Том 7, № 3 (2016)

Острые респираторные инфекции - одни из наиболее часто встречающихся заболеваний среди детей и подростков во всем мире. Пневмонии, вызванные инфекционными агентами, являются опасными заболеваниями нижних дыхательных путей, которые могут приводить к летальному исходу. Сохраняющийся высокий уровень заболеваемости и смертности обусловливает актуальность проблемы. В статье изложены критерии диагностики внебольничной пневмонии (ВП) и показатели тяжелого течения ВП у младенцев и детей старшего возраста по ВОЗ, а также рентгенологические признаки ВП и современные эпидемиологические данные. Этиологическая структура ВП имеет возрастные особенности. Ведущим возбудителем ВП считается Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), который является причиной инвазивных и неинвазивных форм пневмонии. В статье упомянута роль атипичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) и вирусов при ВП. Этиология ВП может меняться в зависимости и от географического региона, охвата населения прививками, использования антибиотиков. Кратко описаны современные методы идентификации S. pneumoniae. Представлены собственные данные частоты выделения из крови генов lytA и cpsA S. pneumoniae с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Среди обследованных в 2011-2015 гг. больных ВП детей, госпитализированных в клиническую больницу СПбГПМУ, преобладали дети до 5 лет, посещающие детские дошкольные учреждения, что составило 48 %. Инвазивная форма выявлена у 34 % больных ВП. В этой группе пациентов отмечено более тяжелое течение ВП, встречались осложнения, такие как пневмоторакс, отек легких, экссудативный плеврит.

Одной из основных причин нарушения фертильности женщин является патология эндометрия. Структурная и функциональная неполноценность эндометрия, вызванная патологическими воспалительными процессами, закономерно приводит к нарушению процесса имплантации и клинически проявляется бесплодием и пренатальными потерями. Поиски решений лечения патологии эндометрия исключительно актуальны для профилактики репродуктивного здоровья общества. Основными причинами патологии эндометрия являются неадекватная гормональная регуляция, острый и хронический воспалительные процессы (эндометрит). Для хронического эндометрита (ХЭ) часто характерны длительное бессимптомное течение и сложность первичной диагностики. Важная роль в развитии ХЭ на сегодняшний день принадлежит облигатно-анаэробным микроорганизмам - бактероидам и пептострептококкам в сочетании с микроаэрофилами, а также факультативно-анаэробным микроорганизмам. Особое место в развитии ХЭ занимает герпетическая инфекция. Ее распространенность среди всего, в том числе репродуктивного возраста, достаточно высокая. Особое внимание при верификации ХЭ уделяется иммуногистохимическому (ИГХ) исследованию эндометрия. Метод позволяет не только идентифицировать тип инфекционного агента, но и установить фазу процесса, что имеет большое значение для определения тактики лечения. Особая роль отводится иммуногистохимическому исследованию при выявлении вирусной этиологии ХЭ, так как этот метод позволяет выявить наличие антигенов к различным вирусным агентам.

Цель: оценить эффективность применения комплексного обследования у детей с нарушением осанки по разработанной методике с проведением нестандартного функционального теста.

Материалы и методы. Обследован 91 ребенок с нарушением осанки в возрасте от 7 до 10 лет, проходящий лечение в реабилитационном центре. Перед началом лечения все дети осмотрены с применением методов визуальной диагностики и функциональных тестов. Затем проводился нестандартный тест на определение подвижности крестцово-подвздошного сочленения с помощью компьютерной оптической топографии (КОМОТ), разработанной в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна. Выполнена сравнительная оценка результатов клинического и аппаратного методов обследования за время лечения.

Результаты. С помощью компьютерного топографического обследования были выявлены отклонения от нормы у 19 детей (21 %), не обнаруженные при визуальной диагностике на первичном приеме. С помощью нестандартной шаговой пробы у 34 детей (37 %) был впервые выявлен функциональный блок крестцово-подвздошного сочленения. При повторном обследовании положительная динамика была выявлена у 68 (75 %) детей.

Заключение. Комплексное обследование позволило поставить детям корректный диагноз при поступлении на лечение и отследить динамику во время лечебного курса. Применение компьютерной оптической топографии в сочетании с рядом стандартных и нестандартных функциональных тестов повышает точность и объективность оценки состояния опорно-двигательного аппарата у детей, в том числе позволяет выявлять функциональные блокировки крестцово-подвздошного сочленения.

