Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация

Обоснование. Ключевой проблемой современной пульмонологии и реабилитологии стали отдалённые последствия перенесённой COVID-инфекции, объединяемые понятием «постковидный синдром», среди которых лидируют стойкие нарушения функции внешнего дыхания и снижение толерантности к физической нагрузке. Реабилитация таких пациентов требует комплексного и персонифицированного подхода.

Цель исследования ― изучить влияние комплексной реабилитации с включением персонализированной нормобарической интервальной гипокси-гипероксической терапии у пациентов после перенесённой коронавирусной пневмонии в условиях дневного стационара на устойчивость к гипоксии, функцию внешнего дыхания и переносимость физической нагрузки.

Методы. Обследовано 120 пациентов дневного стационара, перенёсших коронавирусную пневмонию средней степени тяжести, рандомизированных на две равнозначные группы, из них 60 пациентов группы сравнения ежедневно в течение 10 дней проходили базовый комплекс реабилитации (занятия лечебной физкультурой, гидрокинезитерапия, селективная хромотерапия, галотерапия, сеансы психоэмоциональной разгрузки), 60 пациентов основной группы дополнительно к базовому комплексу ежедневно в течение 10 дней получали процедуры персонализированной нормобарической интервальной гипокси-гипероксической терапии. У пациентов обеих групп до и после реабилитации проанализированы устойчивость к гипоксии при помощи проб Штанге и Генчи, функция внешнего дыхания на основании данных спирографии и переносимость физических нагрузок с использованием теста шестиминутной ходьбы до и после реабилитации.

Результаты. После реабилитации констатирована статистически значимая положительная динамика (р <0,05) в обеих группах по большинству показателей, однако результаты пациентов основной группы характеризовались более лучшими параметрами переносимости гипоксии, функции внешнего дыхания и толерантности к физической нагрузке после реабилитации. Нежелательных явлений/реакций на фоне медицинского вмешательства не зарегистрировано.

Заключение. Дополнение базового комплекса реабилитации пациентов в условиях дневного стационара процедурами персонализированной нормобарической интервальной гипокси-гипероксической терапии после коронавирусной пневмонии статистически значимо улучшает переносимость гипоксии, функцию внешнего дыхания и толерантность к физической нагрузке.

Обоснование. Бактериемия является серьёзным клиническим состоянием, часто предшествующим или сопровождающим сепсис и септический шок, которые остаются ведущими причинами смертности в стационарах всего мира. Понимание эпидемиологии, включая проблему антимикробной резистентности, и принципов лечения бактериемии критически важно для улучшения исходов пациентов в хроническом критическом состоянии с тяжёлым повреждением головного мозга.

Цели исследования ― определить структуру бактериемий у пациентов с тяжёлым повреждением головного мозга в преимущественно хроническом критическом состоянии, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, за период с 2018 по 2024 год и их чувствительность к антибиотикам; выявить наиболее распространённые механизмы резистентности ведущих возбудителей и сформулировать рекомендации по оптимизации антимикробной терапии для данных пациентов.

Методы. В исследование включены пациенты с тяжёлым повреждением головного мозга, находящиеся преимущественно в хроническом критическом состоянии, у которых выявлена клинически значимая бактериемия. Идентификацию микроорганизмов и определение чувствительности к антибиотикам проводили на автоматическом анализаторе BD Phoenix 100. Для интерпретации чувствительности использовали критерии EUCAST.

Результаты. У 292 пациентов в преимущественно хроническом критическом состоянии в десятку ведущих возбудителей бактериемий вошли в основном грамотрицательные микроорганизмы, такие как Klebsiella pneumoniae (40,11%), Pseudomonas aeruginosa (6,22%), Proteus/Providencia spp. (5,94%), Acinetobacter baumannii (5,37%), Serratia marcescens (4,24%), Escherichia coli (3,10%), Enterobacter cloacae (1,69%). За этот период времени выявлена высокая устойчивость к карбапенемам у Klebsiella pneumoniae (84,29%) и Pseudomonas aeruginosa (61,90%). Среди грамположительных микроорганизмов ведущую роль в структуре бактериемий занимают коагулазонегативные стафилококки (21,47%).

Заключение. Преобладающими возбудителями бактериемий у пациентов в преимущественно хроническом критическом состоянии, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, были грамотрицательные бактерии с высоким уровнем антибиотикорезистентности, включая устойчивые к карбапенемам Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Создание протоколов эффективной эмпирической антимикробной терапии невозможно без анализа локальных данных чувствительности к антибиотикам.

Развитие системы медицинской реабилитации на территории Российской Федерации является одной из приоритетных задач современного здравоохранения, что связано с высоким уровнем инвалидизации населения, поставленными задачами по увеличению продолжительности и качества жизни, анализу опыта зарубежных коллег, реализующих мультидисциплинарный пациентоцентрированный принцип работы, а также политической обстановкой в мире. В последние годы наблюдается значительный прогресс в формировании нормативно-правовой базы, разработке федеральных программ и внедрении пилотных проектов, направленных на создание многоуровневой модели оказания реабилитационной помощи и уже подтвердивших свою клиническую и экономическую эффективность. В основе современной организации лежат принципы раннего начала восстановительных мероприятий, преемственности этапов, мультидисциплинарного взаимодействия специалистов и индивидуализации подхода к каждому пациенту.

