Том 71, № 1 (2022)

Обоснование. Акушерские кровотечения остаются ведущей причиной материнской смертности в Узбекистане, при этом наиболее частой причиной является атония матки в последовом и послеродовом периодах.

Цель — оценить эффективность баллонной тампонады матки при послеродовых атонических кровотечениях.

Материалы и методы. Исследование проведено в Республиканском перинатальном центре МЗ РУз с 2016 по 2019 г. Дизайн исследования: клиническое контролируемое исследование. Баллонная тампонада матки с применением баллона Жуковского использована у 50 родильниц с послеродовым атоническим кровотечением, из них через естественные родовые пути разрешены 40 женщин и путем кесарева сечения 10 пациенток. Группу контроля составили 50 родильниц с послеродовым атоническим кровотечением, которым проводили традиционную терапию без применения баллонной тампонады матки, из них через естественные родовые пути родоразрешены 40 женщин и путем кесарева сечения 10 пациенток.

Результаты. В основной группе, в которой кроме стандартного комплексного лечения атонического кровотечения применяли баллонную тампонаду матки, общий объем кровопотери был достоверно ниже — 998 ± 142 и 1498 ± 202 мл при вагинальных родах (t-критерий Стьюдента — 2,01; p = 0,047563) и 1297 ± 244 и 1988 ± 226 мл при кесаревом сечении (t-критерий Стьюдента — 2,11; p = 0,039463), чем в группе без баллонной тампонады матки. Баллонная тампонада матки позволила остановить послеродовое кровотечение в диапазоне кровопотери 750–999 и 1000–1499 мл в 27,5 и 52,5 % случаях, тогда как этот показатель в контрольной группе составил 20 и 30 % случаев соответственно (OШ 1,517; 95 % ДИ 1,536–4,293 и OШ 2,579; 95 % ДИ 1,030–6,457). Доля массивных кровотечений (кровопотеря свыше 1500 мл) при использовании баллонной тампонады матки была в 3,8 раза меньше, чем в контрольной группе: 10,0 % (5/50) и 38 % (19/50) соответственно. Гистерэктомия вследствие кровотечения в основной группе выполнена одной (2 %) родильнице, а в контрольной группе — пяти (10 %) пациенткам (ОШ 0,184; 95 % ДИ 1,021–6,133). Благодаря «тампонадному тесту» удалось достоверно уменьшить количество тяжелых кровотечений в диапазоне 1500 мл и более при вагинальных родах на 90 % (ОШ 0,077; 95 % ДИ 0,009–0,635), в 2,9 раза повысить эффективность органосохраняющих операций и увеличить частоту женщин с сохраненной маткой.

Заключение. Эффективность баллонной тампонады матки при послеродовом атоническом кровотечении составила 88,0 % (44/50). Простота и безопасность применения баллонной тампонады матки свидетельствует о необходимости более широкого внедрения данной технологии при послеродовых кровотечениях, что будет способствовать уменьшению количества неблагоприятных исходов.

Цель — определить предикторы тяжелого поражения центральной нервной системы у новорожденных от матерей с преждевременными родами, осложнившимися преждевременным разрывом плодных оболочек, а также разработать модель прогнозирования неблагоприятных исходов на основе клинических данных и биохимических маркеров.

Материалы и методы. На первом, ретроспективном, этапе исследования с целью поиска клинических предикторов изучены данные анамнеза, особенности течения беременности и родоразрешения 101 пациентки с преждевременным разрывом плодных оболочек, выжидательной тактикой ведения и последующими родами на сроке 26,0–33,6 нед. На втором этапе, в проспективном исследовании, у 33 пациенток изучена диагностическая значимость показателя нейронспецифической енолазы в околоплодных водах в качестве предиктора тяжелых поражений нервной системы.

Результаты. В качестве клинических предикторов тяжелой церебральной ишемии у недоношенных новорожденных определены срок родоразрешения, длительность безводного периода, доля палочкоядерных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле, наличие фуникулита при гистологическом исследовании последа. Сформулирована прогностическая модель с включением клинических предикторов и нейронспецифической енолазы, которая обладает высокой чувствительностью и специфичностью — 98 и 80 % соответственно.

Заключение. Прогнозирование тяжелой церебральной ишемии и коррекция латентного периода позволяют улучшить перинатальные исходы у недоношенных детей, а также своевременно начать реабилитационные мероприятия после рождения.

