№ 5 (2021)

Проведен систематический анализ данных современной литературы о неинвазивных методах диагностики качества эмбриона и его генетического статуса. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, за последние 3 года. Улучшение показателей исхода программы ЭКО определяется многими факторами, в том числе и качеством эмбриона. Расширение знаний о его развитии и физиологии, во многом благодаря различным современным методам и технологиям обработки данных, позволяет определить не только уровень морфологического развития эмбриона, но и прогнозировать потенциал к дальнейшему развитию. Неинвазивность, безопасность и результативность метода являются главными критериями для современной диагностики потенциала эмбриона. Многочисленные исследования среды культивирования эмбрионов отвечают этим требованиям и представляются перспективными в селекции качественного эмбриона. Заключение. Исследование молекулярного состава культуральных сред эмбрионов позволяет всесторонне рассмотреть жизненный цикл эмбриона, оценить взаимосвязь клеточного метаболизма с глубинными механизмами регуляции. Развитие омиксных технологий позволило получить представления о молекулярном профиле среды культивирования эмбриона и расширило наши знания о физиологии его развития, выявляя и характеризуя потенциально важные для наступления беременности биомаркеры. Дальнейшее совершенствование методов анализа культуральных сред, обработки данных, а также увеличение масштабов исследования в перспективе могут дать новый, неинвазивный предиктор качества эмбриона и его имплантационного потенциала.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее часто встречающимся осложнением беременности. Являясь одной из причин перинатальной и неонатальной заболеваемости, ГСД представляет высокий риск хронических метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний как у матери, так и у потомства. В настоящее время диагностика ГСД основана на оценке уровня глюкозы в венозной плазме крови в конце II и в начале III триместров беременности. Но следует отметить, что медицинские вмешательства по коррекции гипергликемии в эти сроки являются недостаточно эффективными и нередко запоздалыми для предотвращения неблагоприятных исходов беременности для матери и плода. Раннее выявление ГСД и, следовательно, своевременная коррекция нарушений углеводного обмена способствуют оптимизации перинатальных исходов. Именно поэтому особенно актуальна проблема диагностики нарушений углеводного обмена в ранние сроки беременности. В данной статье представлен обзор современных литературных данных, касающихся скрининга и ранней диагностики ГСД. Заключение. Необходимо проведение дальнейших исследований в области прогнозирования и ранней диагностики ГСД для определения наиболее подходящей стратегии клинического ведения женщин с нарушением углеводного обмена.

