№ 6 (2022)

Хронический эндометрит (ХЭ) представляет собой инфекционное воспалительное заболевание слизистой оболочки матки, приводящее к нарушению репродуктивной функции. Механизм развития данного нарушения связан с активацией провоспалительных цитокинов и изменением соотношения популяций иммунных клеток в слизистой эндометрия. Имеются немногочисленные исследования, напрямую или опосредованно указывающие на ассоциацию носительства вирусной инфекции с развитием хронического воспаления репродуктивных органов. При этом активно изучается роль Toll-подобных рецепторов (TLRs), которые ответственны за распознавание бактериальных и вирусных агентов на поверхностях слизистых оболочек, в развитии и течении инфекционных и воспалительных заболеваний органов малого таза. Целью данного обзора является систематизация имеющихся сведений о вкладе вирусных инфекций, передающихся половым путем, в развитие и течение ХЭ и о роли молекулярных механизмов взаимодействия вирусных агентов с TLRs. Литературный поиск проводился в период с 19.01.2022 по 21.02.2022 с использованием баз научной литературы: NCBI PubMed, Google Scholar (зарубежные источники), Киберленинка, eLibrary (отечественные источники). В обзор включены литературные источники за период 1986-2021 гг. Согласно данным, приведенным в настоящем обзоре, не представляется возможным сделать вывод о наличии прямой роли вирусных инфекций репродуктивного тракта в развитии ХЭ при участии TLRs. Однако наличие экспрессии TLRs в репродуктивном тракте, а также ее изменение под действием физиологических факторов (фаза цикла) или инфекционных агентов, в том числе при воспалительных заболеваниях органов малого таза, отражает потребность изучения роли данных рецепторов в развитии и течении ХЭ. Кроме того, вызывают интерес множественные исследования, указывающие на моделирующее действие вирусов на функциональную активность TLRs, что может быть причиной развития устойчивости вирусов против иммунной системы и провоцировать развитие воспалительных реакций. Заключение: Таким образом, изучение роли взаимодействия TLRs с вирусами в развитии ХЭ является перспективным направлением не только для решения фундаментальных задач, но и для совершенствования методов диагностики и лечения данного заболевания.

В современном мире одной из актуальных проблем, обсуждаемых исследователями, являются заболевания шейки матки, ассоциированные с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). Известно, что у большинства инфицированных ВПЧВКР женщин происходит самостоятельная элиминация вируса в течение 2 лет, и лишь у 10-15% пациенток папилломавирусная инфекция приобретает персистирующий характер, способна вызвать клеточные изменения, приводящие к развитию плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (squamous intraepithelial lesion, SIL) и рака шейки матки. Следовательно, выявление пациенток на ранних этапах развития SIL является чрезвычайно важным и перспективным. Изучение биомаркеров ВПЧL1 и Е4является важной составляющей в дифференциальной диагностике между цитологическими заключениями ASC-US (Atipical Squamous Cells of Undetermined Significance), LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) и HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) и «сортировке» женщин для дальнейшего лечения и наблюдения. Заключение: Таким образом, необходимы дальнейшие исследования данных биомаркеров с целью построения прогноза развития SIL шейки матки, которые будут лежать в основе формирования персонифицированной тактики ведения пациенток с позиции биологии вируса.

Мастодиния отмечается у 70% женщин в популяции, чаще в возрасте от 30 до 50лет. С целью систематизации вариантов клинического течения, механизмов развития мастодинии и индивидуальных подходов к тактике ведения пациенток с болями в молочной железе проведен обзор печатных работ, опубликованных в базах данных PubMed и РИНЦв период с 2000по 2022 гг. Мастодиния может быть связана с предменструальным синдромом, доброкачественной дисплазией молочной железы, маститом. Риск рака молочной железы в ситуации, когда единственным симптомом является мастодиния, крайне низок. Обследование пациенток с мастодинией включает тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование, методы визуализации с целью выявления функциональных и органических расстройств молочной железы. После соответствующей клинической оценки большинство пациенток с болью в молочной железе положительно реагируют на немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Результаты проанализированных клинических исследований свидетельствуют об эффективности лекарственных препаратов, содержащих сухой экстракт плодов витекса священного (Vitex agnus-castus), в лечении мастодинии у пациенток с диффузной доброкачественной дисплазией молочной железы и предменструальным синдромом. Заключение: Женщины с мастодинией нуждаются в тщательном обследовании, в первую очередь с целью исключения пролиферативных образований молочных желез, а также для выяснения причины развития болезненных ощущений в груди. Терапия с учетом механизма развития мастодинии способствует уменьшению эпизодов боли и улучшению качества жизни при минимизации побочных эффектов.

