Combination of different thoracoplasty methods for recurrent pectus excavatum correction. Case report

S. V. Kolesov; Колесов С. В.; D. V. Khaspekov; Хаспеков Д. В.; A. A. Snetkov; Снетков А. А.; A. S. Sar; Сар А. С.; G. S. Kolesov; Колесов Г. С.

doi:10.17816/vto202027153-56

Combination of different thoracoplasty methods for recurrent pectus excavatum correction. Case report

Authors: Kolesov S.V.¹^,2^,3, Khaspekov D.V.¹^,2^,3, Snetkov A.A.¹^,2^,3, Sar A.S.¹^,2^,3, Kolesov G.S.¹^,2^,3
Affiliations:
1. Children’s State Hospital of St. Vladimir
2. N.N. Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics
3. RUDN University
Issue: Vol 27, No 1 (2020)
Pages: 53-56
Section: Articles
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/25886
DOI: https://doi.org/10.17816/vto202027153-56
ID: 25886

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

A case of surgical treatment of recurrent funnel-shaped chest deformity with the formation of a complex pathological conﬁguration of the anterior chest wall with the III degree of sinking of the sternal-costal complex in a 35-year-old woman is presented. After primary thoracoplasty, the patient underwent mammoplasty with implant placement, which made it diﬃcult to correct the deformity, due to the high risk of damage to both the capsules formed around the implants and the implants themselves. In addition to the sinking of the sternum and adjacent ribs, the patient had a pronounced deformation of the costal arches according to the «pterygoid» type, which also required correction. In order to correct this deformity, we used a combination of two well — known thoracoplasty methods-open resection and mini-invasive by D. NUSS. Thoracoplasty performed in this way allowed to signiﬁcantly reduce the trauma of the operation, avoid complications, eliminate damage to the implants and, ultimately, get a pronounced cosmetic result that fully meets the patient’s wishes.

Keywords

funnel-shaped chest deformity, mammoplasty, open resection

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Среди всех деформаций грудной клетки, воронкообразные занимают более 90%, остальные относятся к приобретенным (посттравматическим), ятрогенным (ЯДКГ) и синдромальным (на фоне синдрома Марфана, Куррарино — Сильвермана и пр.) [1]. Чаще всего ЯДКГ возникают после торакопластики по поводу врожденных деформаций, как следствие осложнений послеоперационного периода, когда формируются подкожные гематомы, воспаления и нагноения послеоперационных швов, перихондриты и ранние смещения пластины. Западение грудино-реберного комплекса имеет не только косметическое значение для больного, но и влечет за собой нарушение работы сердечно сосудистой и дыхательной систем, осложняя социальную адаптацию и ограничивая трудоспособность [2]. Распространенность ВДГК составляет от 0,06 до 2,3% населения [3], а по данным зарубежных источников колеблется, в зависимости от региона, от 0,2 до 1,3% и наблюдается, приблизительно, у 1 из 400—1000 детей. Встречаемость порока у мужчин чаще в 3 раза, чем у женщин [4].

На современном этапе подходы в лечении ВДГК должны быть дифференцированными. Хирургическим вмешательством необходимо добиваться не только устранения внутренней компрессии, но и стабильного, хорошего косметического результата [5, 6]. Необходимость в оперативном лечении не вызывает сомнения. Даже пациенты, которые не предъявляли жалобы до операции, в большинстве наблюдений отметили субъективное улучшение общего состояния [7, 8].

Многообразие форм деформации обязывает хирурга выбирать индивидуальный подход к каждому пациенту.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка Г., 35 лет, обратилась в отделение патологии позвоночника ЦИТО с жалобами на косметический дефект — деформацию передней грудной стенки. В анамнезе — деформация появилась и прогрессировала в 14-летнем возрасте. Наблюдалась у ортопеда по месту жительства. Был установлен диагноз — Воронкообразная деформация грудной клетки. Оперативной коррекции не предлагалось.

В возрасте 30 лет (2007 г.), консультирована ортопедами в Томске, где была предложена хирургическая коррекция дефекта.

Выполнили торакопластику с фиксацией спицами. Через месяц спицы удалены, косметического результата достичь не удалось.

Спустя год после операции выполнили маммопластику с установкой силиконовых имплантов. Однако сохранялся выраженный косметический дефект передней грудной стенки.

При осмотре — женщина правильного телосложения, нормального питания. Костно-мышечная система развита хорошо. Обращает на себя внимание выраженное западение грудины и прилегающих к ней ребер, по типу воронкообразной, с асимметричной деформацией реберных дуг по типу «крыловидных» (рис. 1).

Выполнены функциональные, лабораторные и рентгенологичеcкие обследования.

Функциональные обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, ФВД) не показали каких — либо значимых отклонений.

Лабораторные показатели (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи) были в пределах нормы.

На спиральной компьютерной томографии определениндекс Haller (11) и характеристики по классификации Y. Park (10). На рентгенографии определен индекс Gizycka (9) (рис. 2).

