№ 8 (2022)

Проведен анализ современных литературных данных о роли фетального программирования в формировании задержки роста плода. В статье рассмотрены механизмы и научные гипотезы фетального программирования, которые приводят к формированию предрасположенности у детей к метаболическим, эндокринным и сердечно-сосудистым заболеваниям уже во взрослом возрасте. Обсуждается роль оси «гормон роста-система инсулиноподобных факторов роста» в фетальном программировании и ее связь между задержкой роста плода и ожирением, сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Описано воздействие различных неблагоприятных факторов внешней среды на организм беременной женщины и их влияние на экспрессию генов, ответственных за синтез гормонов, регулирующих энергетический метаболизм. Особая роль отводится эпигинетическим механизмам. Последние выступают ответными реакциями на определенные негативные пренатальные факторы, составляют основу фетального программирования, определяют не только конечные массо-ростовые показатели новорожденного, но и формируют его предрасположенность к различным заболеваниям. Заключение: Появляющаяся информация о роли фетального программирования в развитии некоторых заболеваний во взрослой жизни может стать важной движущей силой в попытке остановить рост патологии.

Эндометриоз - это гормонозависимое заболевание, ассоциированное с развитием хронического воспаления. Распространенность данной патологии не имеет тенденции к снижению. Отсутствие единой общепринятой теории возникновения эндометриоза является основанием для продолжения исследований, направленных на поиск возможных механизмов развития заболевания, с целью совершенствования принципов диагностики и терапии данного патологического процесса. Одной из теорий развития эндометриоза является гипотеза бактериального заражения, в которой бактериальный эндотоксин - липополисахарид - рассматривается как предполагаемый пусковой фактор возникновения и прогрессирования эндометриоза. Современные данные указывают на то, что изменение состава микробиоты кишечника и/или различных этажей женского репродуктивного тракта прогностически могут использоваться в качестве инструмента диагностики заболевания, а ряд микроорганизмов являться «маркерными» для оценки его формы и распространенности. В данном обзоре рассматриваются современные представления о взаимосвязи между микробиотой кишечника, половых путей и эндометриозом, возможных механизмах и диагностических подходах в отношении данного патологического состояния. Заключение: Изучение состава микробиоты представляется достаточно новым и весьма перспективным направлением, как с научных, так и с точки зрения практических позиций.

В статье представлены рекомендации Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR), посвященные применению лучевой диагностики при раке шейки матки (РШМ), современным представлениям о первичном стадировании с учетом основных характеристик опухоли и возможностей лечения РШМ. Целью настоящего обзора литературы стала систематизация актуальных научных данных о возможностях и перспективах развития методов медицинской визуализации при РШМ. Рекомендации ESUR стандартизируют и способствуют повышению эффективности применения лучевых методов диагностики при РШМ. Обновленные рекомендации ESUR учитывают все изменения, отраженные в классификации FIGO, согласно пересмотрам 2009/2018 гг., и TNM 8-го издания. В соответствии с обновлениями системы FIGO показана значительная роль и место МРТпри РШМ на этапе до, во время и после противоопухолевого лечения. По-прежнему, клиническая оценка новообразования - основа классификации FIGO. Современная инструментальная диагностика позволяет повысить объективность оценки распространенности опухолевого процесса на дооперационном этапе. Это позволяет использовать методы лучевой диагностики в качестве дополнительного инструмента при клиническом стадировании. ESUR уточняет критерии первичного стадирования и планирования противоопухолевой терапии. В статье рассмотрены клинические случаи с акцентом на МР-критерии стадирования, оценку эффективности лечения и прогноза, диагностику рецидива РШМ. В обзоре освещены возможности развития медицинской визуализации, направленные на применение гибридных методов визуализации и радиомики в стадировании распространенного РШМ. Заключение: Современные научные данные в области урогенитальной радиологии представляют особый интерес для лучевой диагностики и онкогинекологии, в частности служат основой для клинического применения.

