№ 2 (2025)

Цель исследования. Оценка состоятельности дренажных свойств стентов в одиночном и тандемном варианте стентирования на фоне механического сдавления.

Материалы и методы. Собрана модель мочеточника in vitro с использованием силиконовой трубки, соединяющей проксимальный и дистальный резервуары. Проксимальный резервуар герметичен и соединен с манометром. В просвете трубки поочередно устанавливали стенты. Участок модели мочеточника проведен через компрессионную площадку, имеющую протяженность 4 см, угол изгиба 35–40° и возможность оказывать переменное давление. Протестированы пять различных полимерных мочеточниковых стентов 7Fr в одиночном и тандемном вариантах. Измеряли силу сдавления модели на уровне компрессионной площадки. Критерием несостоятельности функции стента считали рост давления в проксимальном резервуаре более 20 см водного столба на фоне подачи физиологического раствора со скоростью 30 мл/час.

Результаты. Выполнены измерения в 11 вариантах: без стента, с одиночным стентированием (5) и с тандемным стентированием (5). Полиуретановые стенты показали наименьшую сопротивляемость механическому сдавлению. В тандемном варианте все стенты продемонстрировали повышение сопротивления сдавлению в сравнении с одиночным.

Выводы. Полимерные стенты обладают большей устойчивостью к механическому сдавлению по сравнению с полиуретановыми. Тандемное стентирование может быть эффективным инструментом противодействия компримирующему действию опухоли.

Введение. Сексуальная дисфункция чрезвычайно распространена в мире: частота обнаружения эректильной дисфункции может составлять 50%, нарушений эякуляции – более 30%. В настоящее время наиболее распространены опросники по оценке отдельных аспектов сексуальности на момент осмотра путем клинического интервью, однако важно составить представление о сексуальной функции мужчины на протяжении всей его жизни. Для решения данной задачи в 2009 г. М.И. Коганом была разработана анкета интегральной оценки мужской сексуальности (АИОМС).

Цель исследования. Определение валидности и надежности опросника сексуального функционирования мужчин.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 209 мужчин. Из них 43 здоровых респондента в возрасте 31,0 [26; 36] год; 57 человек в возрасте 63,0 [59,0; 67,0] года с гиперплазией предстательной железы (ГПЖ) и 109 человек в возрасте 64,0 [61,0;68,0] года с верифицированным раком предстательной железы (РПЖ). Возрастные диапазоны у здоровых респондентов – 18–52 года, у мужчин с ГПЖ – 49–71 год и РПЖ – 47–70 лет. Во всей совокупности мужчин 78,0% были женаты, 13,9% – разведены, но имели сексуальные отношения; 8,1% – не имели сексуальных отношений. 136 мужчин (65,0%) имели детей. Все мужчины заполняли АИОМС.

Результаты. Значение коэффициента альфа Кронбаха превысило 0,6, а для всех трех вариантов опросника и групп мужчин, для всех обследованных, а также пациентов превысило 0,9. Самые высокие значения получены для группы пациентов, а также по всем обследованным, что подтверждает надежность анкеты. Более низкие значения по здоровым обследованным можно объяснить их небольшим числом. Все коэффициенты корреляции положительны и статистически значимы на высоком уровне (р<0,001), что свидетельствует о том, что рост суммы баллов по каждой компоненте указывает на возрастание уровня мужской сексуальности и подтверждает валидность опросника. Уровень сексуальности пациентов значительно ниже уровня сексуальности здоровых обследованных (р<0,001). Среди здоровых мужчин большинство имеет нормальный уровень сексуальности (62,8%), гипосексуальны – 23,3%, гиперсексуальны –14% мужчин. В группе пациентов преобладают гипосексуальные мужчины (74,1%), нормосексуальных всего 18,7% и 7,2% гиперсексуальных мужчин. Таким образом, результаты всех расчетов подтверждают валидность и надежность настоящего опросника. АИОМС не только дает интегральную оценку сексуальности мужчины на момент обращения к урологу, но и количественно определяет тип сексуальности мужчины, что является отражением врожденных качеств мужского организма на протяжении его сексуальной жизни.

