НЭО аналогов соматостатина

Обоснование. Современные российские рекомендации по проведению адъювантной терапии больным раком желудка подкреплены результатами клинических исследований, проведенных среди пациентов азиатской популяции. С учетом расхождения в показателях общей выживаемости (ОВ) пациентов разных этнических групп можно думать о принципиально отличительных особенностях биологии их опухолей. Цель: оценить отдаленные результаты лечения пациентов с местнораспространенным раком желудка. Методы. Для ретроспективного анализа были выбраны пациенты с диагнозом рака желудка II-III стадий, получавшие лечение с 2009 по 2010 г. в условиях СПбГБУЗ ГКОД. Всем пациентам было проведено радикальное хирургическое лечение (резекция/ гастрэктомия) с последующим назначением адъювантной химиотерапии (АХТ) в режиме PF (с учетом стандартов на момент начала лечения) в сроки от 4 до 10 недель. Результаты. Медиана выживаемости пациентов, перенесших комплексное лечение, составила 26 месяцев. Число недель (4-6) от начала хирургического лечения до начала АХТ значимого влияния на ОВ не оказало. Число проведенных циклов АХТ достоверно увеличивает ОВ (в количестве более 3). Степень дифференцировки опухоли достоверно не оказывала влияния на ОВ, а перстневидноклеточный гистологический тип достоверно может быть фактором самого неблагоприятного прогноза. Заключение. Результаты ретроспективного исследования пациентов Городского клинического онкологического диспансера сопоставимы с таковыми ключевых международных исследований и их мета-анализов. Поиск путей улучшения результатов следует вести через применения периоперационной ХТ. Адъювантная терапия остается актуальной для тех пациентов, первым этапом лечения которых был хирургический в связи с осложненным течением заболевания или по иным причинам.

Обоснование. Наб-паклитаксел представляет собой нанодисперсный паклитаксел, стабилизированный альбумином. Данная структура существенно меняет свойства паклитаксела, которому альбумин обеспечивает доставку и накопление в опухолевой ткани, а также влияет на его нежелательные явления. Цель исследования: оценка эффективности и безопасности комбинации гемцитабина и наб-паклитаксела для больных местнораспространенным и генерализованным раком поджелудочной железы. Методы. Проанализированы данные о лечении наб-паклитакселом и гемцитабином в стандартных дозировках 23 пациентов с местнораспространенным и генерализованным раком поджелудочной железы. Оценивали непосредственный клинический эффект, общую и безрецидивную выживаемость, нежелательные явления на фоне противоопухолевой терапии. Результаты. Объективный противоопухолевый эффект (ЧР) составил 26,1% (6), в 73,9% (17) достигнут контроль над опухолью (ЧР+СТ). Медиана ВБП составила 6,0, ОВ - 9,7 месяца. Из нежелательных явлений превалировали гематологические: нейтропения (34,7%), тромбоцитопения (34,7%), анемия (43,5%). Негематологическая токсичность встречалась значительно реже. У ряда больных осложнения послужили основанием для редукции доз (17,4%), отсрочки введения цитостатиков (17,3%) и отмены терапии (4,3%). Заключение. Наб-паклитаксел в сочетании с гемцитабином продемонстрировал клиническую эффективность при лечении местнораспространенного и генерализованного рака поджелудочной железы, сравнимую с результатами международных и ретроспективных российских исследований. Комбинация характеризуется благоприятным профилем токсичности и может быть использована в т.ч. ослабленными пациентами с ECOG-2. Необходимо тщательнее мониторировать нежелательные явления негематологического профиля, поскольку, несмотря на их относительную редкость, их выраженность и характер могут существенно влиять на ход лечения пациентов с данной тяжелой онкопатологией.

Актуальность. Заболеваемость и смертность от плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта занимают значимое место в структуре заболеваемости в России. Поэтому поиск информативных прогностических факторов остается актуальной задачей онкологов, занимающихся лечением злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта. Цель исследования: определение встречаемости ДНК онкогенных вирусов в структуре плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и определение прогностической роли выявленных вирусов на показатели выживаемости больных. Методы. Проведено проспективное исследование, в которое были включены 116 больных с впервые верифицированным плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта. Во всех образцах опухолевой ткани произведено выявление ДНК ВПГ I,I-I типов, ЦМВ, ЭБВ, ВПЧ-6, -11, ВПЧ-16 и -18 с помощью ПЦР в реальном времени. Далее проведен анализ общей выживаемости (ОВ) и выживаемости без прогрессирования (ВБП). Результаты. У54 (46,6%) больных вирусная ДНК в структуре опухоли отсутствовала. У остальных достоверно чаще выявлялась ДНК ЭБВ - 40 (34,5%) и ВПЧ (6-го, 11, 16 и 18-го типы) - 48 (41,4%): ВПЧ-6, -11 - 16 (13,8%), ВПЧ-16 - 12 (10,3%), ВПЧ-18 -20 (17,2%). ДНК ВПГ-I, -II и ЦМВ выявлялись реже: ВПГ-I, -II - у 2 (1,7%) пациентов, ЦМВ - у 5 (4,3%). Медиана ОВ вирус-позитивныхпациентов, которым было проведено нерадикальное лечение, составила 15,0 месяцев (95% ДИ: 12,0-27,0), вирус-негативных - 10,0 месяцев (95% ДИ: 5,5-12,0; p=0,0049). Медиана ВБП вирус-позитивныхпациентов, которым было проведено нерадикальное лечение, на 6,0 месяцев превышала этот показатель у вирус-негативных пациентов: 11,0 месяцев (95% ДИ: 9,0-13,5) против 5,0 (95% ДИ: 3,0-6,0; p=0,0053). Заключение. Проведенный анализ позволяет предположить, что наличие ДНК рассматриваемых типов вирусов в клетках плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта может быть фактором благоприятного течения заболевания, увеличивающим показатели выживаемости пациентов даже при проведении нерадикальной программы лечения.