Цель: Определить клиническое значение фенотипического подхода к анализу перинатальных исходов при задержке роста плода (ЗРП). Материалы и методы: В ретроспективный анализ были включены 230 историй беременности и родов. Пациентки были разделены на 2 группы: I группу составили 200/230 (87%) беременных с неблагоприятным исходом при ЗРП; II группу составили 30/230 (13%) беременных с неосложненным течением гестации и нормальной траекторией роста плода. Фенотипический подход заключался в классифицировании случаев ЗРП в соответствии с факторами риска развития данной патологии: материнских, плацентарных, плодовых и последующим анализе вклада каждого из фенотипов в вероятность неблагоприятного исхода для плода. Результаты: На 1-м этапе все анализируемые наблюдения были разделены на 7 клинических фенотипов ЗРП. На 2-м этапе клинические фенотипы ЗРП были разделены на 3 степени риска неблагоприятных перинатальных исходов: высокий, средний и низкий риск перинатальных потерь. Высокая степень риска по результатам исследования соответствует клиническим фенотипам ЗРП «преждевременные роды» (59,6%), «инфекции» (45,1%), «гипертензивные нарушения во время беременности» (37,3%), «кровотечение во II и III триместре» (24,8%). Средний риск - «хронические заболевания матери» (9,9%), «отсутствие исходных факторов риска» (11,4%), и модель наименьшего риска включала остальные клинические фенотипы. Среди мертворожденных с ЗРП (n=64) отмечались следующие фенотипы ЗРП: «инфекции» (34,4%), «преждевременные роды» (20,3%), «гипертензивные нарушения во время беременности» (14,1%), «кровотечение во II и III триместре» (14,1%). Ранняя неонатальная смертность была самой высокой при клинических фенотипах «преждевременные роды» (39,3%), «гипертензивные нарушения во время беременности» (23,2%). Заключение: Было проанализировано 7 клинических фенотипов ЗРП, ассоциированных с различной степенью риска неблагоприятных перинатальных исходов. Установлено, что наибольший риск мертворождения отмечается при ЗРП на фоне глубокой недоношенности (фенотип «преждевременные роды»), инфекционного поражения фетоплацентарной системы (фенотип «инфекция») и при кровотечениях во II-III триместрах, вызванных отслойками плацентарной ткани, рецидивирующими ретрохориальными гематомами и аномалиями плацентации.

Цель: Разработать новый способ прогнозирования самопрозвольного выкидыша у женщин с угрозой прерывания в ранние сроки гестации на основании определения содержания альтернативно активированных моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163, в периферической венозной крови. Материалы и методы: Обследована 71 женщина в сроке 5-12 недель беременности; своевременными родами завершилась беременность у 54 женщин (1-я группа), самопроизвольным выкидышем (в ранние и поздние сроки беременности) - у 17 женщин (2-я группа). На проточном цитометре FACScanto II (Becton Dickinson, USA) определялось относительное содержание CD14+CD16++ моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163. Материалом для исследований служила периферическая венозная кровь. Результаты: У женщин обследуемых групп содержание классически активированных и промежуточных моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163, не имело статистически значимой разницы. Однако содержание альтернативно активированных моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163, у женщин, беременность которых закончилась самопроизвольным выкидышем, статистически отличалось от показателей женщин, беременность которых завершилась своевременными родами. Заключение: Содержание альтернативно активированных моноцитов, экспрессирующих скавенджер рецептор CD163 в периферической крови может использоваться в качестве предиктора самопроизвольного выкидыша у женщин с угрожающим ранним выкидышем.

Цель: Оценка влияния системной озонотерапии (ОТ) на концентрацию провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в крови в комплексном лечении пациентов с COVID-19 инфекцией. Материалы и методы: В исследование были включены 65 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 со средним и тяжелым течением заболевания, госпитализированных в инфекционный госпиталь в ФГБУ «НМИЦ Arn им В.И. Кулакова» Минздрава России, в возрасте от 29 до 78 лет. Все пациенты проходили лечение в соответствии с Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 6. Случайным образом были сформированы 2 группы пациентов: первая группа - 35 пациентов, в комплексную терапию которых был включена ОТ в виде внутривенного введения 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4 мг/л, всего курс 6 процедур, через день. Вторую группу составили 30 пациентов без ОТ. Оценивали клинико-лабораторные показатели при поступлении в инфекционный госпиталь и через 2 недели комплексного лечения; использовались клинические, лабораторные, специальные, статистические методы исследования. Определение содержания цитокинов ОМ-CSF, IFN-y, TNF-a, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 и их соотношений осуществлялось мультиплексным методом на анализаторе Bioplex 200 (Bio-Rad, CШA) с использованием коммерческого набора Bio-Plex ProHuman Cytokine 8-plex Panel (Bio-Rad, CШA). Результаты: При поступлении в инфекционный госпиталь у 47/65 (72,3%) пациентов состояние было средней тяжести и тяжелое - у 18/65 (27,7%) пациентов. Длительность пребывания в стационаре в группе больных с ОТ в среднем составила 12,2 (2,7) (8-17) дней, без ОТ - 17,9 (4,2) (12-26) дней. При поступлении у всех пациентов в сыворотке крови было повышение уровня С-реактивного белка; содержание цитокинов у пациентов анализируемых групп через две недели терапии отличалось от исходного уровня цитокинов и между группами. Особенно это касалось показателей медиан провоспалительных цитокинов IL-2, IL-6, IL-8. Содержание этих цитокинов осталось повышенным во второй группе пациентов без ОТ, по сравнению с исходными данными и по сравнению с первой группой. При исследовании противовоспалительных цитокинов в первой группе пациентов с ОТ содержание IL-10 значимо выше, по сравнению с показателями IL-10 во второй группе. Показатели соотношений про- и противовоспалительных цитокинов IL-2/IL-10, IL-2/IL-4, IL-6/IL-10, IL-6/IL-4, IL-8/IL-10, IL-8/ IL-4, TNF-a/IL-4 в первой группе пациентов с ОТ значимо уменьшается, по сравнению с исходным показателем, что свидетельствует о выраженном снижении активности воспалительного процесса. Заключение: Выявлен положительный эффект системной ОТ на клиническое течение заболевании. Лабораторные показатели у пациентов с COVID-19 инфекцией указывают на снижение выраженности воспалительного ответа. ОТ, обладая противовоспалительным, иммуномодулирующим, эффектами, способствует купированию процесса, улучшению состояния пациентов и сокращению сроков пребывания в стационаре. Системную ОТ следует рассматривать, как дополнительный адъювантный метод в комплексном лечении пациентов с SARS- CoV-2-инфекцией.