Выводы. АИОМС является валидным и воспроизводимым опросником при интегральной оценке мужской сексуальности, что возможно использовать в эпидемиологических и клинических исследованиях в будущем.

Актуальность. Экстракт простаты обладает выраженными противовоспалительными и антиандрогенными свойствами, что способствует снижению объема предстательной железы и улучшению мочеиспускания. Альфа-адреноблокаторы, в свою очередь, оказывают расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру мочевого пузыря и простаты, тем самым облегчая процесс мочеиспускания. Комбинированное использование этих двух препаратов может обеспечивать синергетический эффект, что способствует заметному улучшению качества мочеиспускания и ускоряет восстановление пациентов после трансуретральной резекции предстательной железы. Такой подход может быть более эффективным, чем использование только одного из этих средств.

Цель. Изучение эффективности и профиля безопасности применения препарата экстракта простаты в комбинации с тамсулозином у пациентов после трансуретральной биполярной резекции предстательной железы.

Материалы и методы. В клиническое исследование были включены 147 пациентов с диагнозом «доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии» без тяжелых сопутствующих соматических заболеваний. Возраст мужчин составил от 48 до 81 года (средний возраст – 61,7 года ±1,4). Всем пациентам была выполнена трансуретральная биполярная резекция предстательной железы. Пациенты рандомизированы на две группы. Пациенты основной группы получали с первого дня после операции препарат экстракта простаты в комбинации с альфа-адреноблокатором (экстракт простаты субстанция порошок – 50 мг в пересчете на водорастворимые пептиды – 10 мг и тамсулозина гидрохлорид – 0,4 мг) по одному суппозиторию после самопроизвольного опорожнения кишечника или клизмы ежедневно в течение 30 дней (n=70). Пациенты контрольной группы в послеоперационном периоде получали альфа-адреноблокатор (тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сут. в течение 30 дней) (n=77).

Результаты. У пациентов основной группы отмечалось уменьшение среднего значения суммы баллов IPSS на 34,5% (p <0,05), улучшение качества жизни на 52% (p<0,05). Увеличение максимальной скорости потока мочи составило 69% (p<0,05), а средней скорости потока мочи – на 94,6% (p<0,05). Положительное влияние на эректильную функцию составляло 17,8% (p<0,05).

Выводы. Полученные данные позволяют рекомендовать данный препарат в комплексном лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) после трансуретральной резекции предстательной железы с целью восстановления функции мочеиспускания и улучшения качества жизни.

Введение. Онкозаболевания аногенитальной зоны у мужчин приобретают в последние годы все большую актуальность в связи с ростом заболеваемости, мимикрией клинических проявлений, сложностями в установлении диагноза, требующими в большинстве случаев гистологического исследования, так как диагностические возможности неинвазивных методов, к сожалению, ограничены. Особое место среди онкологических нозологий полового члена занимают предраковые заболевания, как вирус папилломы человека (ВПЧ)-ассоциированные, так и ВПЧ-негативные, своевременная диагностика которых имеет крайне важное значение.

Цель работы: определение частоты встречаемости предраковых и злокачественных заболеваний полового члена в общей структуре аногенитальных дерматозов у мужчин, а также представление наиболее значимых клинических особенностей данных заболеваний.

Материалы и методы. В статье представлены результаты обследования 160 мужчин в возрасте от 18 до 86 лет с различными дерматозами аногенитальной зоны, обращающихся за медицинской помощью в отделения дерматологического или урологического профиля.

Результаты. В 17 (10,6%) наблюдениях выявлены различные формы плоскоклеточного рака полового члена, в 21 (13,1%) наблюдении – предраковые патологии. Среди последних – ВПЧ-ассоциированный подтип пенильной интраэпителиальной неоплазии (бовеноидный папулез, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра) диагностировался у 19 (11,8%) больных. Объективные симптомы заболеваний характеризовались разнообразием морфологических и клинических проявлений. Список неверных клинических диагнозов, с которыми наблюдались пациенты данной группы, включал баланопостит, склероатрофический лишай, псориаз, красный плоский лишай, лейкоплакия, папилломатозный невус, характеризующиеся рецидивирующим течением и низкой эффективностью проводимой терапии. Для подтверждения диагноза плоскоклеточного рака и предраковых заболеваний требовалось проведение гистологического исследования.