Обзор посвящен проблеме рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин (РИМП). Рассмотрены факторы риска развития РИМП и роль в этой проблеме нарушений микробиоты влагалища. Кишечная палочка имеет особые факторы вирулентности, вызывающие инфицирование и колонизацию мочевых путей путем адгезии к уротелиальным клеткам, - выраженную вирулентность фактора типа 1 (или пили типа 1), запускающего воспалительную реакцию путем привлечения нейтрофилов в мочевой пузырь. Несмотря на то что РИМП не считаются жизненно угрожающим заболеванием, они оказывают существенное влияние на качество жизни, инвалидизирующее воздействие на здоровье женщин, интимные и социальные отношения, самооценку и трудоспособность, а также приводят к появлению раздражительности, усталости и неспособности сконцентрироваться вплоть до развития депрессии. Представлены современные взгляды на бактериальный вагиноз и связанный с ним «новый патогенез» РИМП. Существующая связь между факторами РИМП, сексуальной практикой и составом микробиома влагалища требует коррекции состава влагалищной флоры и проведения профилактических мероприятий и неантимикробного лечения. Основными механизмами развития РИМП являются реинфекция и бактериальная персистенция. Реинфицирование нижних мочевыводящих путей у женщин связано с постоянным восходящим поступлением микрофлоры из периуретральной области. Антибиотики являются наиболее распространенной схемой лечения ИМП, вместе с тем они становятся все более неэффективными из-за появления устойчивых к антибиотикам микроорганизмов. Глобальное появление UPEC с множественной лекарственной устойчивостью за последние 10 лет подчеркивает необходимость в альтернативных терапевтических и профилактических стратегиях борьбы с ИМП. Заключение. Таким образом, формируется порочный круг: пациентка для лечения цистита принимает антибиотики часто или даже непрерывно, что ведет к развитию дисбиоза влагалища, бактериального вагиноза, кандидоза и появлению дискомфорта в области вульвы и уретры. Приведенные результаты клинических исследований подтвердили обоснованность, эффективность и безопасность применения витамина D3, D-маннозы, проантоцианидинов в лечении, профилактике и реабилитации пациентов с ИМП.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) представляет собой патологический симптомокомплекс, характеризующийся олиго-ановуляцией, гиперандрогенией, нарушением структуры и функции яичников. СПКЯ встречается у 8-13% пациенток раннего репродуктивного возраста. Несмотря на многочисленные исследования, нет единого понимания причин формирования СПКЯ. В патогенезе заболевания особое внимание уделяется сочетанным гормональным нарушениям на фоне метаболических. Манифестация метаболического синдрома к 20 годам отмечена в среднем у 20%, а к 30 годам - у 35-50% пациенток с СПКЯ; у подавляющего большинства из них (35-90%) регистрируется инсулинорезистентность (ИР). При этом избыточный вес имеют 38-88% пациенток с СПКЯ. При изучении сигнальных путей, вовлеченных в развитие симптомокомплекса, установлена взаимосвязь порочного круга ИР и гиперандрогении. В данном обзоре литературы особое внимание уделено нарушениям внутриклеточной передачи сигналов инсулина в патогенезе СПКЯ. Представлены современные данные о быстрых и очень быстрых PI3K/Akt-путях, медленных и очень медленных МАРК- и mTOR-путях внутриклеточной сигнализации инсулина, влияющих на процессы гликолиза и глюкогенеза, липолиза и липогенеза, системного воспаления и оксидативного стресса, пролиферации и апоптоза, что имеет место при развитии симптомокомплекса СПКЯ. Представлены имеющиеся данные о механизмах влияния митохондриальной дисфункции и оксидативного стресса на усугубление ИР, гиперандрогении и нарушений фолликулогенеза при СПКЯ. Рассмотрена роль активации основного воспалительного сигнального пути фактора NF-kB и синтеза провоспалительных цитокинов в совокупности с накоплением конечных продуктов гликирования и активных форм кислорода в изменении стероидогенеза и усилении гиперандрогении при СПКЯ. Заключение. Таким образом, в обзоре суммированы современные данные по вовлеченным в развитие симптомокомплекса СПКЯ сигнальным путям инсулина, которые подтверждают взаимное усугубление и прогрессирование ИР и гиперандрогении.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения с 1980 г. рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию. Очень часто после благополучного завершения основного этапа лечения РМЖ пациентки доживают до возраста естественной менопаузы. Однако именно эта форма злокачественной опухоли требует колоссальных ресурсов здравоохранения для поддержания здоровья, качества жизни и реабилитации женщин. Приблизительно две трети случаев РМЖ являются гормонопозитивными, т.е. содержат рецепторы эстрогена и/или прогестерона, что требует назначения гормональной (антиэстрогенной) терапии. Прием гормональных препаратов класса ингибиторов ароматазы и тамоксифена ассоциирован с развитием менопаузальных расстройств умеренной и тяжелой степени. Коррекция менопаузальных симптомов после завершения основного этапа терапии РМЖ представляет собой сложную клиническую задачу. Для некоторых женщин вазомоторные симптомы могут быть тяжелыми и изнурительными, а назначение менопаузальной гормональной терапии противопоказано. Очень часто у пациенток с преждевременной менопаузой, индуцированной химиотерапией, ускорена потеря минеральной плотности костной ткани, и требуется соответствующая коррекция. Проблема вульвовагинальной атрофии является источником сексуальной дисфункции. Не только поддержание соматического здоровья и физической активности, но и улучшение качества жизни пациенток с отягощенным онкологическим анамнезом должны находиться в фокусе внимания клиницистов. Заключение. В статье представлен перечень альтернативных негормональных методов коррекции климактерических расстройств у пациенток с личной историей РМЖ.