Актуальность: Преэклампсия (ПЭ) - это жизнеугрожающее состояние для матери и плода. Во всем мире ежегодно ее диагностируют у 10млн женщин, что составляет от 3 до 8% числа всех беременностей. В настоящее время подтвержденного эффективного лечения ПЭ не существует. В связи с этим актуальным является вопрос прогнозирования этого осложнения. Цель: Определение прогностической значимости уровня матриксных металлопротеиназ-2 и -9 как ранних маркеров ПЭ. Материалы и методы: Проведено проспективное исследование. Уровень матриксных металлопротеиназ-2 и -9 был оценен у 72 пациенток. У 34 из них в последующем во время беременности развилась ПЭ (у 20 пациенток - умеренная ПЭ, у 14 - тяжелая ПЭ), они составили основную группу; 38 пациенток с неосложненной беременностью составили контрольную группу. Результаты: У беременных с последующим развитием ПЭ уровень матриксной металлопротеиназы-2 в сроке беременности 11-13 недель составил 155±73,4 нг/мл и статистически значимо превышал ее уровень у беременных без гипертензивныхрасстройств - 75,0±32,8нг/мл. В проведенном нами исследовании отмечена значимо более низкая концентрация матриксной металлопротеиназы-9у беременных с ПЭ по сравнению с контрольной группой - 749±296 и 1667±552 нг/мл (Р<0,001). Проведенное исследование установило, что в I триместре пороговая величина матриксной металлопротеиназы-2 для прогнозирования развития ПЭ составляет >102 нг/мл (чувствительность - 88,24%, специфичность - 82,76%). Для матриксной металлопротеиназы-9 уровень 4980 нг/мл в I триместре прогнозирует развитие ПЭ с чувствительностью 85,29% и специфичностью 84,48%. Заключение: В исследовании установлены пороговые величины матриксных металлопротеиназ-2 и -9 для прогнозирования развития ПЭ в I триместре.

Цель: Оценить клиническую эффективность преконцепционной подготовки с включением экзогенного мелатонина в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Материалы и методы: Проведено нерандомизированное контролируемое исследование, включавшее 84 женщины, с диагнозом женского бесплодия, нарушением сна и повышенным уровнем стрессорных реакций, участвующих в программах ЭКО. Было сформировано 2 группы: группа 1 - 39 женщин, принимавших преконцепционную подготовку с включением препарата мелатонина; группа 2 - 45 женщин, не получавших препарат мелатонина. Оценка эффективности использования мелатонина осуществлялась на основании результатов проведения протокола овариальной стимуляции, сравнительной оценки концентраций мелатонина в фолликулярной жидкости, мониторинга этапа культивации, определения генетического статуса эмбрионов, частоты наступления беременности. Результаты: Назначение мелатонина в программах ЭКО сопровождалось получением значимо большего количества ооцит-кумулюсных комплексов и более высокой частотой оплодотворения. Не получено статистически значимых различий в уровне мелатонина в фолликулярной жидкости в зависимости от приема мелатонина. Установлена связь между маргинальными значениями уровней мелатонина (менее 10%о и более 90%о) и частотой получения эмбрионов низкого морфологического качества (разность рисков 61,9% (15,91-74,99), р(х2)<0,009). Применение мелатонина увеличивало вероятность получения бластоцист высокого морфологического качества на 41,7% (разность рисков 41,7%, р<0,001), снижало вероятность (ОР=0,29(0,09- 0,97)) получения бластоцист только низкого качества в 3,37раза (1/0,29), снижало риск (ОР=0,52 (0,29-0,92)) получения анеуплоидных бластоцист практически в 2раза (1/0,52), повышало вероятность наступления беременности в цикле криопереноса в 2,5раза (OP=2,44 (1,17-5,11)). Заключение: Исследование продемонстрировало положительную роль приема экзогенного мелатонина в клинико-биологических исходах программ ЭКО, что актуализирует дальнейшее изучение влияния мелатонина на репродуктивную ось и формирование полноценной концепции влияния схем прегравидарной подготовки с включением мелатонина на повышение эффективности программ ЭКО.