Цель — исследовать влияние различных форм эндометриоза и его сочетания с синдромом поликистозных яичников на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий в зависимости от овариальной стимуляции.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное обследование, проанализированы исходы 241 цикла вспомогательных репродуктивных технологий. Все пациентки были разделены на три сопоставимые группы: группа А — пациентки с эндометриозом (85 циклов), группа Б — пациентки с сочетанием эндометриоза и синдрома поликистозных яичников (53 цикла), группа сравнения — пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием (103 цикла). Дополнительно выделены: подгруппа А1 с I/II стадией эндометриоза (по ASRM) — 50 случаев (58,82 %) и подгруппа А2 с III/IV стадией эндометриоза — 35 случаев (41,18 %). На первом этапе оценивали анамнез, результаты клинико-лабораторных исследований. На втором этапе выполняли оперативное лечение в объеме лапарогистероскопии, определяли стадию эндометриоза, наличие сопутствующей патологии. На третьем этапе осуществляли терапию бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий.

Результаты. Доза препаратов фолликулостимулирующего гормона была максимальной у пациенток группы А2 при проведении овариальной стимуляции с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (2230,80 ± 614,09 МЕ) и минимальной в группе пациенток А1 при стимуляции с применением антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (1171,43 ± 547,42 МЕ). Частота наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов в группе А1, в которой стимуляцию проводили с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, была максимальной и составила 50 %, что было выше, чем в группе сравнения, — 42,72 %. Минимальная частота наступления беременности наблюдалась в группе А2 при стимуляции с использованием антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Самая высокая частота родов отмечена при стимуляции с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в группе А1 (40,48 %), напротив, при стимуляции с использованием антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона в группах А1 и А2 все беременности прервались.

Заключение. В нашем исследовании мы получили подтверждение, что распространенные формы эндометриоза сопряжены с уменьшением эффективности лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий, при этом минимальные формы эндометриоза не влияют на исходы циклов вспомогательных репродуктивных технологий. Выявлена тенденция отрицательного воздействия стимуляции овуляции с использованием антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона на исходы экстракорпорального оплодотворения, в том числе у пациенток с сочетанием эндометриоза и синдрома поликистозных яичников. Однако в связи с небольшой выборкой необходимо продолжать исследования в указанном направлении.

Обоснование. По данным большинства исследований установлено, что результативность протоколов ЭКО/ИКСИ у пациенток с субоптимальным ответом значительно ниже, чем у женщин, имеющих нормальный ответ. Однако, методические подходы, позволяющие целенаправленно оптимизировать эффективность протоколов ЭКО/ИКСИ у пациенток с субоптимальным ответом не разработаны.

Цель — оценить эффективность применения рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в протоколах ЭКО/ИКСИ у женщин с прогнозируемым субоптимальным ответом на контролируемую овариальную стимуляцию.

Материалы и методы. В проспективное исследование включены 102 пациентки с прогнозируемым субоптимальным ответом: основная группа (n = 34) и группа сравнения (n = 68). Контролируемую овариальную стимуляцию проводили по стандартному протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Женщины в основной группе ежедневно получали 60 мкг рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора подкожно от начала стимуляции до дня анализа крови на уровень хорионического гонадотропина человека. При проведении межгруппового сравнительного анализа учитывали клинико-анамнестические данные, показатели гормонального статуса, овариального резерва, основные характеристики протоколов стимуляции, эмбриологические данные и результативность программ ЭКО/ИКСИ.

Результаты. У женщин основной группы количество полученных ооцитов было достоверно больше (8,1 ± 5,3 vs. 4,7 ± 2,6 соответственно; p < 0,01), а эффективная доза препаратов фолликулостимулирующего гормона была меньше, чем у женщин из группы сравнения (403,6 ± 351,1 vs. 694,3 ± 950,4 МЕ соответственно; p = 0,013). Более того у пациенток, принимавших рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, количество зрелых ооцитов (6,8 ± 5,2 vs. 3,7 ± 1,9 соответственно; p < 0,01), 2PN зигот (5,1 ± 3,9 vs. 2,8 ± 1,7 соответственно; p < 0,01) и эмбрионов хорошего качества (3,4 ± 3,3 vs. 1,8 ± 1,5 соответственно; p < 0,01) было также значимо выше. У женщин с прогнозируемым субоптимальным ответом, получивших рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, была существенно выше частота наступления клинической беременности (41,2 vs. 22,1 % соответственно; ОШ 2,47; 95 % ДИ 1,01–6,03; р < 0,05).