Цель. Изучить особенности дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты, в сравнении с детьми аналогичного гестационного возраста (ГВ), родившихся у матерей без врастания плаценты. Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование 843 недоношенных новорожденных, 59 из которых рождены у матерей с врастанием плаценты. Пациенты были разделены на 2 группы: основную группу составили 59 недоношенных детей ГВ 33-36/6 недель, рожденных у матерей с врастанием плаценты, в контрольную группу вошли 784 недоношенных новорожденных соответствующего ГВ, не имеющих фактора врастания плаценты в материнском анамнезе. С учетом ГВ новорожденные были поделены на подгруппы: родившиеся на 33-34-й неделе и 35-36/6-й неделе беременности. Проведен сравнительный анализ ГВ, массо-ростовых показателей, гендерной принадлежности, оценки по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения, частоты заболеваемости респираторным дистресс-синдромом (РДС), врожденной пневмонией, транзиторным тахипноэ, частоты и длительности использования традиционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и высокочастотной осцилляторной вентиляции легких (ВЧОВЛ), заместительной терапии сурфактантом, кардиотонических и вазопрессорных препаратов, длительности пребывания в ОРИТН. Результаты. У недоношенных новорожденных основной группы отмечались значимо большая масса и длина тела. Ведущей причиной дыхательных нарушений в основной группе являлся РДС, значимо превысивший частоту РДС в контрольной группе (в 1,5 раза). В исследуемой группе детей выявлено более частое использование традиционной ИВЛ (ОР [95% ДИ] 1,6[1,05;2,4]) и ВЧОВЛ (ОР [95% ДИ] 1,79 [1,29;2,47]), заместительной сурфактантной терапии (ОР[95% ДИ]2,12[1,19;3,78]), кардиотонической и вазопрессорной терапии препаратами допамин (ОР [95% ДИ] 1,75 [1,32;2,32]) и добутамин (ОР [95% ДИ] 1,96 [1,37;2,81]). Выявлено увеличение в 1,7раза частоты использования ВЧОВЛ и в 2,5 раза - частоты использования кардиотонической терапии в подгруппе новорожденных ГВ 33-34 недели основной группы по сравнению с аналогичной подгруппой в контрольной группе. В подгруппе детей ГВ 35-36/6 недель, родившихся у матерей с врастанием плаценты, отмечалась более высокая частота РДС (в 3,6 раза), более частое использование ВЧОВЛ (ОР [95% ДИ] 1,8 [1,2;2,79]) и заместительной терапии сурфактантом (ОР [95% ДИ] 4,8 [1,35;17,3]) по сравнению с контрольной группой. Заключение. Врастание плаценты увеличивает риск развития дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных новорожденных. Основной причиной дыхательных нарушений у детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты, является РДС. Дополнительным фактором, обуславливающим тяжесть состояния новорожденных ГВ 33-34 недели, являются сердечно-сосудистые нарушения.

Цель. Разработка и применение метода гаплотипирования с помощью однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) для предимплантационного генетического тестирования моногенных заболеваний (ПГТ-М) с использованием чипов Affymetrix Inc., США. Материалы и методы. Были обследованы 23 семьи с моногенной патологией. Использовали комплексный подход с одновременным применением ПГТ-М (фрагментный анализ STR-маркеров, SNP-гаплотипирование, секвенирование по Сэнгеру, полимеразная цепная реакция в реальном времени) и ПГТанеуплоидий (ПГТ-А) (NGS и aCGH). Результаты. Из 93 направленных на тестирование эмбрионов эуплоидными оказались 55. В трех семьях ПГТ-М не проводили из-за полного отсутствия эуплоидных эмбрионов после ПГТ-А. В остальных 20 наблюдениях перенос в полость матки оказался возможен для 38эмбрионов (20 - без мутаций и 18 - гетерозиготные носители). Установлено, что интерпретация результатов SNP-гаплотипирования более проста и надежна по сравнению с STR-анализом. Данная методика не требует индивидуальной разработки для каждого случая и является универсальной. Подробно описаны результаты применения SNP-гаплотипирования для двух случаев: ПГТ-М ахондроплазии (аутосомно-доминантный тип наследования) и галактоземии (рецессивный тип наследования). Заключение. Универсальность и надежность разработанного подхода значительно ускоряют получение результатов, облегчают их интерпретацию и снижают вероятность возможных ошибок. Также проведению ПГТ-М должно предшествовать ПГТ-А для профилактики хромосомной патологии.