Цель: Оценить эффективность переноса эмбрионов в полость матки на стадии зиготы у пациенток с множественными безуспешными попытками ЭКО/ИКСИ в анамнезе и отсутствием дробления эмбрионов при их культивировании in vitro. Материалы и методы: В исследование были включены 37пациенток, средний возраст которых составил 38,3 (3,3) года, с продолжительностью бесплодия 6,1 (2,3) года. Основной нозологической формой бесплодия явилось идиопатическое. Во всех попытках, вне зависимости от выбранного протокола стимуляции яичников и вида используемых гонадотропинов, имели место отсутствие эмбрионов, пригодных для переноса, и остановка их в развитии. У 37 пациенток исследуемой группы перенос эмбрионов в полость матки был проведен на 1-е сутки после трансвагинальной пункции яичников, сразу же при констатации оплодотворения. Результаты: Среднее количество попыток ЭКО/ИКСИ в анамнезе у пациенток, включенных в исследование, составило 4,2 (1,6). Данные проведенного ретроспективного анализа подтвердили факт нарушения параметров раннего эмбриогенеза у всех пациенток исследуемой группы. Частота наступления беременности в возрастной группе до 40лет составила 45,0% (9/20), в группе же пациенток позднего репродуктивного возраста - лишь 5,8% (1/17). Заключение: Предполагается, что культивирование эмбриона in vitro может явиться одной из причин нарушений развития эмбриона и «ареста» раннего эмбриогенеза. В этой связи стратегия переноса эмбрионов в полость матки на стадии зиготы может способствовать более физиологическому преимплантационному развитию и, как следствие, наступлению беременности в сложных клинических ситуациях, характеризующихся остановкой эмбрионов в развитии. Этот метод может быть эффективным у пациенток молодого возраста, имеющих в основном эуплоидные ооциты.

Цель: Оценка характера экспрессии эфринового рецептора А3 (EphA3) на мембране эпителиоцитов желез слизистой тела матки у женщин без патологии эндометрия, с эндометриозом и раком эндометрия (РЭ). Материалы и методы: В исследование включены 46 пациенток репродуктивного возраста, находившихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России с 2020 по 2021 гг. Пациентки разделены на 4 группы: 1-я группа - 20 женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом (ГЭ), 2-я - 21 пациентка с перитонеальным эндометриозом (ПЭ), 3-я (группа сравнения) - 6 пациенток с РЭ и 4-я (контрольная) - 9 пациенток без эндометриоза. В качестве последних были выбраны пациентки, прооперированные по поводу трубно-перитонеального фактора бесплодия, у которых по данным гистологического заключения не выявлено патологических изменений в эндометрии. Группы дополнительно разделены на подгруппы в зависимости от фазы менструального цикла накануне операции. Полуколичественную оценку экспрессии EphA3 на эпителиоцитах желез слизистой тела матки проводили методом иммуногистохимии с использованием кроличьих поликлональных антител ab126261 и программы ImageJ с открытым исходным кодом для анализа и обработки изображений. Результаты: Иммунохимические исследования показали, что экспрессия EphA3 на эпителиоцитах желез нормального эндометрия и эутопического эндометрия, как при ПЭ, так и при ГЭ значимо выше в секреторной фазе, чем в пролиферативной. Значимо повышенная по сравнению с нормой экспрессия EphA3 на эпителиоцитах желез эктопического эндометрия выявлена в обеих фазах цикла и при ПЭ, и при ГЭ. На эпителиоцитах желез пораженного РЭ экспрессия EphA3 значимо не отличалась от таковой в неизмененном эндометрии. Заключение: Результаты проведенного исследования показали, что EphA3 сверхэкспрессируется в эктопическом эндометрии и при ПЭ, и при ГЭ, но не при РЭ.