Обоснование. Несмотря на успехи лечения онкологических заболеваний, значительно увеличивающих продолжительность и качество жизни пациентов, онкологическое заболевание по-прежнему имеет психотравмирующий характер. Ситуация онкологического заболевания затрагивает все системы функционирования онкологических пациентов (биологическую, физическую, психическую и социальную), оказывая влияние на образ жизни в целом. Подобные изменения часто сопровождаются тревожно-депрессивными, антивитальными реакциями среди онкологических пациентов, что, с одной стороны, отражает процесс переживания трудной жизненной ситуации, с другой стороны, создает ситуацию риска нарушения приверженности лечению, Цель исследования: представить анализ антивитальных тенденций среди онкологических больных, позволяющий выделить факторы, провоцирующие усиление данных тенденций, и оценить эффективность психокоррекционных мероприятий антивитальных переживаний. Методы. На базе «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» в период с 2018 по 2020 г. было проведено исследование онкологических пациентов, имеющих антивитальные переживания, депрессивные и тревожные реакции разной степени выраженности. Все пациенты получали индивидуальную и групповую психологическую коррекцию в рамках когнитивно-поведенческого подхода. Психодиагностическое обследование пациентов проводилось с помощью клинико-диагностической беседы, шкалы безнадежности Бэка (Hopelessness Scale), шкалы тревоги и депрессии (The hospital Anxiety and Depression Scale) перед психокоррекционными мероприятиями, непосредственно после и спустя 6 месяцев. Результаты. Было выделено две подгруппы больных: подгруппа с выраженными антивитальными переживаниями включала пациентов со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта (43%), головы и шеи (36%), легкого (21%), 34% пациентов имели III стадию заболевания, 66% пациентов - IV. Во вторую подгруппу вошли пациенты, демонстрирующие слабовыраженные антивитальные переживания со злокачественными новообразованиями молочной железы (39%), органов женской репродуктивной системы (23%), мочеполовой системы (20%) и лимфопролиферативными заболеваниями (18%), 69% пациентов находились на II стадии заболевания и 31% - на III стадии. По результатам исследования выявлено, что пациенты первой подгруппы показывают высокий уровень безнадежности по шкале Бэка (13,6), сопряженный с высоким уровнем депрессии по шкале HADS (10,4, r=2,6 при р=0,041). Для второй подгруппы характерны низкие значения показателей безнадежности (4,7, р=0,035), сопряженные с высокими показателями тревоги (10,8, р=0,045). Заключение. Группу риска усиления антивитальных переживаний составили пациенты со следующими характеристиками: мужской пол, пожилой возраст, одиночество или социальная изоляция, утрата социально-ролевого функционирования, время после постановки диагноза (первый год), локализация опухолевого процесса (опухоли желудочно-кишечного тракта, головы и шеи, легкого), стадия опухолевого процесса (III, IV), физическое неблагополучие (боль, астения). Психологическая коррекция в рамках когнитивно-поведенческой терапии в семейном, индивидуальном и групповом форматах эффективна для снижения антивитальных переживаний в течение 6 месяцев после окончания психокоррекционных мероприятий.