Цель. Проанализировать связь между уровнем бисфенола А в организме пациенток с бесплодием и исходами программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Материалы и методы. Проведено лечение бесплодия у 301 супружеской пары с помощью ВРТ. В крови и в фолликулярной жидкости (ФЖ) пациенток определяли уровень бисфенола А методом хроматомасс-спектрометрии. Оценивали влияние уровня бисфенола А на параметры раннего эмбриогенеза и исходы программ ВРТ. Результаты. Бисфенол А был обнаружен в 92,9% (277/298) образцах крови и в 16,8% (49/292) образцах ФЖ. При этом статистической связи между уровнем бисфенола в крови и ФЖ у одних и тех же пациенток не выявлено. Не было найдено различий по основным параметрам раннего эмбриогенеза и частоте наступления беременности в квартильных подгруппах бисфенола А в крови. При разделении пациенток на группы в зависимости от наличия или отсутствия определяемого (т.е. 0,1 нг/мл и выше) уровня бисфенола А в ФЖ не было выявлено статистически значимых различий в эмбриологических параметрах. Среди 48 пациенток, у которых имелись результаты уровня бисфенола А как в крови, так и в ФЖ, у 24 пациенток уровень бисфенола А был выше в ФЖ, а у других 24 пациенток - в крови. В подгруппе пациенток, у которых уровень бисфенола А в ФЖ превышал уровень бисфенола А в крови, наблюдали снижение количества и качества ооцитов и эмбрионов. Заключение. Повышение уровня бисфенола А в ФЖ по сравнению с уровнем в крови ассоциировано со снижением количества и качества ооцитов в программах ВРТ.

Актуальность. Ректовагинальные свищи (РВС) являются довольно редкой патологией. Удельный вес РВС среди всех свищей прямой кишки составляет не менее 5% случаев. Результаты хирургического лечения неутешительны, рецидив заболевания отмечается в 20-80% случаев. Цель. Оценка эффективности «инвагинационного» метода. Материалы и методы. В исследование включены 57 женщин с высокими РВС. Возраст больных - от 20 до 73лет (средний возраст - 34 года). Этиология РВС: воспалительные заболевания - 11 (19,3%); послеродовые - 29(51%); послеоперационные - 12(21%); другие - 5(8,8%). 33пациентки (57,8%) были оперированы ранее. В 11 случаях была ранее сформирована колостома (19,2%). Результаты. «Инвагинационный» метод хирургической коррекции РВС был использован у всех пациенток. Средний период наблюдения составил 23,2 месяца. Успешное лечение отмечено в 63,2% случаев. Послеоперационные осложнения зарегистрированы не были. Заключение. «Инвагинационный» метод - безопасный и эффективный метод лечения РВС высокого уровня. В большинстве случаев применение метода возможно без наложения превентивной колостомы.

Цель. Оценить уровень экспрессии длинных некодирующих РНКROR и MALAT1 в биоптатах ткани яичников, пораженной эндометриозом, относительно группы контроля. Материалы и методы. Были исследованы образцы эндометриоидных кист яичников и тканей яичников, не пораженных эндометриозом, от 20 женщин репродуктивного возраста. Проведен анализ экспрессии длинных некодирующих РНК ROR и MALAT1 с помощью ПЦР в режиме реального времени с использованием праймеров, специфичных для данных генов. Результаты. Выявлено значимое понижение уровня экспрессии длинной некодирующей РНК ROR и повышение экспрессии MALAT1 в образцах тканей, пораженных эндометриозом, относительно группы контроля. Заключение. В ходе работы была выявлена взаимосвязь между понижением уровня экспрессии IncROR, повышением уровня MALAT1 и наличием эндометриоза яичников. Полученные результаты свидетельствуют о возможной роли длинных некодирующих РНК в развитии пролиферативных процессов при эндометриозе яичников и коррелируют с данными, полученными нами при анализе образцов миомы матки. Дальнейшие исследования могут определить клинический потенциал длинных некодирующих РНК в диагностике и лечении пролиферативных заболеваний женской репродуктивной системы, в частности, предраковых патологий яичников.