Актуальность: Страх ведения влагалищных родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения чаще всего ассоциирован с разрывом матки. Невозможность прогностической оценки морфологической полноценности рубца и его способности к растяжению с началом родовой деятельности диктует необходимость обмена опытом по ведению влагалищных родов с рубцом на матке. Материалы и методы: Проведено проспективное исследование, в котором приняли участие 41 беременная женщина с рубцом на матке после одного кесарева сечения. У всех женщин планировалось ведение родов влагалищным путем. Состоятельность рубца на матке оценивалась клинически и с помощью УЗИ с началом родовой деятельности. Результаты: 26 женщин родили влагалищным путем, 15 женщин повторно прооперированы. Показания к повторному кесареву сечению: аномалии родовой деятельности (n=7), клинически узкий таз (n=4), угроза несостоятельности рубца на матке (n=4). Интраоперационно у 11 пациенток рубец на матке был состоятельным, у 4 пациенток была обнаружена несостоятельность рубца, представленная неполным разрывом матки (n=2) и расползанием матки по рубцу (n=2). В статье описаны 4 клинические ситуации с установленной несостоятельностью рубца. Заключение: Причины неудачной попытки влагалищных родов после кесарева сечения не всегда связаны с несостоятельностью рубца. Чаще всего рубцы интраоперационно оказываются состоятельными. Ультразвуковую оценку состоятельности рубца у женщин, планирующих влагалищные роды, целесообразно проводить с началом родовой деятельности.

Актуальность: Одним из результатов трансформирующего воздействия вируса папилломы человека (ВПЧ) являются дисплазии. Достоверно чаще воздействие вируса приводит к дисплазиям шейки матки, прогрессирующее развитие которых приводит к опухолевой прогрессии. Учет и диспансеризация пациенток - носительниц ВПЧ, своевременный выбор методов их оздоровления - это резерв снижения цервикальных неоплазий и рака шейки матки. Вероятная польза иммуномодулирующей терапии как способа снижения риска ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки не может считаться доказанной в силу недостаточного количества и качества проведенных в мире исследований, соответствующих принципам evidence-based medicine, и требует дополнительных исследований. Цель: Оценить влияние иммуномодулирующих препаратов на изменения кольпоскопических и цитологических характеристик при ВПЧ-ассоциированных поражениях шейки матки. Материалы и методы: В основе статьи - проведенное в 2020-2021 гг. открытое, многоцентровое, рандомизированное исследование с участием 500 женщин с ВПЧ-ассоциированным поражением шейки матки, зарегистрированных в электронном регистре, состоящих на учете в территориальных женских консультациях 7регионов Российской Федерации. Исследование проведено в соответствии с разработанной в 2020-2021 гг. в Российской Федерации многоцентровой сравнительной обсервационной наблюдательной программой «Оценка эффективности и безопасности препарата «Иммуномакс» в комплексной терапии доброкачественных дисплазий шейки матки при подтвержденной ВПЧ-инфекции» (http://richt.ru/; http://greta.pro/). Критерий включения в программу: наличие ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки (МКБ-10: N87.X + B97.7 CINI-II), возраст от 18 до 55лет (медиана возраста 33 года). Основным методом терапии было деструктивное или эксцизионное воздействие, которое назначено всем участницам исследования после подписания информированного согласия. В качестве иммуномодулирующих препаратов, используемых в комплексной терапии, выбраны «Иммуномакс», «Аллокин-альфа», препараты с МНН инозин пранобекс, обладающие иммунотропными эффектами. Участницы исследования были рандомизированы на группы в зависимости от применяемых иммуномодулирующих препаратов: 114 женщин получали «Иммуномакс», 95 женщин получали «Аллокин-альфа», в лечении 154 женщин применяли препараты с МНН инозин пранобекс, 59 женщинам проведено хирургическое лечение, но они не получали иммуномодулирующую терапию. Контрольные исследования, подтверждающие эффективность проводимой терапии, были проведены через 3 и 6 месяцев после завершения лечения. Результаты: Статистический анализ результатов исследования подтвердил значимость иммуномодулирующей терапии для элиминации ВПЧ и нормализации кольпоскопической картины. Эффективность комбинированного лечения с применением иммуномодулирующих препаратов была выше, чем после деструкции без последующего назначения иммуномодулирующих препаратов. Исследование, проведенное через 3 и 6 месяцев после лечения, показало, что в группах, получавших хирургическое лечение в комплексе с препаратами «Иммуномакс», «Аллокин-альфа», препаратами с МНН инозин пранобекс, частота элиминации высокоонкогенных ВПЧ была достоверно выше при нормализации кольпоскопической картины во всех группах сравнения. Заключение: Данные, полученные из 7территориальных округов Российской Федерации, были внесены в специально разработанный электронный регистр пациенток с ВПЧ-ассоциированными поражениями шейки матки, состоящих на учете в территориальных женских консультациях. Показано, что хирургическое лечение в комбинации с иммуномодулирующей терапией приводило к более высокой частоте элиминации ВПЧ и нормализации кольпоскопической картины, чем хирургическое вмешательство без применения иммуномодулирующей терапии.