Как известно, генез рака толстой кишки ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Рак толстой кишки (РТК) наблюдается у 5,5-13,5 % пациентов с язвенным колитом (ЯК) и у 0,4-0,8 % пациентов с болезнью Крона (БК). Слизистая оболочка кишечника у пациентов с БК, но не у пациентов с ЯК, так же как и строма РТК, имеет повышенное количество макрофагов CD68(+). Известно также, что экспрессия Fas-лиганда (FasL), представляющего другую ветвь иммунореактивности, повышена в очагах поражения при РТК и ЯК, но не при БК. Тот факт, что апоптоз энтероцитов повышен в очагах поражения при БК, а лимфоциты при ЯК устойчивы к Fas-опосредованному апоптозу, может быть ключевым для понимания гипотезы [17], заключающейся в том, что клетки, экспрессирующие FasL, способны убивать Fas-экспрессирующие активированные лимфоциты и избегать отторжения иммунной системой, что может быть основой для различий в ассоциации ЯК и БК с РТК. Целью данного исследования было оценить количество макрофагов CD68(+) и проанализировать экспрессию FasL в слизистой оболочке толстой кишки у пациентов с ЯК, БК и РТК для того, чтобы оценить их значение для прогноза РТК. Экспрессию CD68 и FasL анализировали иммуногистохимически в образцах слизистой оболочки толстой кишки, взятых из пораженных участков у 4 пациентов с ЯК, 6 пациентов с БК и 10 пациентов с РТК. Кроме того, у 7 пациентов с РТК были проанализированы образцы, взятые из непораженных участков толстой кишки. Мы обнаружили, что средняя экспрессия FasL как в непораженных, так и в пораженных участках кишки у пациентов с РТК была выше, чем у пациентов с БК (p = 0,04, p = 0,00). Средняя экспрессия FasL в пораженных участках кишки у пациентов с РТК была выше (p = 0,02), чем у пациентов с ЯК, и такой же (p = 0,23), как в непораженных участках кишки у пациентов с РТК. Выявленные ассоциации свидетельствуют о целесообразности использования экспрессии CD68 и FasL в качестве прогностических маркеров трансформации ВЗК в РТК.

Увеличение симпатической активности может служить пусковым моментом повышения артериального давления как у человека, так и у экспериментальных животных. Активация симпатической нервной системы не только имеет значение на ранних стадиях формирования болезни, но и вносит свой вклад в формирование сердечно-сосудистого риска в дальнейшей жизнедеятельности. Сравнительные сведения о вегетативном статусе коренных жителей и мигрантов при артериальной гипертензии в условиях Крайнего Севера системно в научной литературе не представлены. Целью настоящего исследования явилось изучение динамики вегетативного статуса при артериальной гипертензии у коренных жителей Крайнего Севера и мигрантов. Состояние вегетативной нервной системы оценивали у жителей Крайнего Севера России, больных артериальной гипертензией. Данные были получены при помощи кардиоинтервалографии и активной ортостатической пробы у коренных жителей и мигрантов Надымского района Тюменской области в возрасте 18-60 лет. Было обследовано 220 чел. трудоспособного возраста (86 мигрантов и 134 коренных жителя Крайнего Севера). Среди них с артериальной гипертензией 41 (26 мигрантов и 15 коренных жителей). Средний возраст обследованных составил для мигрантов 40,1 ± 13,4 года, для коренных 37,8 ± 12,4 года. Длительность проживания на Крайнем Севере у мигрантов составила 14,9 ± 10,7 года. Установлены 5 вариантов обеспечения вегетативного тонуса, а также различия нарушений вегетативной нервной системы у мигрантов и коренных жителей Крайнего Севера, больных артериальной гипертензией. Для мигрантов нарушения вегетативной нервной системы заключаются в умеренной симпатикотонии в сочетании со значительным нарушением вегетативного обеспечения деятельности. Это характерно для неблагоприятного течения процессов адаптации. Для коренных жителей изменения сводятся к выраженному сдвигу в сторону симпатикотонии без существенных изменений вегетативного обеспечения деятельности.

Цель. Оценить распространенность и характер нарушений вегетативной регуляции у лиц молодого возраста и сопоставить частоту выявления вегетативных нарушений с выраженностью фенотипических проявлений наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ).