Иммунохимиотерапия CHOP-R в первой линии позволяет достигать длительной выживаемости без прогрессирования (ВБП) 33-96% пациентов с диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) в зависимости от прогноза, однако у 30-40% пациентов возникает прогрессирование или рецидив. При проведении высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ВДХТ c ауто-ТГСК) пациентам с химиочувствительным рецидивом ДВККЛ 5-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) достигает 46%, общая выживаемость (ОВ) - 53%. Для улучшения результатов ВДХТ с ауто-ТГСК изучаются новые режимы терапии «спасения», режимы поддержки ремиссии после ВДХТ с ауто-ТГСК. Эффективность аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) пациентов с рецидивами ДВККЛ после ВДХТ с ауто-ТГСК подтверждена высокими показателями 3-летней ВБП и ОВ - 41 и 53%. Современные представления о молекулярно-биологических характеристиках ДВККЛ обосновывают применение иммунотерапии в лечении рецидивов и рефрактерных форм. Современные методы терапии спасения ДВККЛ с высокой эффективностью и низкой токсичностью особенно актуальны для пациентов, которые не являются кандидатами для ВДХТ с ауто-ТГСК, а также при возникновении рецидивов после ВДХТ с ауто-ТГСК. В июне 2019 г. FDA ускоренно получено одобрение на применение полатузумаба ведотина в комбинации с бендамустином и ритуксимабом для лечения рецидивов и рефрактерных форм ДВККЛ после двух и более линий предшествовавшей терапии. В июне 2018 г. FDA одобрена ускоренная регистрация пембролизумаба в целях терапии взрослых и детей с рецидивами и рефрактерными формами первичной медиастинальной (тимической) В-клеточной лимфомы (ПМВКЛ) после двух и более линий предшествовавшей системной терапии. Противоопухолевая эффективность комбинации ниволумаба с брентуксимабом ведотином значительно выше по сравнению с таковой монорежима с ниволумабом/ пембролизумабом, брентуксимабом ведотином: частота общих ответов (ОО) составляет 73,0%, 48,0 и 13,3%, полных ремиссий (ПР) - 37%, 13, 0% от пациентов с рецидивами и рефрактерными формами ПМВКЛ. В исследовании L-MINDII фазы [NCT0239085] эффективность тафаситамаба (ОО - 60%, ПР - 43%) сопоставима с таковой CAR-T-клеточной терапии пациентов с рецидивами и рефрактерными формами ДВККЛ, при этом тафаситамаб обладает значительно меньшей токсичностью. С целью повышения противоопухолевого эффекта от иммунотерапии изучаются комбинированные режимы, в первую очередь с различными механизмами действия и возможной синергической противоопухолевой активностью. Выявление предиктивных биомаркеров позволит разработать оптимальный алгоритм назначения иммунотерапии, способствующий определению дозы, режимов, эффективности и продолжительности терапии. Перспективные направления терапии ДВККЛ связаны с дальнейшим изучением новых мишеней опухолевых клеток и их сигнальных путей.

В настоящее время иммунотерапия занимает лидирующую позицию в лечении диссеминированной меланомы, рака почки, рака легкого и является вариантом терапии многих солидных опухолей. Однако в ряде случаев, несмотря на улучшение клинических ответов, иммунотерапия оказывается неэффективной. Поиск предикторов иммунного ответа остается актуальной проблемой современной противоопухолевой терапии. Данный обзор демонстрирует результаты исследований, описывающих возможность использования ряда предиктивных и прогностических маркеров в клинической практике с высокой эффективностью.

Актуальность. Наличие ВИЧ-инфекции служит фактором риска возникновения многих злокачественных заболеваний, включая меланому кожи. С учетом отсутствия в настоящее время стабилизации показателей заболеваемости как меланомы кожи, так и ВИЧ-инфекции чрезвычайную социальную значимость приобретает поиск эффективных и безопасных способов лечения при сочетании данных заболеваний. Комбинированная терапия вемурафенибом и кобиметинибом служит стандартом лечения и обладает высоким терапевтическим потенциалом для больных метастатической меланомой с наличием мутации в гене BRAF V600. Профиль токсичности комбинации вемурафениба и кобиметиниба был приемлемым и управляемым в рамках проведения международных клинических исследований и в реальной онкологической практике, однако спектр нежелательных явлений на фоне совместного их применения с антиретровирусными препаратами в настоящее время остается неоцененным. Описание клинического случая. Представлен опыт клинического применения комбинированного таргетного режима вемурафениб+кобиметиниб в лечении BRAF-положительной метастатической меланомы кожи у пациентки с наличием ВИЧ-инфекции, получавшей антиретровирусную терапию (АРВТ). Проводимое лечение сопровождалось выраженными явлениями кожной токсичности, которые могут быть связаны с межлекарственным взаимодействием таргетной терапии с двумя препаратами АРВТ (ритонавир, дарунавир), являющимися мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 и обладающими узким терапевтическим потенциалом. Тем не менее с учетом изначальной степени распространения меланомы на момент начала противоопухолевой терапии, полученного эффекта и возможности коррекции токсических эффектов в крайне быстрые сроки проведение лечения комбинацией таргетных препаратов вемурафениб+кобиметиниб в рассмотренной клинической ситуации обоснованно. У пациентки сохраняется удовлетворительное общее состояние и эффект стабилизации опухолевого процесса после 8 месяцев лечения. Заключение. Принимая во внимание многофакторный характер ВИЧ и онкологических заболеваний, а также потенциальное взаимодействие между антиретровирусными и противоопухолевыми препаратами, необходимы улучшенная координация лечения и связи между онкологами и специалистами-инфекционистами. Также необходимо накопление клинического опыта совместного применения АРВТ и противоопухолевых препаратов для получения полной информации об эффективности и безопасности лечения данной категории больных.