Эндометриоз - заболевание, при котором происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, за пределами полости матки. Образование эктопических очагов эндометрия приводит к хронической тазовой боли и/или бесплодию. Практикующие гинекологи озадачены проблемой распространенности эндометриоза, нерешенными вопросами этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. Пациентки с диагностированным эндометриозом нуждаются в контроле и постоянной терапии даже после радикальных методов лечения на протяжении всей жизни. В настоящее время не существует единого метода лечения эндометриоза, каждый случай необходимо рассматривать индивидуально, исходя из особенностей клинического течения, возраста и репродуктивного потенциала женщины. В представленных материалах освещены различные слу чаи течения эндометриоза и тактики лечения, применимые для каждой конкретной пациентки. Данный клинический материал актуален для обсуждения спорных, нерешенных вопросов эндометриоза. Заключение: Представленные клинические случаи еще раз подчеркивают необходимость выбора оперативного лечения в нужное время и в полном объеме, желательно однократно в течение жизни. Кроме того, крайне важен выбор препарата для послеоперационной терапии, ее достаточная длительность с точки зрения предупреждения рецидивов эндометриоза.

Актуальность: Рак шейки матки занимает лидирующие позиции в структуре онкогинекологической патологии. Биологической уникальностью опухоли во время беременности является комбинация неконтролируемого роста опухоли и контролируемого роста фето-плацентарного комплекса в одном организме. По данным статистики, сочетание рака и беременности встречается достаточно редко: 1 случай на 1000 беременностей. Описание: Мы представили собственный опыт выбора тактики наблюдения, лечения и родоразрешения у больной раком шейки матки IVстадии, выявленным во II триместре беременности. Показаны особенности течения заболевания, сложности ведения беременности, в том числе проведения курсов химиотерапии, а также особенности родоразрешения и хирургического лечения рака шейки матки. Показано, что для лечения рака во время беременности необходимо определить и обозначить главные параметры: стадия онкологического процесса, показания к лечению, излечимость болезни, схемы лечения, основанные на современных рекомендациях, мультидисциплинарный подход к выбору тактики лечения. Заключение: Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует необходимость комплексного взаимодействия в принятии решения в каждом отдельном случае врачей различных специальностей: онкогинеколога, морфолога, радиолога, химиотерапевта, акушера, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога, а также психолога и юриста.