Материалы и методы. Всего обследовано 350 лиц молодого возраста (средний возраст 20 ± 1,4 года). Проведено клиническое исследование (сбор жалоб), а также анкетирование с помощью Опросника для выявления признаков вегетативных изменений. У 61 юноши проведено холтеровское мониторирование ЭКГ и кардиоваскулярные тесты по D. Ewing. Результаты. Среднее количество жалоб в группе 317 практически здоровых студентов оказалось 6,5 ± 1,7, при этом практически все жалобы достоверно чаще встречались у девушек. По данным вегетативного анкетирования вегетативная дисфункция (ВД) также несколько чаще выявляется у девушек, чем у юношей (79 и 64 % соответственно). Для нивелирования гендерных отличий дальнейшее исследование проведено в группе 61 юноши. Анализ показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) и результатов вегетативных тестов в группах юношей с ВД по данным опросника и без ВД не выявил достоверных различий. При этом 30 % юношей без ВД показали патологический результат активной ортостатической пробы (АОП). Анализ антропометрических показателей и распространенности фенотипических признаков дизэмбриогенеза показал, что у юношей с наличием ВД по результатам опросника число «костных» (4,1 ± 1,1 и 3,3 ± 1,3 соответственно при p < 0,05) и «кожно-мышечных» (1,6 ± 1,1 и 0,78 ± 0,65 соответственно при p < 0,05) признаков оказалось достоверно выше, чем у юношей без ВД. У 90 % юношей с патологическим результатом АОП выявлено вовлечение костной системы, что оказалось достоверно выше, чем у юношей с нормальным результатом АОП (90 и 55 % соответственно при p < 0,001).

Заключение. Исследование показало, что ВД встречается у большинства лиц молодого возраста. Однако наиболее часто как субъективные, так и объективные признаки вегетативных расстройств встречаются у лиц молодого возраста с признаками ННСТ.

Цель: разработать приложение для пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ) для улучшения приверженности к профилактическим рекомендациям и возможного снижения риска рецидива МКБ. Материалы и методы. Тремя рабочими группами врачей-урологов из трех различных клиник Санкт-Петербурга проведен тщательный анализ существующих приложений медицинского назначения для профилактики МКБ. Для отбора релевантной информации для приложения использовались данные ведущих урологических ассоциаций в отношении профилактики МКБ. Непосредственная разработка осуществлялась группой профессиональных программистов. Методом группового сплошного заочного анкетирования с использованием специального опросника по принципу шкалы Ликерта проведен опрос врачей-урологов на предмет полезности приложения. Результаты. Результатом совместной годовой работы группы урологов и программистов стало первое отечественное приложение для профилактики мочекаменной болезни под названием «Мочекаменная болезнь. Помощник пациента». Из 102 опрошенных респондентов ответы были распределены следующим образом: 96 % урологов посчитали данное приложение очень полезным, 3 % полезным и только 1 % слабополезным. Заключение. Приложение для смартфонов «Мочекаменная болезнь. Помощник пациента» является первым медицинским приложением на русском языке для пациентов с МКБ. За счет наличия инструментов поддержания комплаентности, а также обилия справочной информации приложение может быть использовано для снижения риска рецидива МКБ.

В статье представлена возможность выявления феномена микрохимеризма по генам системы человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) локусов А, В, С, DRB1, DQB1 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием набора сиквенс-специфических праймеров (ПЦР-SSP). Группу обследуемых составили матери и их новорожденные с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) (20 пар) и гемолитической болезнью новорожденного (ГБН) (21 пара), после операции «наружный поворот плода» (11 пар), от женщин со злокачественным образованием (1 пара), аутоиммунной тромбоцитопенией (1 пара), туберозным склерозом (1 пара), выраженной брадиаритмией (1 пара). Контрольную группу составили 13 пар. Из 138 изучаемых образцов крови микрохимеризм был выявлен у 33,9 % пациентов и 19,2 % в контрольной группе. При этом материнский микрохимеризм был характерен только для пациентов с перинатальной патологией и не встречался в контрольной группе исследуемых. Фетальный микрохимеризм был распространен во всех изученных группах, но среди пациентов с перинатальной патологией он встречался в три раза чаще, чем в контрольной группе (23,9 и 7,7 % соответственно). Достоверно чаще, чем в контроле, микрохимеризм генов системы HLA обнаруживался у пациентов из группы с ГБН (р = 0,04). У пациентов с другой перинатальной патологией отличия во встречаемости химерных генов от контрольной группы не были статистически значимыми.

Анатомо-функциональные особенности поджелудочной железы и ее тесная взаимосвязь с расположенными рядом органами, в первую очередь 12-перстной кишкой и билиарным трактом, обусловливают частое вовлечение железы в патологический процесс. Сложности в разграничении функциональной и органической патологии поджелудочной железы связаны не только с трудностями диагностики функциональных заболеваний, но и с проблемой классификации и сложностями дефиниций. Оптимальным, с учетом реалий сегодняшнего дня, является вариант, предложенный авторами МКБ-10 и нашедший дальнейшее развитие в материалах Римского консенсуса III, - дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. В рамках этого диагноза имеется возможность логичного объяснения сути вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс. В статье представлена клиническая картина дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу, рассмотрены диагностические критерии, включающие клинические, лабораторные и инструментальные признаки. Отмечено, что рекомендуемый «набор» инструментального обследования в современной педиатрической практике не только невыполним, но и зачастую просто не нужен. Обсуждается необходимость и целесообразность применения рекомендуемых методик (в том числе потенциально опасных в плане развития панкреатита процедур) при функциональных нарушениях поджелудочной железы. Подробно представлены вопросы питания детей с заболеваниями поджелудочной железы, а также программа медикаментозной коррекции дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу.