Выводы. Обоснована онконастороженность врачей-специалистов урологов и дерматологов в случаях с хроническими рецидивирующими процессами в области наружных половых органов, при малейших сомнениях следует прибегать к биопсии тканей и постановке морфологического диагноза.

Введение. Нарушения, обусловленные новой коронавирусной инфекцией (СOVID-19), вызвали экономический, физический и психологический ущерб населению всего мира. Увеличивается число переболевших COVID-19, у которых наблюдаются различные неблагоприятные эффекты, затрагивающие многие органы и системы, включая репродуктивную функцию.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов электронной трансмиссионной микроскопии эякулята 157 мужчин, которые были разделены на четыре группы: I группа – 49 пациентов с идиопатическим бесплодием, перенесших COVID-19, II группа – 42 пациента с идиопатическим бесплодием, которые не болели COVID-19 в период участия в исследовании, III группа – 39 фертильных мужчин, перенесших COVID-19, IV группа – 27 фертильных мужчин, которые не болели COVID-19.

Цель исследования. Изучить патоморфологические изменения эякулята, выявленные электронной трансмиссионной микроскопией у пациентов, перенесших COVID-19.

Результаты. В большинстве случаев патологические изменения, выявленные при морфологическом исследовании у пациентов до и после включения в исследование, выявлены в головке сперматозоида, которые исходно регистрировались в небольшом удельном весе, однако через 12 месяцев, после инфицирования SARS-CoV-2, процент изменений акросомы возрос в I и III группах, при этом регистрировали сочетанные патологические изменения акросомы.

Выводы. Таким образом, трансмиссионная электронная микроскопия позволила выявить морфометрические нарушения сперматозоидов, которые трактовались клеточной патологией, отвечающей за энергетические процессы в клетке, что, естественно, нужно учитывать при реабилитации репродуктивной функции мужчин, перенесших SARS-CoV-2.

Кроме того, у пациентов, перенесших SARS-CoV-2, были отмечены тяжелые патологические изменения клетки, обусловленные резидуализацией цитоплазмы и патологическими изменениями митохондрии.

Введение. Cтратегии пенильной реабилитации были разработаны для ускорения и улучшения восстановления эректильной функции после выполнения радикальной простатэктомии (РПЭ). Тем не менее дифференциальная эффективность и наилучшая стратегия реабилитации полового члена пока неясны. Поэтому поиск факторов, влияющих на прогноз развития эректильной дисфункции через год после РПЭ и составление алгоритмов ведения пациентов, является весьма актуальным.

Цель исследования. Проанализировать до- и послеоперационные факторы после радикальной простатэктомии, влияющие на эректильную функцию с разработкой алгоритма расчета риска развития эректильной дисфункции.

Материалы и методы. Ретроспективно обследованы 104 пациента с локализованным раком предстательной железы, которым была выполнена нервосберегающая простатэктомия.

Через год после оперативного вмешательства вне зависимости от того, проходили пациенты медикаментозную пенильную реабилитацию или нет, они были разделены на две группы в зависимости от возможности самостоятельного проведения полового акта.

Результаты. У больных в качестве предикторов неблагоприятного прогноза с помощью множественного регрессионного анализа методом пошагового включения определили следующие показатели: возраст пациента, показатель эректильной функции, оцененный по опроснику Международный индекс эректильной дисфункции-5 (МИЭФ-5) до проведения операции, наличие такого заболевания, как сахарный диабет 2-го типа, прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5 в послеоперационном периоде, вид операции (одностороннее или двухстороннее нервосбережение). Было выявлено, что при наличии таких факторов, как более старший возраст пациента, наличие у него сахарного диабета 2-го типа и ниже уровень МИЭФ-5 до проведения операции, то тем ниже уровень МИЭФ-5 через год. Прием ингибиторов ФДЭ-5 в течение года и двусторонняя нервосберегающая РПЭ повышали уровень МИЭФ-5 через год.