Актуальность: Инфекционно-воспалительные заболевания раннего неонатального периода (ранний неонатальный сепсис (РНС) и врожденная пневмония) у недоношенных новорожденных остаются одними из ведущих причин неонатальных потерь. Роль микробиологического исследования отделяемого со слизистой верхних дыхательных путей (ВДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 1-е сутки жизни в комплексной диагностике ранних неонатальных инфекций в настоящее время остается недостаточно изученной. Цель: Оценить клиническую значимость микробиологического исследования отделяемого со слизистой ВДП и ЖКТ в 1-е сутки жизни у недоношенных новорожденных. Материал и методы: Данное исследование включало 173 новорожденных гестационного возраста (ГВ) 24-36 недель, поступивших в 1-е сутки жизни в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) № 2 с января 2020 г. по апрель 2021 г., у которых при поступлении забирался биологический материал из трех локусов (отделяемое со слизистой оболочки зева и ануса, образцы крови) для проведения микробиологического исследования с использованием классических (микроскопический, культуральный) и инновационных высокотехнологичных методов (протеометрический MALDI-TOF-MS анализ). По результатам обследования новорожденные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия роста условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) в посевах отделяемого слизистой зева/ануса: группа I - 43 новорожденных, у которых обнаружен рост УПМ, группа II - 130 новорожденных с отрицательным результатом посева. Сравнение пациентов, включенных в исследование, проводилось в подгруппах в зависимости от ГВ: а) ГВ <33 недель (Ia, n=10 vs IIa, n=47) б) ГВ=33-36 недель (Ib, n=33 vs IIb, n=83). Оценивалась взаимосвязь результатов микробиологического исследования со следующими показателями:развитие врожденной инфекции (РНС или врожденной пневмонии), осложнений неонатального периода и летальных исходов; необходимость проведения искусственной вентиляции легких, антимикробной и кардиотонической терапии и их длительность; влияние УПМ на значения оценки тяжести состояния по шкалам NEOMOD и nSOFA; лабораторных маркеров системной воспалительной реакции на 1-е и 3-и сутки жизни новорожденных (С-реактивный белок, лейкоцитоз, лейкопения, нейтрофилез, нейтропения, тромбоцитопения). Результаты: Сравниваемые подгруппы не различались по антропометрическим данным, оценкам по шкале Апгар, NEOMOD и nSOFA, частоте профилактики респираторного дистресс-синдрома. Различий в частоте развития врожденных инфекций (сепсиса и/или пневмонии) не было (8/10 vs 36/47, в подгруппах Ia и IIa соответственно, p>0,05; 11/33 vs 27/83 в подгруппах Ib и IIb соответственно, p>0,05). Однако дополнительный анализ без учета бактерий-комменсалов показал, что частота РНС была статистически значимо выше у детей ГВ<33 недель с положительными результатами микробиологического исследования (при выявлении Escherichia coli и/или Candida sp., и/или Klebsiella sp., и/или Acinetobacter sp., и/или Enterococcus sp.): 4/7 vs 7/47 в Ia и IIa соответственно (p=0,02); также в этой подгруппе был более высокий уровень С-реактивного белка на 3-и сутки жизни (Me=2,7мг/л, Q1-Q3 1,6-23,4 vs Me=0,95мг/л, Q1-Q3 0,33-5,0 в подгруппах Ia и IIa, соответственно, р=0,08). Данная закономерность отсутствовала у детей более старшего ГВ. Установлена зависимость частоты развития некротизирующего энтероколита (НЭК) от видового состава УПМ, выделенных в посевах со слизистой ВДП и ЖКТ: статистически значимое повышение частоты НЭК обнаружено при наличии колонизации слизистых ВДП и/или ЖКТE. coli и Candida sp. в 1-е сутки жизни (E. свИ - ОР=4,8(95% ДИ 1,6-14,7); Candida sp. - ОР=9,6(95% ДИ3,5-26,7)). Заключение: Микробиологическое исследование отделяемого ВДП и ЖКТ в 1-е сутки жизни у новорожденных ОРИТН имеет клиническую значимость: обнаружение УПМ является статистически значимым фактором, ассоциированным с реализацией РНС у недоношенных ГВ<33 недель. Отсутствие колонизация ВДП и/или ЖКТ E. coli и/или Candida sp. с 1-х суток жизни свидетельствует о низком риске последующего развития НЭК у всех недоношенных детей вне зависимости от ГВ.

