Совмещение разных методов торакопластики с целью коррекции рецидива воронкообразной деформации грудной клетки. Клинический случай

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Представлен случай оперативного лечения рецидива воронкообразной деформации грудной клетки с формированием сложной патологической конфигурации передней грудной стенки с III степенью западения грудинно-реберного комплекса у женщины 35 лет. После первичной торакопластики пациентке выполнилимаммопластика с установкой имплантов, что усложняло коррекцию деформации, в связи с высоким риском повреждения как капсул, сформировавшихся вокруг имплантов, так и самих имплантов. Помимо западения грудины и прилегающих к ней ребер, у пациентки отмечалась выраженная деформация реберных дуг по типу «крыловидных», что также требовало коррекции. С целью исправления данной деформации использовали комбинацию двух известных методов торакопластики — открытый резекционный и миниинвазивный по D.NUSS. Выполненная таким способом торакопластика позволила значительно снизить травматичность операции, избежать осложнений, исключить повреждение имплантов и, в конечном итоге, получить выраженный косметический результат, полностью удовлетворяющий пожеланиям пациентки.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Среди всех деформаций грудной клетки, воронкообразные занимают более 90%, остальные относятся к приобретенным (посттравматическим), ятрогенным (ЯДКГ) и синдромальным (на фоне синдрома Марфана, Куррарино — Сильвермана и пр.) [1]. Чаще всего ЯДКГ возникают после торакопластики по поводу врожденных деформаций, как следствие осложнений послеоперационного периода, когда формируются подкожные гематомы, воспаления и нагноения послеоперационных швов, перихондриты и ранние смещения пластины. Западение грудино-реберного комплекса имеет не только косметическое значение для больного, но и влечет за собой нарушение работы сердечно сосудистой и дыхательной систем, осложняя социальную адаптацию и ограничивая трудоспособность [2]. Распространенность ВДГК составляет от 0,06 до 2,3% населения [3], а по данным зарубежных источников колеблется, в зависимости от региона, от 0,2 до 1,3% и наблюдается, приблизительно, у 1 из 400—1000 детей. Встречаемость порока у мужчин чаще в 3 раза, чем у женщин [4].

На современном этапе подходы в лечении ВДГК должны быть дифференцированными. Хирургическим вмешательством необходимо добиваться не только устранения внутренней компрессии, но и стабильного, хорошего косметического результата [5, 6]. Необходимость в оперативном лечении не вызывает сомнения. Даже пациенты, которые не предъявляли жалобы до операции, в большинстве наблюдений отметили субъективное улучшение общего состояния [7, 8].

Многообразие форм деформации обязывает хирурга выбирать индивидуальный подход к каждому пациенту.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка Г., 35 лет, обратилась в отделение патологии позвоночника ЦИТО с жалобами на косметический дефект — деформацию передней грудной стенки. В анамнезе — деформация появилась и прогрессировала в 14-летнем возрасте. Наблюдалась у ортопеда по месту жительства. Был установлен диагноз — Воронкообразная деформация грудной клетки. Оперативной коррекции не предлагалось.

В возрасте 30 лет (2007 г.), консультирована ортопедами в Томске, где была предложена хирургическая коррекция дефекта.

Выполнили торакопластику с фиксацией спицами. Через месяц спицы удалены, косметического результата достичь не удалось.

Спустя год после операции выполнили маммопластику с установкой силиконовых имплантов. Однако сохранялся выраженный косметический дефект передней грудной стенки.

При осмотре — женщина правильного телосложения, нормального питания. Костно-мышечная система развита хорошо. Обращает на себя внимание выраженное западение грудины и прилегающих к ней ребер, по типу воронкообразной, с асимметричной деформацией реберных дуг по типу «крыловидных» (рис. 1).

Выполнены функциональные, лабораторные и рентгенологичеcкие обследования.

Функциональные обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, ФВД) не показали каких — либо значимых отклонений.

Лабораторные показатели (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи) были в пределах нормы.

На спиральной компьютерной томографии определениндекс Haller (11) и характеристики по классификации Y. Park (10). На рентгенографии определен индекс Gizycka (9) (рис. 2).

