Том 15, № 2 (2016)

В целях развития в Российской Федерации медицинской реабилитации с 1 сентября 2015 года по инициативе 13 субъектов начал свою реализацию пилотных проект по развитию системы медицинских организаций, оказывающих этапную преемственную, эффективную помощь по медицинской организации в целях снижения инвалидизации, смертности пациентов после инсульта и инфаркта, повышения качества оказания высокотехнологичной помощи пациентам с дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов, эффективного использования ресурсов стационаров, снижения экономического бремени на пациентов, их семьи, государство. Пилот предусматривает проведение образовательных мероприятий, клинической работы, организационно-управленческие мероприятия, мероприятия по оценке эффективности реабилитационного лечения.

В данной работе наряду с обзором научно-медицинских публикаций последних лет, посвященных лечению пациентов, перенёсших ишемический инсульт, представлен опыт исследования по оценке сочетанного применения роботизированной механотерапии и препаратов нейропротективногодействия на степень восстановления нарушенных функций у пациентов с поражением центральной нервной системы, находившихся на лечении в клинике неврологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Объектом исследования стали 60 пациентов, госпитализированных в первые сутки развития ишемического инсульта. У 30 больных, включённых в основную группу, проводилась стандартная реабилитация с включением на 1 -ом этапе Эриго и на 2-ом этапе - Локомат и применением препарата Церебролизин на 1 -ом этапе (30 мл капельно, растворённые в 100 мл физраствора, в течение 21 дня, первая доза препарата в течение 48 часов от дебюта инсульта ). 2 группа (n = 30) - контрольная: больным проводилась стандартная реабилитация с включением на 1-ом этапе Эриго и на 2-ом этапе - Локомат. Оценку клинического состояния проводили на 21 и 42 сутки, и через три месяца после ишемического инсульта. Всем пациентам для оценки клинической эффективности проведённого лечения использовались шкалы оценки тяжести инсульта NIHSS, функциональных исходов Ривермид, бытовой активности Бартел, данных диагностической ТКМс, шестибалльная шкала оценки мышечной силы, также проводились тесты для оценки психоэмоционального состояния, и когнитивного статуса пациента. В результате мы получили, что добавление церебролизина к роботизированной механотерапии позволяет добиться более быстрого восстановления движений, приводит к улучшению как психо-эмоционального статуса, так и когнитивных функций у пациентов, перенёсших ишемический инсульт.

Обследовано три группы: 20 здоровых, 50 больных с церебральным инсультом, сопровождающимся парезом верхней конечности, из них 25 проходили традиционное лечение и 25 такой же курс добавление тренировок с биологической обратной связью (БОС) для движений в плечевом суставе. Проведено исследование кинематики движений в плечевых суставах в сочетании с ЭМГ регистрацией на 3-4-й день и на 21 -й день. Обнаружено, что обе группы больных имеют снижение амплитуд движений в плечевом суставе паретичной стороны, с сохранением в норме временной цикличности движения. Отчасти снижаются амплитуды движений и на здоровой стороне. В отличие от кинематики основные действующие мышцы на стороне поражения характеризуются не только уменьшением амплитуды ЭМГ, но и более поздним максимумом активности. Обнаружен феномен аномальной, двухфазовой активности мышц на стороне пареза. По окончании лечения амплитуды движений в поражённом плечевом суставе возрастают, но остаются достоверно меньше таковых в норме. Величина запаздывания максимума ЭМГ активности уменьшается. Снижается так же число аномальных вариантов ЭМГ активности. Уменьшение таких вариантов больше в группе, получающей БОС-тренировки. Предложенная методика исследования функции плечевых суставов является чувствительной и, в отличие от клинических шкал позволяет определить количественно и качественно функциональную динамику.