Цель: Продемонстрировать целесообразность профилактического предоперационного применения препарата «Эльжина», таблетки вагинальные с аппликатором (АО «ВЕРТЕКС», Россия), для профилактики контаминации полости матки влагалищной микрофлорой при выполнении гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Материалы и методы: Проведено проспективное наблюдательное клиническое исследование в параллельных группах с участием 50 пациенток. Сформированы основная (n=30) и контрольная группа (n=20), включившие пациенток с нормоценозом влагалища и наличием показаний для проведения гистероскопии. В основной группе перед операцией проводилась санация препаратом «Эльжина» в течение 6 дней. В контрольной группе профилактическое лечение не проводилось. Методы исследования включали общеклинические и полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени (Фемофлор-16, «ДНК Технология», Москва). Результаты: Показания для проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания у пациенток основной и контрольной групп:у 16,7и 20% - бесплодие неясного генеза, у 46,7и 50% - полип эндометрия, у 36,7 и 30% - подозрение на патологический процесс эндометрия. После проведения курса профилактической терапии препаратом «Эльжина» во влагалище не изменялась концентрация лактобацилл, но значимо снижалась концентрация условно-патогенной микрофлоры (Enterobacteriaceae в 5,7, Gardnerella vaginalis в 1,5 и Mobiluncus в 1,86раза) (р40,001). Полностью отсутствовали стафилококки, стрептококки, микоплазмы, грибы рода Candida, вейлонеллы и фузобактерии. Внутриматочная микробиота у пациенток основной группы представлена только лактобациллами. В полости матки показатель общей бактериальной массы был в 1,48 раза ниже, чем таковой во влагалище. Концентрация лактобацилл была меньше почти в 1,5 раза. У пациенток контрольной группы в полости матки выявлены разнообразные бактерии. Для всех бактерий отмечено количественное снижение по сравнению с влагалищным биоценозом. Титр стрептококков и стафилококков в полости матки был ниже, чем во влагалище, в 1,2, гарднерелл - в 1,7, эубакт-рий - в 1,9, вейлонелл - в 1,5, мобилункуса - в 1,4, грибов рода Candida и уреаплазм - в 1,3 раза. У пациенток контрольной группы в полости матки в значимо более высоком титре выявлялись представители кишечной микрофлоры и эубактерии (титр в 1,8раза выше), стрептококки и стафилококки (в 2,1 раза выше), вейлонеллы и уреаплазмы (в 1,3 раза выше), мобилункус (в 1,9раза выше). Заключение: Проведение курса профилактической санации влагалища перед внутриматочными манипуляциями позволяет снизить общую бактериальную обсемененность влагалища и вероятность внутриматочного восходящего инфицирования индигенной микрофлорой.

Частота встречаемости экстрагенитального эндометриоза (ЭЭ) составляет 6-8% среди всех форм эндометриоза, однако в последние годы наблюдается увеличение распространенности заболевания. ЭЭ характеризуется разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функциональным свойствам с эндометрием, в органах и тканях, не относящихся к репродуктивной системе. Широкий спектр неспецифических клинических проявлений и связанные с этим трудности при диагностике ЭЭ различной локализации приводят к задержке постановки диагноза и отсутствию патогенетически обоснованной терапии. Проведен обзор литературы и анализ собственного опыта диагностики и лечения ЭