Клиническая практика

Обоснование. Согласно данным статистики, микрососудистые осложнения сахарного диабета регистрируются у 1/3 пациентов в течение жизни, причём диабетическая ретинопатия является основной причиной необратимой слепоты у лиц репродуктивного возраста. В настоящее время у пациентов с сахарным диабетом в качестве предикторов прогрессии ретинопатии активно изучаются изменения сосудистой оболочки глаза. Дополнительное исследование изменений сосудистой оболочки у беременных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов может способствовать выявлению критериев манифестации и прогрессии диабетической микроангиопатии.

Цель исследования — разработать методику прогнозирования риска прогрессии диабетической ретинопатии путём анализа динамики состояния сосудистой оболочки цилиарного тела.

Методы. Исследование проводили в каждом триместре беременности. Беременная пациентка с установленным ранее и подтверждённым документально диагнозом сахарного диабета 1-го или 2-го типа проходила комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с максимально корригированной остротой зрения, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза (фенилэфрин) с высокодиоптрийной линзой (78–90D), оптическую когерентную томографию переднего и заднего (без затемнения от просвечиваемых сосудов) отрезка глаза.

Результаты. У пациенток при увеличении толщины сосудистого слоя цилиарного тела на 10% и более в одной и более точках наблюдались признаки прогрессии диабетической ретинопатии при последующих плановых осмотрах в сравнении с исследованием, проведённым в I триместре беременности. Количественный анализ сосудистого слоя цилиарного тела определил дополнительно переход в следующую стадию диабетической ретинопатии, когда метод фоторегистрации глазного дна ещё не определял явных признаков трансформации в другую стадию заболевания.

Заключение. Динамическое исследование в период гестации толщины сосудистого слоя цилиарного тела и увеличение его на 10% от исходного обеспечивает прогнозирование перехода диабетической ретинопатии в следующую стадию.

Обоснование. Отслойка сетчатки является одной из причин слабовидения и слепоты, составляя 2–9% этой патологии. Исследования показывают, что локальные иммуновоспалительные процессы играют существенную роль в патогенезе этого состояния. Полидиметилсилоксан известен как вещество, используемое для тампонирования витреальной полости при лечении отслойки сетчатки. В настоящее время его применяют при отслойках сетчатки, включая периферические разрывы, сочетание периферического и макулярного разрывов, гигантские разрывы, субтотальную и тотальную отслойку, а также при различных осложнениях — таких как заворот края сетчатки, помутнение стекловидного тела, эктазии склеры и др. Одним из осложнений использования силиконового масла витреальной полости является развитие вторичной глаукомы. Встречаемость этого осложнения, согласно разным исследованиям, варьирует от 2,2 до 64,2%.

Цель исследования — на основе полученных биохимических данных и морфометрических показателей обосновать целесообразность иммунной терапии у пациентов с вторичной силикониндуцированной глаукомой.

Методы. В проспективное исследование включено 44 пациента (44 глаза), из них 22 (22 глаза) в основную группу, 22 (22 глаза) — в группу сравнения; женщин — 28, мужчин — 16. Средний возраст пациентов составил 55±5,3 года (46–68 лет). Пациенты основной группы получили антицитокиновую терапию антагонистом рецептора интерлейкина-1 (анакинра), а также иммуномодулирующую терапию аминодигидрофталазиндионом натрия. Первичной конечной точкой исследования была оценка толщины слоя нервных волокон сетчатки и периметрических индексов.

Результаты. Установлена обратная зависимость (r=-0,85, p <0,05) между уровнем провоспалительных цитокинов и толщиной слоя нервных волокон сетчатки у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки после витрэктомии с силиконовой тампонадой. Найдена также прямая зависимость между диаметром эмульсифицированного силикона в передней камере глаза и уровнем провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, IL-8 и TNF-α). Концентрация указанных цитокинов была выше уровня референсного значения во всех случаях силиконовой тампонады. При анализе офтальмотонометрических показателей, слоя нервных волокон сетчатки, среднего отклонения (MD) у пациентов, получавших анакинру и аминодигидрофталазиндион натрия, нами выявлены статистически достоверно лучшие показатели по сравнению с группой контроля.