Из пяти факторов, представленных в модели, четыре (возраст пациента, наличие/отсутствие у него сахарного диабета 2-го типа, уровень МИЭФ-5 до проведения операции), не являлись управляющими, так как не могли повлиять на выбор способа реабилитации. Показатель, отражающий факт приема ингибиторов ФДЭ-5 в течение года, являлся управляющим фактором, так как включение его в модель позволило выбрать для пациента подходящий способ реабилитации. Коэффициент множественной корреляции был равен 0,898, что характеризует высокий прогностический уровень данной модели.

Полученные данные были преобразованы в алгоритм, который позволил рассчитать риск развития ЭД с учетом современных методов лечения и реабилитации и принять верное решение в выборе оптимальной стратегии дальнейших реабилитационных вмешательств.

Заключение. Из представленных данных можно сделать вывод: прогноз развития эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии с высокой достоверностью может быть определен на основании следующих факторов риска: вид хирургического лечения, а именно двустороннее нервосбережение, влияет на сохранение нервной иннервации, что сказывается на восстановлении эректильной функции в послеоперационном периоде; применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5, после операции способствует восстановлению эректильной функции только у определенной категории пациентов; более старший возраст пациента, наличие сахарного диабета 2-го типа и нарушения эректильной функции до операции (значение МИЭФ-5) усугубляет проблемы с эректильной функцией в послеоперационном периоде.

Таким образом, учитывая эти факторы риска, можно определить индивидуальную стратегию ведения пациента и предоставить ему оптимальное и своевременное лечение, что позволит сохранить качество жизни пациента и эффективно использовать медицинские ресурсы.

Цель. Изучить особенности клиники, диагностики и лечения детей с грыжами мочевого пузыря.

Материалы и методы. Наблюдали восемь детей с грыжами мочевого пузыря. У пяти пациентов были паховые грыжи мочевого пузыря, у двух – бедренные. Промежностная грыжа мочевого пузыря имелась у одной девушки 17 лет. Для верификации диагноза применяли клинико-лабораторные обследования, УЗИ и допплерографическое исследование области мошонки, катетеризацию мочевого пузыря, цистоскопию и цистографию, экскреторную урографию, КТ, морфологические исследования операционного материала. Приводятся четыре клинических наблюдения.

Результаты и обсуждения. Трудности диагностики грыжи мочевого пузыря у детей, особенно при ущемлении их, связаны с атипичной клинической картиной, которые протекают под маской «ущемленной паховой грыжи». У пяти детей с паховой и у 2двух детей с бедренной грыжей мочевого пузыря диагноз до операции не был правильно поставлен. В двух наблюдениях имелось повреждение мочевого пузыря во время операции. Комбинированное оперативное вмешательство абдоминальным и герниотомическим доступом позволили выполнить радикальные операции как при паховых, так и при бедренных грыжах мочевого пузыря. У девушки с промежностной грыжей мочевого пузыря, осложненной мочекаменной болезнью, производилась передняя кольпоррафия и задняя кольпоперинеоррафия, удаление камней мочевого пузыря.

Выводы. Грыжи мочевого пузыря у детей всегда скользящие и встречаются редко. Клинически грыжи мочевого пузыря у детей протекают под маской «ущемленной паховой грыжи». Диагностика грыж мочевого пузыря трудная. Правильный диагноз до операции не был поставлен ни у одного ребенка с паховыми и бедренными грыжами мочевого пузыря. Операцией выбора при бедренных грыжах мочевого пузыря могут быть абдоминальный и герниотомический доступы. При промежностной грыже мочевого пузыря показана передняя кольпоррафия и задняя кольпоперинеоррафия.

Шваннома представляет собой доброкачественную опухоль, возникающую из оболочек периферических нервов и состоящую из высокодифференцированных шванновских клеток, которые в физиологических условиях продуцируют важнейший компонент нервных волокон миелин. Частой локализацией новообразования являются области с развитой и выраженной иннервацией – голова, шея, конечности, реже они возникают в грудной клетке, средостении, забрюшинном пространстве, надпочечниках, органах желудочно-кишечного тракта, описаны наблюдения шванномы полового члена и вульвы. В клинической практике экстратестикулярная шваннома мошонки встречается крайне редко, при анализе литературных источников были обнаружены описания лишь единичных наблюдений. Нередко шваннома мошонки ассоциирована с системным заболеванием – нейрофиброматозом 2-го типа или шванноматозом, изолированное развитие опухоли, скорее, считается исключительным событием. В данной статье мы представляем описание клинического наблюдения множественной шванномы мошонки крупных размеров у мужчины 45 лет, которому в 2011 г. был выполнен этап оперативного лечения с иссечением опухоли. За период 2011–2024 гг. рецидива заболевания у пациента зарегистрировано не было, качество жизни высокое, прогноз благоприятный.