Заключение. Применение рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора улучшает эффективность протоколов ЭКО/ИКСИ у женщин с прогнозируемым субоптимальным ответом.

Обоснование. Неразвивающаяся беременность является главной причиной репродуктивных потерь I триместра, а генетические причины выходят на первое место в этиологии данного заболевания. В настоящее время широко обсуждаются иммунологические аспекты системы мать – плод. В связи с этим изучение особенностей иммунологических взаимоотношений между организмом матери и плодом при неразвивающейся беременности в зависимости от кариотипа хориона, а также после репродуктивных потерь является актуальной задачей, так как может оптимизировать методы обследования пациенток с замершей беременностью и выявить факторы, способствующие развитию привычного невынашивания беременности.

Цель — изучить морфологические и иммуногистохимические особенности абортусов при неразвивающейся беременности в зависимости от наличия хромосомных аномалий хориона и анамнеза пациенток по репродуктивным потерям.

Материалы и методы. Проведено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследование (CD56, HLA-DR-II) абортного материала 273 случаев неразвивающейся беременности. Первую группу составили пациентки с различными вариантами хромосомных аномалий хориона (n = 169), вторую — с нормальным кариотипом хориона (n = 104). Данные анализировали с учетом анамнеза пациенток в зависимости от наличия репродуктивных потерь.

Результаты. В исследовании выявлены морфологические особенности абортного материала при неразвивающейся беременности в случаях с хромосомными аномалиями хориона: значительный отек, склероз, некроз ворсин хориона, более грубые воспалительные изменения в виде умеренной и выраженной лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации децидуальной ткани и эндометрия, наличие в них скоплений лейкоцитов по типу микроабсцессов. Доказано, что на степень выраженности воспалительных изменений абортусов влияет только кариотип хориона и не влияет длительность нахождения нежизнеспособного плодного яйца в полости матки и наличие в анамнезе у пациентки репродуктивных потерь. Показано, что уровень CD56 и HLA-DR II класса в абортном материале зависит от анамнеза пациентки по репродуктивным потерям и не зависит от кариотипа хориона.

Заключение. Таким образом, у пациенток с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом при первой неразвивающейся беременности для выявления причины замершей беременности целесообразно только установление кариотипа хориона, а иммуногистохимическое исследование абортного материала с определением маркеров CD56 и HLA-DR II класса имеет значение при повторных неразвивающихся беременностях независимо от кариотипа хориона.

Обобщены результаты современных клинических исследований зарубежных и отечественных работ, в которых представлена информация о значении молекулы главного комплекса гистосовместимости (HLA) и экспрессии неклассических молекул HLA-G на клетках трофобласта, в частности, при физиологическом течении беременности на ранних сроках. Ген HLA-G выполняет центральные функции при процессинге и представлении антигена, ингибирует рецептор клеток естественных киллеров, что приводит к снижению иммунного ответа на границе мать – плод и обеспечивает иммунную толерантность к плоду со стороны материнского организма. Его экспрессия зависит от комбинаций факторов транскрипции, микроРНК и факторов окружающей среды. Исходя из этого, проведено более 100 экспериментальных исследований с целью изучения экспрессии гена HLA-G и продемонстрировано его влияние на развитие осложнений беременности, таких как привычная потеря плода на ранних сроках, когда иммунологические факторы, как считается, играют решающую роль.

В обзоре представлены результаты исследований, показавших эффективность использования мелатонина в терапии перинатальной патологии, в основе которой лежит оксидативный стресс и связанное с ним системное воспаление с избыточной продукцией провоспалительных цитокинов. Недостаток и отсутствие циркадного ритма материнского эпифизарного мелатонина играют ключевую роль в развитии оксидативного стресса в единой системе мать – плацента – плод. Обобщены результаты экспериментальных исследований, раскрывающие механизмы влияния мелатонина (антиоксидантный, антивоспалительный, иммуномодулирующий), благодаря которым плод защищен от повреждения, вызванного окислительным стрессом и воспалением при осложнениях беременности. Рассмотрено применение мелатонина у доношенных и недоношенных детей дополнительно к стандартной терапии поражения мозга при гипоксии-ишемии и асфиксии, синдроме дыхательных расстройств, сепсисе, некротизирующем энтероколите. Проводимые в настоящее время международные исследования должны определить дозу, продолжительность, профиль безопасности, краткосрочный и долгосрочный эффекты мелатонина у новорожденных различного гестационного возраста для его включения в протоколы терапии перинатальной патологии.