Заболеваемость пневмониями остается на высоком уровне на протяжении многих лет. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости внебольничными пневмониями (ВП). Анализ данных отечественной и зарубежной литературы по изучению катамнеза детей, перенесших осложненные пневмонии, свидетельствует о возможности развития хронического неспецифического заболевания легких, бронхиальной астмы, повторных пневмоний. Тяжелое и осложненное течение пневмоний в большей степени способствует летальному исходу или развитию хронических неспецифических заболеваний легких. В настоящее время пневмонии являются одной из ведущих причин детской смертности во всем мире, по данным разных авторов, летальность составляет от 3 до 19 %. В течение 3-6 месяцев после перенесенных пневмоний у детей отмечена повышенная заболеваемость респираторными инфекциями. Клинико-рентгенологическое восстановление после осложненных форм ВП наступало на 6-9-м месяце наблюдения. После неосложненных форм ВП у 10-30 % детей отмечены рентгенологические изменения в течение 3-6 недель. В одном исследовании сообщается, что полное выздоровление от затяжных пневмоний 96 % детей наступило на 6-8-м месяце диспансерного периода. Для купирования воспалительных процессов в легких и соответственно сокращения длительности заболевания пневмониями в ряде работ обосновывается необходимость использования индукторов интерферонов и вакцинопрофилактики. В период диспансерного наблюдения, после острых, повторных, затяжных и рецидивирующих форм ВП, важнейшей задачей является необходимость изучения причин для совершенствования лечения и диспансеризации этих больных.

Поражение сердца при острой и хронической инфекционной патологии - актуальная проблема педиатрии. Диагностика миокардита у детей представляет для врачей общей практики известные сложности в связи с отсутствием патогномоничных, специфичных только для этого заболевания жалоб, клинических и лабораторных признаков. Симптомы инфекционного заболевания и миокардита (повышение температуры тела, выраженная слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, головная боль, систолический шум на верхушке сердца) нередко совпадают. Многие случаи миокардита при вирусных и бактериальных заболеваниях остаются недиагностированными, приводя в исходе к хронической кардиальной патологии. С целью повышения настороженности врачей в отношении кардиальной патологии при инфекционных болезнях приведен клинический пример поражения сердца при смешанной стрептококковой и Эпштейна - Барр вирусной инфекции у 11-летней девочки. Особенностью данного случая является то, что основным симптомом, указывающим на воспалительное поражение миокарда, явилась отрицательная динамика ЭКГ - появление AВ-блокады 1-й степени на фоне синусовой тахикардии, тогда как уровень кардиальных ферментов (КФК-МВ, ЛДГ) оставался нормальным. Связь с перенесенной инфекцией, наличие одного большого (появление патологических изменений на ЭКГ в виде АВ-блокады 1-й степени) и двух малых (лабораторное подтверждение инфекции - Эпштейна - Барр вирусной и стрептококковой, тахикардия) диагностических критериев миокардита, отсутствие клапанного поражения сердца и других больших диагностических критериев острой ревматической лихорадки позволило поставить диагноз острого инфекционного (бактериально-вирусного) миокардита, очагового (с преимущественным поражением проводящей системы сердца). Таким образом, только комплексная оценка жалоб, клинических, лабораторных и инструментальных данных позволяет установить диагноз кардита при инфекционном заболевании.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у доношенных новорожденных является одной из основных причин неонатальной смертности и развития неврологических осложнений в отдаленном периоде. Представлены результаты нейровизуализации двух доношенных новорожденных с ГИЭ и двух доношенных новорожденных без клинико-инструментальных признаков повреждения головного мозга (контрольная группа), включающие краниальную сонографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ) с использованием стандартных и дополнительных (Т1 ВИ, Т2 ВИ, Flair, DTI с определением коэффициента фракционной анизотропии (КФА) кортикоспинальных трактов (КСТ)) программ. Выделены основные МР-паттерны гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных: повреждение базальных ганглиев, зрительных бугров и изменения КФА КСТ.