В представленном обзоре отражены основные изменения/дополнения в клинических рекомендациях «Недержание мочи» (2024 г.). Те или иные изменения или дополнения в клинических рекомендациях «Недержание мочи», созданных Российским обществом урологов (РОУ) и утвержденных Минздравом РФ, стали возможны благодаря работе экспертных советов, в состав которых входят ведущие специалисты страны, занимающиеся проблемой нарушений мочеиспускания. Включение российского лекарственного препарата в клинические рекомендации позволит регламентировать назначение полипептидов мочевого пузыря (Везустен) в рутинной клинической практике врача-уролога и поможет более широкому кругу пациентов получать патогенетическую терапию ГМП/ургентного недержания мочи.

Мужское бесплодие может быть следствием различных заболеваний, многие из которых удается обнаружить при обследовании. Современные методы лечения мужского бесплодия разнообразны и включают медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию и сочетающую их комбинированную терапию, а потому выбор оптимального подхода к каждому пациенту является, безусловно, важной задачей. Нами проведен анализ литературных данных о подходах к лечению пациентов с различным гормональным статусом, который позволяет заключить, что гормональная терапия в определенных случаях положительно влияет на параметры сперматогенеза и увеличивает шанс наступления беременности, но вместе с тем необходима систематизация имеющихся данных для выделения типовых моделей пациентов для консервативной терапии мужского бесплодия.

Введение. Прогрессирование метастатического рака предстательной железы после развития резистентности к кастрации является одной из основных проблем в лечении данного заболевания. В ряде исследований изучали радионуклидную терапию ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 у больных метастатическим кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы.

Цель. Провести систематическую оценку эффективности и профиля безопасности ¹⁷⁷Lu-PSMA- 617.

Материалы и методы. Проведен систематический обзор и метаанализ в соответствии с принципами PRISMA. Из 261 публикации критериям включения соответствовало три рандомизированных исследования. Первичным оцениваемым критерием был онкологический результат и побочные эффекты. Для проведения систематического обзора и метаанализа использовали программу RevMan 5.4.

Результаты. Всего в анализ включены данные 1071 пациента, из них 670 (62,6%) проводилась радионуклидная терапия ¹⁷⁷Lu-PSMA- 617. В лечебной группе выживаемость без прогрессирования была статистически значимо выше с отношением риска 0,72 (p=0,00001). Снижение уровня ПСА более чем на 50% наблюдалось у 75 (63%) и 45/121 пациентов (37,2%) (p=0,0001). Нежелательные явления встречались у 572/627 (91,2%) и 204/290 (70,3%) больных соответственно (p=0,00001). Усталость описана у 306/647 (47,3%) и 88/310 (28,4%) пациентов (p=0,00001), а запоры – у 110/549 (20%) и 24/225 (10,7%) (p=0,003) соответственно. Тромбоцитопения и лейкопения несколько чаще развивались в лечебной группе, у 114/647 (17,6%) и 19/310 (6,1%) (p=0,08) и 81/647 (12,5%) и 13/310 (4,2%) (p=0,10) соответственно.

Выводы. Радионуклидная терапия ¹⁷⁷Lu-ПСМА-617 позволяет снизить уровень ПСА и улучшить выживаемость без прогрессирования. Терапия имеет приемлемый профиль побочных эффектов, которые включают в основном усталость, запоры, тромбоцитопению и лейкопению.

Цель исследования. Оценить потребности и отношение урологов по использованию технологий, связанных с искусственным интеллектом и, в частности, веб-платформы Sechenov.AI_nephro, в хирургическом лечении пациентов с новообразованиями паренхимы почки.