Обзорная статья демонстрирует, что в настоящее время эндометриоз рассматривается как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее ранней диагностики и продолжительного, нередко комбинированного лечения. Приведен анализ эффективности препаратов, применяющихся в лечении эндометриоза, механизма их действия. Первой линией гормональной терапии признано применение современных гестагенов, которые могут успешно использоваться в поликлинической практике не только для борьбы с болевыми симптомами, ассоциированными с эндометриозом, но и с противорецидивной целью после лапароскопических операций. Досконально изученным лекарственным средством в качестве такого подхода является диеногест. Рассмотрены результаты гормонального лечения прогестагенным препаратом (диеногест 2 мг в каждой таблетке), вызывающим децидуоподобную трансформацию с атрофией железистого эпителия, противовоспалительный и антиангиогенный эффекты в эндометриоидных эксплантах, что может обусловливать благоприятные результаты терапии диеногестом у молодых пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом, отказавшихся от хирургического лечения. Заключение. Представлена значимость своевременной диагностики эндометриоза и целесообразность комбинированного подхода к лечению, включающего медикаментозный (нестероидные противовоспалительные препараты, прогестины, гормональные контрацептивы, ингибиторы ароматазы, модуляторы рецепторов прогестерона) и хирургический методы.

Топические глюкокортикостероиды (ГКС) являются одной из наиболее назначаемых групп препаратов в дерматологии. Высокая противовоспалительная эффективность ГКС делает данную группу уникальным инструментом быстрого устранения таких симптомов со стороны кожи и слизистых, как зуд и жжение. Указанные симптомы являются фактором выраженного снижения качества жизни у пациенток как с неинфекционными, так и инфекционными заболеваниями, поражающими область вульвы. Спектр доступных топических ГКС включает препараты, характеризующиеся различной степенью активности. В отличие от дерматологической практики, в гинекологии применение топических ГКС с выраженной активностью может привести к выраженному увеличению системной абсорбции и, соответственно, риску побочных эффектов. Настоящий обзор включает актуальные вопросы эффективности и безопасности применения топических ГКС в гинекологии. Заключение. Анализ международных клинических рекомендаций и опубликованных результатов клинических исследований указывает на необходимость ограничения длительности применения высокоактивных топических ГКС в гинекологической практике с использованием в качестве средств длительной терапии препаратов умеренной или слабой активности, включая гидрокортизон. Низкий уровень системной абсорбции в вульвовагинальной области и низкие показатели риска возникновения нежелательных лекарственных реакций, наряду с высоким уровнем доставки гидрокортизона к клеткам слизистой оболочки, предполагают наличие у препарата терапевтического потенциала для безопасного и эффективного применения в гинекологии.

Брюшная беременность (ББ) является очень редким вариантом эктопической беременности. Эта патология, выявленная на разных сроках беременности, сопровождается большим количеством серьезных осложнений как для матери, так и для плода. Клинические проявления ББ весьма разнообразны и неспецифичны. Однако только при такой локализации плодного яйца существует вероятность прогрессирования беременности до доношенного срока. Очевидно, что при ранней диагностике ББ операция неизбежна. В большинстве случаев диагноз доношенной ББ выявляется только интраоперационно, причем нередко показаниями для операции являются острый живот и геморрагический шок. Для выявления ББ необходима особая настороженность врача в отношении данной патологии. Описанные в литературе случаи доношенной ББ являются казуистическими, поэтому, несомненно, каждый из них имеет научный и практический интерес. Описание. В статье представлено клиническое наблюдение ББ 37 недель, которое завершилось благополучно для матери и плода. В срочном порядке были поставлены показания для оперативного родоразрешения в связи с подозрением на преждевременную отслойку плаценты. Плод располагался свободно в брюшной полости, за тазовый конец извлечена живая доношенная девочка без видимых пороков развития с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Плацента располагалась в области левых придатков матки и в дугласовом пространстве, не повреждая другие органы брюшной полости и крупные магистральные сосуды. Несмотря на это, операционная кровопотеря составила 4000 мл и потребовала массивной гемотрансфузионной терапии. Заключение. Описанное клиническое наблюдение должно еще раз привлечь внимание клиницистов и врачей ультразвуковой диагностики к проблеме такой редкой и весьма опасной патологии, как ББ. Поскольку данный случай произошел в отдаленном северном районе Карелии, необходимо было задействовать службу санитарной авиации, благодаря чему высококвалифицированные специалисты были своевременно доставлены в операционную, что, несомненно, способствовало благоприятному исходу.

Актуальность. Эктопический яичник - это редко встречающееся в гинекологической практике состояние, для описания которого используются различные синонимичные термины, такие как дополнительный яичник, добавочный яичник и аутоампутированный яичник. Частота встречаемости данной патологии варьирует в диапазоне от 1 до 29 000-700 000 клинических случаев. Постановка диагноза затруднительна, что связано с отсутствием патогномоничных симптомов, свойственных данной аномалии развития яичника. Хирургическая тактика остается дискутабельным вопросом. По результатам поиска в системах Google Scholar, Medscape и PubMed описано только два случая эктопического третьего яичника у пациенток с аплазией матки и влагалища. Описание. Пациентка А., 22лет, поступила в отделение оперативной гинекологии с диагнозом: «Порок развития половых органов. Аплазия матки и влагалища». Проведено оперативное лечение: создание искусственного влагалища из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией. При ревизии органов брюшной полости и малого таза было обнаружено, что от правого яичника краниальнее и латеральнее отходит складка брюшины, которая переходит в дополнительный яичник. Учитывая наличие у пациентки сочетанного порока развития матки, в последующем возможно использовать эктопический яичник при пункции фолликулов. Заключение. В данной статье представлен нетипичный редкий клинический случай сочетания эктопического яичника с аплазией матки и влагалища. Дифференциальная диагностика является первостепенной задачей для клиницистов. Различные клинико-морфологические варианты эктопического яичника требуют прецизионного внимания как со стороны акушеров-гинекологов, так и затрагивают интересы врачей смежных специальностей.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) представляет собой группу заболеваний, передающихся по аутосомно-рецессивному типу, в основе которых лежит дефект ферментов стероидогенеза. В большинстве случаев развитие патологии обусловлено мутациями гена СYP21, который кодирует фермент 21-гидроксилазу. В статье приведен клинический случай 46,ХХ пациентки, страдающей сольтеряющей (классической) формой ВДКН. Обсуждаются особенности течения заболевания, в основном обусловленные следствием «родительской воли». Выявленное при обследовании пациентки наличие ткани предстательной железы привело к ошибочной трактовке диагноза специалистом частной клиники и отмене заместительной терапии. Данная ситуация могла закончиться фатально, развитием аддисонического криза. Случаи, демонстрирующие наличие ткани простаты у пациенток с адреногенитальным синдромом, крайне редки. В мировой медицинской литературе опубликовано лишь несколько статей, документирующих это состояние. К сожалению, всегда есть онконастороженность при выявлении рудиментарной простатической ткани у женщин, так как андрогены выполняют роль триггера диспластических процессов. Нет наблюдений, описывающих редуцирование парауретральной гиперплазированной железы на фоне интенсификации заместительной терапии глюкокортикоидами и достижения компенсации ВДКН, однако высока вероятность того, что при целевых уровнях андрогенов пролиферативные процессы в парауретральной железе могут замедлиться. Заключение. Сложность клинической картины заболевания, нарушения стероидогенеза в надпочечниках, требующие пожизненной заместительной терапии, определяют важность динамического наблюдения за пациентами с ВДКН и подбора оптимальной схемы терапии, особенно с учетом степени выраженности гормональных изменений, образа жизни и наличия осложнений.