Дорсопатии являются одним из наиболее частых заболеваний опорно-двигательной системы, имея высокий удельный вес заболеваемости как у взрослых, так и у детей и подростков. Осложнение в виде формирования грыж межпозвонковых дисков утяжеляет течение и ухудшает клинический прогноз. Применение необходимого комплекса мероприятий на основе ранней диагностики, индивидуальных восстановительных мероприятий в период проведения курса лечения, ближайшего и отдаленного периода, позволяет в совокупности достигать стойкого положительного эффекта. Включение в схему восстановительного лечения дорсопатий, осложненных грыжами межпозвонковых дисков, локальной внутренней радикулярной декомпрессии позволяет части пациентов избежать оперативного вмешательства, создать условия для проведения оптимального комплекса восстановительной терапии и, следовательно, устранить или существенно уменьшить основные факторы риска развития как различных осложнений заболевания, так и формирования множества порочных кругов, приводящих к ряду на первый взгляд независимых заболеваний. И наоборот, изменяя образ жизни после проведения курса лечения, можно достигнуть стойкой ремиссии заболевания, что в совокупности позволяет повысить качество жизни пациентов, а в некоторых случаях и избежать инвалидизации. Анализ результатов проведенного восстановительного лечения 172 человек позволяет сделать вывод о высокой эффективности предложенных программ. Так, значительное улучшение или фактически полная клиническая ремиссия достигнута у 58,72%, умеренное улучшение со значительным уменьшением болевого синдрома при сохраняющемся дефиците двигательной и чувствительной функции у 23,25%, незначительное улучшение с ликвидацией или уменьшением рефлекторных нарушений, уменьшением с дефицита чувствительности при сохраняющемся или незначительно уменьшимся болевом синдроме было у 11,04% и отсутствие динамики или отрицательную динамику у 6,39% пациентов. Повторное обращение отмечено лишь в 9 наблюдениях в период от 8,0 мес. до 1,5 лет.

Предложено для диагностики состояния симпатического обеспечения тканей позвоночного столба проводить тестирование кожных симпатических реакций в кожных проекциях задних ветвей спинномозговых нервов. С этой целью в настоящем исследовании в группе из 90 здоровых людей разной возрастной категории провели оптимизацию параметров тестирующего тока для инициирования кожных симпатических реакций. Всего использовали семь режимов тестирующего тока: I режим тока - 10 мкА и 2 В; II - 100 мкА и 3 В; III - 150 мкА и 6 В; IV - 200 мкА и 12 В; V - 200 мкА и 21 В; V.I. - 250 мкА и 12 В; VII - 300 мкА и 12 В. Критерием оптимальности тестирующего сигнала служила кожная симпатическая реакция, инициированная в ответ на раздражение кожных рецепторов, протекающая на фоне изменения функциональной активности симпатического нейронного аппарата и имеющая три стадии развития: 1) стадию повышения электродермальной активности, во время которой раздражение симпатических эффекторных нейронов приводит к их возбуждению и усилению функциональной активности; 2) стадию стабилизации максимальной электродермальной активности, во время которой раздражение симпатических эффекторных нейронов не вызывает дополнительного усиления их функциональной активности; 3) стадию снижения электродермальной активности, во время которой продолжающееся раздражение рецепторного аппарата вызывает угнетение симпатических эффекторных нейронов со снижением их активности. По результатам исследования гальванический ток напряжением 12-21 В и силой тока 200-250 мкА является оптимальным для проведения тестирования кожных симпатических реакций в паравертебральных кожных проекциях.

Целью данной работы явилась акцентуация внимания специалистов на купирование болевого синдрома у пациентов с вертеброгенными нарушениями. Дегенеративно-дистрофическим поражениям позвоночника подвержены до 80% населения планеты. И далеко не всегда найденные изменения являются причиной боли. Купировать боль необходимо в зависимости от механизма ее возникновения. Необходимость радикального вмешательства должна быть всесторонне обоснована. Поэтому вопрос об оперативном лечении больного с грыжей межпозвонкового диска по относительным показаниям должен решаться строго индивидуально, жестче решая вопросы не только о противопоказаниях, но и о показаниях оперативного лечения.