Материалы и методы. Проведено качественное исследование в объеме глубинного интервью. Для проведения интервью сформирован опросник с включением 14 категорий вопросов, охватывающих различные аспекты использования искусственного интеллекта (ИИ) с целью оптимизации предоперационного планирования у пациентов с новообразованиями паренхимы почки. В исследовании приняли участие восемь урологов, имеющих большой опыт хирургического лечения пациентов с новообразованиями паренхимы почки.

Результаты. Результаты опроса подчерчивают растущий интерес к внедрению технологий ИИ в медицинскую практику.

Заключение. Глубинное интервью среди урологов России показало, что интерес к разработкам с ИИ в урологической практике высок. В то же время для успешной интеграции технологий необходимо преодолеть ряд препятствий, включая обучение специалистов и обеспечение безопасности данных. Платформа Sechenov.AI_nephro имеет потенциал стать важным инструментом в оптимизации предоперационного планирования, но ее успешность будет зависеть от готовности врачей к новым технологиям и от поддержки со стороны медицинского сообщества.

Цель работы. Представить ви́дение проблемы посткоитального цистита, технику и результаты экстравагинальной транспозиции уретры по разработанному нами методу.

Материал и методы. С 2005 по 2025 г. в клинике урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова экстравагинальная транспозиция уретры была выполнена 602 пациенткам в возрасте от 18 до 61 года (в среднем 26,7±1,3 года). Все они оперированы по методу, разработанному в клинике (патент № 2408296 от 10.01.2011 г.). Суть операции заключается в полной мобилизации уретры и проведении ее в субмукозном тоннеле в область клитора, где через отдельный разрез она выводится наружу и фиксируется узловыми швами. Задняя стенка уретры захватывается в шов при закрытии разреза влагалища, что делает более надежную фиксацию мочеиспускательного канала на новом месте. Обязательно иссекаем уретрогименальные спайки.

Результаты. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 17 (2,8%) пациенток. В отдаленном периоде от 6 до 192 месяцев (среднее 38 ± 2 мес.) обследованы 435 (72,3%) женщин. У 339 (77,9%) из них наступило полное выздоровление, у 66 (15,2%) – отмечено значительное улучшение. У 30 (6,9%) пациенток операция оказалась неэффективной, повторная была успешной у 10 пациенток. Положительный результат достигнут у 415 (95,4%) женщин.

Обсуждение. У всех пациенток меатус находился на одном и том же месте над входом во влагалище и никогда не располагается внутри него. По отношению к влагалищу никакой эктопии/дистопии его не было. Отличием от нормы являлось то, что у пациенток с посткоитальным циститом (ПЦ) низко, но на одном уровне находились обе трубки: уретральная и вагинальная. Наружное отверстие уретры и вход во влагалище, не меняя своего положения по отношению друг к другу, располагались под лоном или даже за ним. Очевидно, что трансформация урогенитального синуса в преддверие влагалища у них произошла, а уретра и влагалище не до конца вышли за ним из-под лона. Это можно назвать субсимфизарной или ретросимфизарной уретро-вагинальной дистопией.

Заключение. Ретросимфизарную уретро-вагинальную дистопию следует рассматривать как урогенитальную мальформацию легкой степени, но достаточной для того, чтобы стать анатомической основой развития ПЦ. Данная аномалия и частые эпизоды цистита после полового акта являются показанием к операции. Наилучшие результаты достигаются при правильном отборе пациенток и соблюдении всех технических особенностей разработанной в нашей клинике экстравагинальной транспозиции уретры.

Мочекаменная болезнь (МКБ) остается актуальной проблемой здравоохранения во всем мире из-за своей растущей распространенности и высокой частоты рецидивов. Рост выявляемости МКБ связан с применением современных методов визуализации, таких как компьютерная томография, а также с увеличением распространенности метаболического синдрома и изменением образа жизни. Все это приводит к увеличению числа эндоурологических вмешательств для лечения камней почек и мочевыводящих путей. Важнейшая цель лечения пациентов с МКБ – достижение статуса stone-free (полного удаления камней) – требует использования высокотехнологичных методов и интеграции инновационных технологий. Представленный нами литературный обзор выполнен в рамках гранта Российского научного фонда (РНФ) и направлен на анализ современных методов диагностики и лечения МКБ, позволяющих повысить эффективность терапии и улучшить долгосрочные результаты.