Исходя из полученных данных, у женщины имел место рецидив Воронкообразной деформации грудной клетки до III степени по индексу Gizycka (0,45), индекс Haller (3,5), IIA1 тип — ассиметричный локальный тип по классификации Y. Park.

Планируемую операцию усложняло наличие у больной имплантов молочных желез, выраженная асимметричная деформация реберных дуг и наличие рубцов после перенесенной ранее торакопластики.

Коррекция положения реберных дуг требовала проведение открытой резекционной операции, в тоже время наличие имплантов молочных желез являлось противопоказанием широкой мобилизации грудиннореберного комплекса из-за высокого риска повреждения как капсулы так и самих имплантов.

С целью коррекции деформации реберных дуг использовать открытый резекционный метод (Патент на изобретение РФ №2372864), для того, чтобы избежать широкой мобилизации грудинно-реберного комплекса, необходимой для реконструкции воронкообразной деформации выполнить коррекцию западения грудины и прилегающих ребер применив технологии по D. Nuss.

Для проведения операции выбрали субмаммарный доступ, с иссечением уже имеющихся рубцов после ранее перенесенной маммопластики.

После отслойки кожи и подкожной клетчатки, отсекли от грудины мечевидный отросток. Мобилизовали переднее средостение, освободив заднюю поверхность грудины.

 

Рис. 1. Больная Ж., 35 лет с воронкообразной деформацией грудной клети и асимметричными «крыловидными реберными дугами».

Открытым способом выделили, освободили из рубцов и прилегающих тканей реберные дуги.

Обнажили грудинно-реберный комплекс до VI ребер с обеих сторон. Далее располагалась капсула имплантов, плотно спаянная с костными структурами передней грудной стенки, что, как и предполагалось, ограничило дальнейшую мобилизацию грудинно-реберного комплекса.

Поднадхрящнично резецировали включенные в деформацию хрящи VI ребер с обеих сторон. Оставшиеся ребра, формирующие реберные дуги, отсекли от грудины, полностью выделили из тканей. Путем перемещения медиально и наложения мобилизованных ребер на грудину в проекции анатомического крепления VI ребер, определили уровень возможной резекции (укорочения) деформированных проксимальных отделов реберных дуг. Реберныедуги резецировали по установленным меткам и подшили к грудине на одно ребро выше мест их анатомического крепления.

Далее смоделировали по планируемой форме грудной клетки титановую пластину (никилид-титановая пластина с регулирующийся компрессией для стабилизации грудино-реберного комплекса, изготовленные на производстве НФСК — «КИМПФ» по ТУ 9438-003-49340894-2004. №РД 3362/7950).

Под визуальным и мануальным контролем, по технологии Nuss, в V межреберье пластину провели за грудиной, ротировали с опорой на костные части ребер, фиксирована. За счет давления пластины на заднюю поверхность грудины, полностью устранили воронкообразную деформацию.

Раны послойно ушили с оставлением страховочных трубчатый дренажей в загрудинном пространстве и под кожной клетчаткой.

Течение послеоперационного периода осложнилось формированием гематомы под отслоенным мышечным лоскутом справа, которая потребовала дополнительного дренирования. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое.

Рис. 2.а — КТ с определением индекса Haller и отношение по классификации Y. Park; б— определение индекса Gizycka.

 

Рис. 3. Больная Г.а — прямо — до и через 7 лет после операции; б — полубок — до и через 7 лет после операции.

Швы сняли на 10-е сутки. Отмечена надежная стабильность грудинно-реберного комплекса. Достигнут хороший косметический результат, полностью удовлетворяющий пациентку.

В удовлетворительном состоянии выписана домой. Спустя 7 лет женщина осмотрена. Полностью сохраняется достигнутый косметический эффект. Жалоб не предъявляет. Результатом лечения довольна

(рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день известно много методов торакопластики воронкообразной грудной клетки [9, 10]. В современном мире заслуженно приобрела большую популярность малоинвазивная методика, предложенная в 1998 г. Дональдом Нассом [11]. Преимущества метода: малый доступ (2 разреза по 2 см), радикальная коррекция выполняется с минимальной травматичностью, не требуется производить резекцию хрящей и выполнять стернотомию. Операция проходит без изменения целостности каркаса грудной стенки. Достигается максимально выгодный эстетический результат.