Исходя из полученных данных, у женщины имел место рецидив Воронкообразной деформации грудной клетки до III степени по индексу Gizycka (0,45), индекс Haller (3,5), IIA1 тип — ассиметричный локальный тип по классификации Y. Park.

Планируемую операцию усложняло наличие у больной имплантов молочных желез, выраженная асимметричная деформация реберных дуг и наличие рубцов после перенесенной ранее торакопластики.

Коррекция положения реберных дуг требовала проведение открытой резекционной операции, в тоже время наличие имплантов молочных желез являлось противопоказанием широкой мобилизации грудиннореберного комплекса из-за высокого риска повреждения как капсулы так и самих имплантов.

С целью коррекции деформации реберных дуг использовать открытый резекционный метод (Патент на изобретение РФ №2372864), для того, чтобы избежать широкой мобилизации грудинно-реберного комплекса, необходимой для реконструкции воронкообразной деформации выполнить коррекцию западения грудины и прилегающих ребер применив технологии по D. Nuss.

Для проведения операции выбрали субмаммарный доступ, с иссечением уже имеющихся рубцов после ранее перенесенной маммопластики.

После отслойки кожи и подкожной клетчатки, отсекли от грудины мечевидный отросток. Мобилизовали переднее средостение, освободив заднюю поверхность грудины.

Рис. 1. Больная Ж., 35 лет с воронкообразной деформацией грудной клети и асимметричными «крыловидными реберными дугами».

Открытым способом выделили, освободили из рубцов и прилегающих тканей реберные дуги.

Обнажили грудинно-реберный комплекс до VI ребер с обеих сторон. Далее располагалась капсула имплантов, плотно спаянная с костными структурами передней грудной стенки, что, как и предполагалось, ограничило дальнейшую мобилизацию грудинно-реберного комплекса.

Поднадхрящнично резецировали включенные в деформацию хрящи VI ребер с обеих сторон. Оставшиеся ребра, формирующие реберные дуги, отсекли от грудины, полностью выделили из тканей. Путем перемещения медиально и наложения мобилизованных ребер на грудину в проекции анатомического крепления VI ребер, определили уровень возможной резекции (укорочения) деформированных проксимальных отделов реберных дуг. Реберныедуги резецировали по установленным меткам и подшили к грудине на одно ребро выше мест их анатомического крепления.

Далее смоделировали по планируемой форме грудной клетки титановую пластину (никилид-титановая пластина с регулирующийся компрессией для стабилизации грудино-реберного комплекса, изготовленные на производстве НФСК — «КИМПФ» по ТУ 9438-003-49340894-2004. №РД 3362/7950).

Под визуальным и мануальным контролем, по технологии Nuss, в V межреберье пластину провели за грудиной, ротировали с опорой на костные части ребер, фиксирована. За счет давления пластины на заднюю поверхность грудины, полностью устранили воронкообразную деформацию.

Раны послойно ушили с оставлением страховочных трубчатый дренажей в загрудинном пространстве и под кожной клетчаткой.

Течение послеоперационного периода осложнилось формированием гематомы под отслоенным мышечным лоскутом справа, которая потребовала дополнительного дренирования. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое.

Рис. 2.а — КТ с определением индекса Haller и отношение по классификации Y. Park; б— определение индекса Gizycka.

Рис. 3. Больная Г.а — прямо — до и через 7 лет после операции; б — полубок — до и через 7 лет после операции.

Швы сняли на 10-е сутки. Отмечена надежная стабильность грудинно-реберного комплекса. Достигнут хороший косметический результат, полностью удовлетворяющий пациентку.

В удовлетворительном состоянии выписана домой. Спустя 7 лет женщина осмотрена. Полностью сохраняется достигнутый косметический эффект. Жалоб не предъявляет. Результатом лечения довольна

(рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день известно много методов торакопластики воронкообразной грудной клетки [9, 10]. В современном мире заслуженно приобрела большую популярность малоинвазивная методика, предложенная в 1998 г. Дональдом Нассом [11]. Преимущества метода: малый доступ (2 разреза по 2 см), радикальная коррекция выполняется с минимальной травматичностью, не требуется производить резекцию хрящей и выполнять стернотомию. Операция проходит без изменения целостности каркаса грудной стенки. Достигается максимально выгодный эстетический результат.

Однако не всегда возможно применение миниинвазивной технологии. В случае рецидива воронкообразной деформации и в наблюдениях, когда в структуре деформации большое значение имеет искривление реберных дуг, достичь желаемого косметического эффекта операцией по D. Nuss, часто невозможно. При таких вариантах деформации показана открытая резекционная коррекция [12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Детальное обследование пациента с определением всех характеристик деформации с последующим тщательным планированием способов коррекции позволяет полностью устранить имеющиеся дефекты и получить максимально приемлемые функциональный и косметический результаты.