Необходимость поиска эффективных организационных форм медицинской реабилитации, использование в работе коллективной деятельности, направленной на улучшение функционирования и интеграции людей с ограниченными возможностями в социальную среду, заставляет меняться систему медицинской реабилитации постоянно и непрерывно. Уже сегодня активно внедряются инновационные технологии (телемедицинские сервисы, роботизированные комплексы, цифровые образовательные и диагностические инструменты). Развитие цифровых образовательных и телемедицинских инструментов расширяет возможности непрерывного мониторинга и дистанционного ведения пациентов, что соответствует мировым тенденциям в области здравоохранения. Однако, несмотря на достигнутые успехи, сохраняются системные проблемы, среди которых кадровый дефицит, недостаточная цифровизация процессов и потребность в совершенствовании нормативно-правовой базы. Дальнейшее развитие реабилитационной службы позволит повысить доступность и качество медицинской помощи, а также укрепить социально-экономический потенциал государства.

Эпидемиологические данные показывают, что до 30% людей, выживших после острой фазы COVID-19, испытывают длительные симптомы, связанные с сердечно-сосудистой системой (одышку, боль и дискомфорт в груди, учащённое сердцебиение, непереносимость физической нагрузки, патологическую слабость, нарушения сна). В многочисленных исследованиях, проведённых в различных регионах мира, установлено, что пациенты, независимо от возраста, расы, пола и факторов сердечно-сосудистого риска, после выздоровления от COVID-19 подвержены повышенному риску развития сердечно-сосудистых осложнений, включая новые или прогрессирующие воспалительные заболевания сердца, сердечную недостаточность, инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца, кардиомиопатию, тромбоэмболию, аритмии и ишемический инсульт. Вирус SARS-CoV-2 вызывает не только прямое повреждение кардиомиоцитов и других клеток сердечно-сосудистой системы, но и системное воспаление и коагулопатию, которые могут усугубить коморбидные сердечно-сосудистые заболевания. Использование функциональных и инструментальных методов исследования позволило выявить различные виды субклинического и клинического поражения сердца у большинства пациентов с пост-COVID синдромом независимо от тяжести острой фазы COVID-19 и сопутствующих состояний. Высокая распространённость пост-COVID синдрома кардиологического типа требует комплексного многопрофильного подхода к диагностике, лечению и реабилитации пациентов. Все авторы опубликованных исследований, метаанализов и систематических обзоров подчёркивают важное значение постоянного наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы в течение как минимум одного года после разрешения инфекции.

Целью нашей обзорной статьи было обоснование необходимости изучения патофизиологии пост-COVID синдрома сердечно-сосудистого типа для обнаружения терапевтических мишеней и разработки таргетных методов лечения.

Актуальность представленного клинического случая обусловлена необходимостью поиска эффективных реабилитационных стратегий для детей с сочетанными двигательными и дыхательными нарушениями. Детский церебральный паралич и бронхиальная астма нередко сосуществуют, усугубляя течение друг друга, снижая уровень двигательной активности и ухудшая качество жизни. Несмотря на широкую известность этих состояний по отдельности, вопросы реабилитации детей с такими нарушениями в рамках единой программы остаются слабо освещёнными. Предлагаемое клиническое наблюдение иллюстрирует возможности интеграции дыхательной и постуральной терапии, демонстрируя их синергический эффект.

Пациент ― ребёнок с детским церебральным параличом (уровень III по Международной шкале классификации моторных функций, GMFCS; уровень II по шкале мануальных навыков, MACS), умеренной спастичностью нижних конечностей по шкале Эшворта, нарушенным статическим контролем туловища по системе оценки SATCo (нестабильность в грудном и поясничном сегментах). Коморбидная бронхиальная астма проявлялась регулярными приступами удушья, сниженной жизненной ёмкостью лёгких (62% нормы), снижением пиковой скорости выдоха (менее 120 л/мин). Программа реабилитации включала статическую постуральную коррекцию с использованием ортезов, дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание и форсированный выдох, мягкие мануальные техники, массаж и физические упражнения. В течение 6 недель отмечены улучшение контроля положения туловища, повышение жизненной ёмкости лёгких до 78% должного, увеличение пиковой скорости выдоха до 180 л/мин, снижение частоты приступов и выраженности бронхиальной обструкции, улучшение общей двигательной активности.

Настоящий случай демонстрирует эффективность комплексного междисциплинарного подхода в реабилитации детей с множественными нарушениями. Выводы подчёркивают важность одновременного воздействия на дыхательные и двигательные функции как способа повышения адаптационных резервов организма. Несмотря на то, что данные ограничены рамками одного клинического наблюдения, они позволяют сформулировать гипотезу о высокой результативности интегративных программ, требующую дальнейшей научной проработки.

Таким образом, представленное наблюдение подчёркивает потенциал персонализированных реабилитационных стратегий для улучшения качества жизни и функциональной автономии пациентов.