Заключение. Благодаря полученным данным имеются основания для применения антицитокиновой терапии, которая нормализует биохимические показатели во влаге передней камеры и существенно уменьшает клинические проявления вторичной силикониндуцированной глаукомы.

Астения, саркопения, ограничение двигательной активности значительно распространены среди гериатрических пациентов в постковидном периоде. Внедрение SARS-CoV-2 в организм человека запускает системные воспалительные реакции, оказывая прямое и опосредованное патологическое воздействие на скелетные мышцы. Проявлениями постковидного синдрома могут быть дисфункциональные нарушения органов и систем, включающие астению, мышечную слабость, одышку, боль в груди, когнитивные нарушения, депрессию, тревогу и нарушения сна. Сопутствующие гипоксемия, коморбидность и длительная гиподинамия способствуют изменениям структуры и функциональности мышечных волокон. Одним из новейших диагностических трендов является акцент на оценку индекса ALMI, свидетельствующего о том, что снижение мышечной массы верхних и нижних конечностей является возможной причиной развития функциональных ограничений у пациентов, перенёсших COVID-19. Реабилитация пациентов, перенёсших COVID-19, предполагает ежедневное выполнение физических упражнений с отягощением с учётом переносимости нагрузок, а также обязательную медикаментозную, нутритивную и психологическую поддержку.

Обоснование. Хирургическое лечение катаракты у пациентов с посткератотомической эктазией роговицы имеет ряд особенностей. В первую очередь, трудности возникают при расчёте оптической силы интраокулярной линзы, её цилиндрического компонента, при определении расположения главных осей астигматизма для имплантации торической интраокулярной линзы. Кроме того, не все современные кератотопографические установки способны корректно определить преломляющую силу роговицы у таких пациентов из-за выраженного иррегулярного астигматизма и большого перепада кератометрических показателей в главных меридианах.

Описание клинических случаев. Представлены два клинических случая хирургического лечения катаракты в сочетании с посткератотомической кератэктазией. Пациентам выполняли стандартное предоперационное офтальмологическое обследование. Для более точного определения преломляющей силы роговицы использовали кератотопограф TMS-4 Tomey. Расчёты оптической силы торических интраокулярных линз выполняли по формуле Holladay 2 с поправками для радиальной кератотомии и по онлайн-калькулятору Johnson & Johnson VISIC. Пациентам имплантировали интраокулярные линзы SN6AT9 (Alcon) и Tecnis ZCT800 toric (Johnson & Johnson). Ориентацию положения оси цилиндра торических интраокулярных линз проводили перпендикулярно наиболее уплощённому меридиану, соответствующему положению зоны кератэктазии, определяемой по наиболее расширенному кератотомическому рубцу. До оперативного вмешательства максимальная корригированная острота зрения (BCVA) пациента М. составляла 0,2 для OD и 0,4 для OS, пациентки К. — OD=0,4, OS=0,2, после оперативного вмешательства — OD=0,8, OS=0,8 и OD=0,8, OS=0,7 соответственно.

Заключение. Данная работа выполнена с целью ознакомления практикующих врачей-офтальмологов, клинических ординаторов, аспирантов с возможным вариантом лечения катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией торической интраокулярной линзы пациентам с посткератотомической кератэктазией. Полученные в результате операции высокая острота зрения и субъективная удовлетворённость пациентов свидетельствуют о правильно выбранной нами тактике лечения. Надёжным визуальным ориентиром для выбора оси цилиндра является меридиан наибольшей степени кератэктазии (уплощения роговицы), который определяется положением максимально расширенного кератотомического рубца. Ось цилиндра интраокулярной линзы ориентируется перпендикулярно меридиану кератэктазии. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы является эффективным методом коррекции индуцированной аметропии после радиальной кератотомии на фоне посткератотомической кератэктазии с высокими значениями астигматизма.