Однако не всегда возможно применение миниинвазивной технологии. В случае рецидива воронкообразной деформации и в наблюдениях, когда в структуре деформации большое значение имеет искривление реберных дуг, достичь желаемого косметического эффекта операцией по D. Nuss, часто невозможно. При таких вариантах деформации показана открытая резекционная коррекция [12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Детальное обследование пациента с определением всех характеристик деформации с последующим тщательным планированием способов коррекции позволяет полностью устранить имеющиеся дефекты и получить максимально приемлемые функциональный и косметический результаты.

×

Об авторах

С. В. Колесов

ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ»; ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Автор, ответственный за переписку.
Email: haspekov@mail.ru
Россия, Москва

Д. В. Хаспеков

ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ»; ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: haspekov@mail.ru
Россия, Москва

А. А. Снетков

ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ»; ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: haspekov@mail.ru
Россия, Москва

А. С. Сар

ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ»; ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: haspekov@mail.ru
Россия, Москва

Г. С. Колесов

ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ»; ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: haspekov@mail.ru
Россия, Москва

Список литературы

  1. Hebra A, Calder BW, Lesher A. Minimally invasive repair of pectus excavatum. J Vis Surg. 2016;2:73. https://doi.org/10.21037/jovs.2016.03.21
  2. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки. Руководство. М. 2005.
  3. Koumbourlis AC. Pectus deformities and their impact on pul- monary physiology. Paediatr Respir Rev. 2015;16:18-24. https://doi.org/10.1016/j.prrv.2014.10.009
  4. Araújo ME, Penha AP, Westphal FL, et al. Nuss procedure for pectus excavatum repair: critical appraisal of the evidence [Ar- ticle in English, Portuguese]. Rev Col Bras Cir. 2014;41(6):400- 405.
  5. Kuru P, Cakiroglu A, Er A, et al. Pectus Excavatum and Pectus Carinatum: Associated Conditions, Family History, and Postop- erative Patient Satisfaction. Korean J Thorac Cardi-ovasc Surg. 2016;49(1):29-34.
  6. Виноградов A.B. Стернохондродистракция — новый метод лечения воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. Детская хирургия. 2003;2:21-23.
  7. Novellis P, Bonora Ottoni D. Thoracoscopic Nuss procedure or open Ravitch technique for pectus excavatum repair in young adult patients: a Hamlet’s indecision. Ann Thorac Surg. 2014; 98(6):2269.
  8. Sacco Casamassima MG, Gause C, Goldstein SD, et al. Patient Satisfaction After Minimally Invasive Repair of Pectus Excava- tum in Adults: Long-Term Results of Nuss Procedure in Adults. Ann Thorac Surg. 2016;164.
  9. Нечаева Г.И., Морозов С.Л., Черкащенко Д.В. Воронко- образная деформация грудной клетки: современное со- стояние проблемы. Казанский медицинский журнал. 2007; 88:5:17-21.
  10. Park HJ, Lee IS, Kim KT. Extreme eccentric canal type ex- cavatum: morphological study and repair techniques. Europ J Cardio-thor Surg. 2008;34:150-154.
  11. Nuss D, Kelly REJr, Croitoru DP, et al. 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus ex- cavatum. J Pediatr Surg. 1998;33:545-552.
  12. Haller JA, Loughlin GM. Cardiorespiratory function is signifi- cantly improved following corrective surgery for severe pectus excavatum. Proposed treatment guidelines. Surg. 2000;41(1): 125-130.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Больная Ж., 35 лет с воронкообразной деформацией грудной клети и асимметричными «крыловидными реберными дугами».

Скачать (168KB)
Метаданные
3. Рис. 2.а — КТ с определением индекса Haller и отношение по классификации Y. Park; б— определение индекса Gizycka.

Скачать (259KB)
Метаданные
4. Рис. 3. Больная Г.а — прямо — до и через 7 лет после операции; б — полубок — до и через 7 лет после операции.

Скачать (303KB)
Метаданные

© ООО "Эко-Вектор", 2020


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77-76249 от 19.07.2019.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах