Клиническая практика

Обоснование. Несостоятельность колоректального анастомоза — наиболее грозное осложнение в хирургии прямой кишки. Предсказание и предотвращение несостоятельности колоректального анастомоза остаётся актуальной задачей.

Цель исследования — анализ опыта передней резекции при раке прямой кишки и ректосигмоидного соединения, а также установление факторов риска развития несостоятельности колоректального анастомоза на примере пациентов, пролеченных в ФГБУ ФНКЦ ФМБА России.

Методы. Изучены результаты лечения 492 пациентов, которым в 2006–2022 годах выполнена передняя резекция прямой кишки. У 21 пациента развилась несостоятельность колоректального анастомоза. Проведено ретроспективное сравнение характеристик двух групп пациентов — с гладким течением послеоперационного периода и с развитием несостоятельности колоректального анастомоза.

Результаты. Выявлены достоверные факторы риска развития несостоятельности колоректального анастомоза, и на основе статистического анализа предложена прогностическая балльная модель: курение — 1 балл, сахарный диабет 2-го типа — 1 балл, предоперационная химиотерапия — 1 балл, кровопотеря свыше 50 мл — 2 балла, предоперационная лучевая терапия — 3 балла, расположение колоректального анастомоза на расстоянии до 5 см от ануса — 4 балла. Чувствительность модели на обучающей выборке при наличии 8 баллов и более составила 85,6% при специфичности выше 97,4%.

Заключение. Предложена следующая тактика: при наличии 4 баллов и выше формируем превентивную кишечную стому, при 1–3 баллах — устанавливаем трансанальный дренаж. Полный отказ от этих двух мер профилактики возможен только в случае отсутствия у пациента перечисленных факторов риска развития несостоятельности анастомоза.

Обоснование. У пациентов с избыточной массой тела диагностика осложнений, в частности кровотечений, на ранних сроках наблюдения крайне затруднена в связи с неспецифичностью симптомов и клинической картины. Это приводит к позднему выявлению и тяжёлому дорогостоящему многоэтапному лечению у пациентов с исходно выраженной коморбидной патологией.

Цель исследования — изучить возможность улучшения диагностики и лечебной тактики у пациентов с морбидным ожирением при возникновении внутреннего кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Методы. Проведён ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения 14 пациентов, у которых после выполненных бариатрических операций в раннем послеоперационном периоде возникло внутреннее кровотечение. Изучены следующие параметры: возраст и пол пациентов, средний индекс массы тела, сопутствующие заболевания, объём выполненной бариатрической операции, вид внутреннего кровотечения (внутрипросветное/внутрибрюшное), технические особенности каждой операции, средний послеоперационный койко-день, эффективность инструментальных методов диагностики, виды и способы гемостаза.

Результаты. Клинические проявления кровотечений у всех пациентов, прооперированных по поводу морбидного ожирения, отмечались на 1–2-е послеоперационные сутки. Основные симптомы: слабость и головокружение (12 случаев; 86%), снижение артериального давления до 90/60 мм рт.ст. (4; 29%), тахикардия (частота сердечных сокращений ≥100 ударов в минуту) — в 100% случаев. Развитие мелены и рвоты с примесью крови отмечено в 6 (43%) случаях, поступление крови по дренажу — в 8 (57%). У 4 (29%) пациентов развитию кровотечения предшествовало повышение артериального давления до 180–200/100–110 мм рт.ст. У всех 14 пациентов выявлено снижение уровня гемоглобина: у 6 (43%) — не ниже 100 г/л (но более чем на 20% от исходного уровня гемоглобина), у 8 (57%) — ниже 100 г/л. С целью диагностики кровотечений внутрь просвета желудка, кишки, анастомоза применяли эзофагогастродуоденоскопию, для внутрибрюшных кровотечений — компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным и пероральным контрастированием. У 6 пациентов при развитии внутрибрюшного кровотечения выполнена ревизионная лапароскопия в экстренном порядке. При выявлении источника кровотечения из степлерной линии зону кровотечения дополнительно прошивали нитью Викрил 3/0 отдельными узловыми швами. При кровотечении из троакарной раны гемостаз осуществляли с помощью иглы Берси нитью капрон 1/0. Летальных исходов не было. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Средний койко-день за счёт возникшего осложнения увеличился в среднем на 2–3 дня.

Заключение. Эффективными методами диагностики и лечения внутрипросветных кровотечений являются эндоскопические методики с возможностью выполнения надёжного гемостаза. При внутрибрюшном кровотечении показано выполнение релапароскопии с прошиванием или клипированием источника кровотечения.

Обоснование. Аспергиллёз лёгких, возникающий на фоне COVID-19, развивается как жизнеугрожающее осложнение, особенно у пациентов с тяжёлым течением заболевания и находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Показатели смертности значительно различаются в опубликованных материалах с необъяснимо высоким уровнем в некоторых из них. Все работы объединяет тот факт, что в условиях отсутствия своевременной диагностики и лечения летальность может достигать 100%. Получение биологического материала для проведения лабораторной диагностики часто затруднено. В таких случаях для исключения или подтверждения микотического поражения лёгких на фоне COVID-19, в том числе аспергиллёза, информативным инструментальным исследованием служит компьютерная томография лёгких. Таким образом, требуются систематизация, обобщение и анализ КТ-изменений в лёгких COVID-ассоциированного аспергиллёза.

Цель исследования — определение КТ-признаков возможного присоединения аспергиллёза лёгких у пациентов с COVID-19 в процессе динамического наблюдения.

Методы. Проведён анализ историй болезни 646 пациентов, у которых получены результаты КТ-мониторинга состояния лёгких на протяжении не менее 2 месяцев. Общее количество КТ-исследований — 5279, среднее количество исследований у одного пациента — 8. В основную группу вошли 144 пациента. Ведущим критерием включения в исследование было наличие нетипичных для COVID-19 рентгенологических признаков, подозрительных на грибковые осложнения. К группе контроля отнесено 502 пациента с изменениями в лёгких, характерными для COVID-19. Все КТ-исследования органов грудной клетки проводились без внутривенного введения контрастного препарата в соответствии со стандартными протоколами сканирования.

Результаты. При анализе полученных изображений выявлены первичные признаки, подозрительные на COVID-ассоциированный лёгочный аспергиллёз, которые можно условно подразделить на типичные бронхогенные и условно небронхогенные. Из общего числа пациентов основной группы бронхогенные симптомы (единичные и множественные внутридольковые очаги, «перибронхиальные манжеты», бронхоэктазы) отмечены в 56 (38,89%) случаях, из них в 43 (76,79%) выявлена их трансформация в признаки, характерные для грибкового поражения. Условно небронхогенные первичные симптомы определены у 88 (61,11%) пациентов. В процессе изучения динамики симптомов, подозрительных на COVID-ассоциированный аспергиллёз, КТ-признаки, типичные для грибкового поражения, получены в 93 (64,58%) случаях. Консолидации как первичный симптом, так и симптом трансформации из очагов встречались в один временной интервал, что позволило собрать все симптомы развития COVID-ассоциированного лёгочного аспергиллёза в объединённую временную схему.

Заключение. Особенности клинического течения заболевания у пациентов с COVID-19 не позволяют уверенно определить присоединение такой коинфекции, как аспергиллёз. Существуют также трудности с выделением культуры возбудителя. Следовательно, повышается роль компьютерной томографии в выявлении семиотики возможного аспергиллёза как осложнения COVID-19. COVID-ассоциированный лёгочный аспергиллёз на компьютерных томограммах характеризуется признаками поражения дыхательных путей с последующим формированием полостных структур.

Обоснование. Разрыв передней крестообразной связки в большинстве случаев приводит к явлению нестабильности коленного сустава. Объективное определение состояния нестабильности до сих пор представляет значительные трудности.

Цель исследования — выяснить, имеются ли биомеханические отличия функции сустава без или с проявлением нестабильности как в период до реконструкции передней крестообразной связки, так и после него.

Методы. Использовано биомеханическое исследование функции быстрой ходьбы, включая электромиографическое исследование. Обследовано 40 пациентов, из них 22-м была выполнена реконструкция передней крестообразной связки. Пациенты были разделены на две группы — с симптомами нестабильности (n=33) и без симптомов нестабильности (n=7); в группу условно здорового контроля вошли 20 человек.

Результаты. Временные характеристики цикла шага, как и показатели амплитуды движений в суставах (в том числе при сравнении поражённой и интактной сторон), не обнаружили достоверных отличий между исследуемыми группами, только для интактной стороны в группе с нестабильностью имелось достоверное увеличение обеих амплитуд в коленном суставе по сравнению с контролем. Электромиографическое исследование также не обнаружило существенных отличий.

Заключение. Использование функциональной пробы с быстрой ходьбой не позволяет дифференцировать состояние нестабильности. Таким образом, нестабильность коленного сустава при обычной ходьбе даже с высокой скоростью никак себя не проявляет, для её обнаружения требуется разработка специальных провокационных тестов.

Прогрессирующее снижение физиологических функций в процессе старения приводит к различным болезням, которые ложатся тяжёлым бременем на пациентов, их семьи и общество в целом. В связи с ростом средней продолжительности жизни проблемы профилактики и лечения возрастных заболеваний становятся всё более актуальными. В рамках исследований молекулярных механизмов старения значительное внимание уделяется небольшому семейству НАД⁺-зависимых деацетилаз и деацилаз, названных сиртуинами. Эти белки вовлечены в регуляцию множества внутриклеточных процессов, а нарушение их функций играет важную роль в развитии различных заболеваний, таких как нарушения метаболизма, патологии сердечно-сосудистой системы и иных внутренних органов, болезни опорно-двигательного аппарата, нейродегенерация. Интересно отметить, что активность сиртуинов в той или иной мере поддаётся модуляции под воздействием фармакологических средств, что делает их перспективной мишенью в профилактике и терапии возрастных заболеваний. Цель настоящего обзора — обобщить влияние сиртуинов на развитие и патогенез нейродегенеративных заболеваний, включая зарегистрированные клинические исследования фармакологических препаратов, воздействующих на активность сиртуинов.

Обоснование. Миастенический синдром Ламберта–Итона (G73.1 по МКБ-10) — редкое аутоиммунное заболевание, ассоциированное с пресинаптическим нарушением нервно-мышечной передачи из-за выработки антител к потенциалзависимым кальциевым каналам. Своеобразие миастенического синдрома Ламберта–Итона проявляется сочетанием повышенной мышечной слабости и утомляемости и феномена «врабатывания» — увеличения мышечной силы на фоне мышечной нагрузки после непродолжительного максимального сокращения. Миастенический синдром Ламберта–Итона часто ассоциируется с мелкоклеточным раком лёгких и очень редко развивается при опухолях другой локализации.

Описание клинического случая. Мы наблюдали 80-летнюю пациентку с жалобами на полуптоз век, слабость, боли в бёдрах, плечах и тазовой области. По поводу полуптоза век проводился дифференциальный диагноз с миастенией. При стимуляционной электромиографии выявлен инкремент М-ответа, т.е. феномен «врабатывания», что характерно для данного синдрома. При обследовании выявлен папиллярный рак щитовидной железы с последующим проведением оперативного лечения.

Заключение. Данный случай иллюстрирует паранеопластический миастенический синдром Ламберта–Итона — редкую патологию на фоне рака щитовидной железы.

Обоснование. Транзиторное идиопатическое периваскулярное воспаление каротидной артерии (Transient Idiopathic Perivascular Inflammation of the Carotid artery, TIPIC), или каротидиния, — клинико-радиологический синдром, проявляющийся односторонней болью в области шеи и наличием ипсилатерального периваскулярного инфильтрата по данным ультразвуковой и магнитно-резонансной визуализации. В связи с низкой осведомлённостью врачей патология нередко ошибочно расценивается как диссекция или атеросклероз сонной артерии, что приводит к дополнительной диагностике и неоправданному лечению.

Описание клинического случая. Представлен клинический случай идиопатической каротидинии у женщины в возрасте 40 лет с обсуждением алгоритма диагностики и тактики ведения пациента с односторонней болью в области шеи.

Заключение. Своевременно проведённая и грамотно интерпретированная ангиовизуализация является ключевым звеном в диагностике каротидинии. Благоприятное течение, полный регресс симптоматики и патологических изменений в артерии без специфической терапии относят её к доброкачественным вариантам неатеросклеротических артериопатий.