Обоснование. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) является самым частым доброкачественным новообразованием костной ткани, составляя до 9% всех костных опухолей. Возможными признаками единичного костно-хрящевого экзостоза являются болевой синдром, ограничение амплитуды движений, компрессия сосудистых или невральных структур, крепитация. В литературе описано несколько клинических примеров лечения пациентов с костно-хрящевым экзостозом проксимального отдела лучевой кости. Особенностью анатомии проксимального отдела лучевой кости является близкое расположение таких анатомических структур, как задний межкостный нерв, энтезис дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, проксимальное лучелоктевое сочленение.

Описание клинического случая. В данном клиническом примере впервые описана остеохондрома шейки лучевой кости, обусловливающая дефицит супинации.

Заключение. Хирургическое лечение позволило добиться отличных результатов с полным восстановлением функции и амплитуды движений в локтевом суставе. Ключевым аспектом успешного лечения остеохондромы шейки лучевой кости является знание анатомии данного сегмента.

Обоснование. Дефицит пируватдегидрогеназы — одна из форм тяжёлых наследственных митохондриальных болезней обмена, характеризующаяся нарушениями энергетического обмена и проявляющаяся широким спектром неврологических симптомов. Сложность при подборе терапии заключается в недостаточном объёме информации по ведению детей с данной патологией ввиду их гибели в раннем возрасте и недостаточной диагностики при жизни. Точная распространённость заболевания неизвестна — предположительно, менее 1 случая на 1 000 000, что позволяет отнести его к орфанным заболеваниям.

Описание клинического случая. В статье представлен случай наблюдения ребёнка с редким нейрометаболическим заболеванием — дефицитом пируватдегидрогеназного комплекса Е1. Диагноз был заподозрен сразу после рождения на основании неврологической симптоматики, неонатальной гипераммониемии, гиперлактатемии и подтверждён после секвенирования экзома, где выявлен гомозиготный вариант нуклеотидной последовательности в гене PDНА1 (X-19359612-С-Е). В возрасте 2 месяцев ребёнок начал получать кетогенную диету — высокожировую низкоуглеводную сухую смесь для энтерального питания, метаболическую терапию, витамин В1 (по 300 мг/сут), на фоне чего наблюдалась стабилизация клинического состояния. При осмотре в возрасте 9 месяцев отмечена положительная неврологическая динамика, прогноз для жизни на фоне проводимой терапии — благоприятный.

Заключение. Ранняя постановка диагноза и начало терапии имеют крайне важное значение для физического и нервно-психического развития детей с наследственным дефицитом пируватдегидрогеназы. Несмотря на отсутствие эффективного этиотропного лечения, в некоторых случаях улучшение клинического течения наблюдается при использовании препаратов тиамина, а также соблюдения кетогенной диеты.

Обоснование. Лечение глубоких хронических ран с вовлечением костной ткани на фоне атеросклероза нижних конечностей и синдрома диабетической стопы не укладывается ни в какие сроки стационарной терапии и при этом не имеет эффективных амбулаторных методов. Решением этой проблемы может быть терапия с помощью кондиционированной мезенхимальными стволовыми клетками среды (КС-МСК).

Описание клинического случая. Пациентка Ф., 77 лет, с локальным некрозом в области I пальца левой стопы обратилась за амбулаторным лечением в апреле 2022 года. Основной диагноз: «Атеросклероз периферических сосудов нижних конечностей. Мультифокальный атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий, диффузное поражение артерий голени слева. Хроническая артериальная недостаточность IV степени. Попытки реваскуляризации левой нижней конечности. Ограниченная гангрена (Wagner IV) I пальца левой стопы». Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный (стаж более 30 лет). Диабетическая полинейропатия. Синдром диабетической стопы, нейротрофическая форма. Проведено местное лечение путём микрохирургического дебридмента поражённой поверхности в сочетании с методом многоярусных повязок, согласно запатентованной ранее технологии. Микрохирургическую обработку костной поверхности в области раны проводили с применением КС-МСК. Уже на 6-м месяце терапии наблюдалась положительная динамика в виде частичного закрытия костного фрагмента мягкими тканями. Полное закрытие открытого костного фрагмента наблюдалось через 12 месяцев от начала лечения в амбулаторных условиях.

Заключение. Разработанный нами метод лечения с помощью КС-МСК может быть эффективен в амбулаторной терапии хронических ран с открытыми костными поверхностями.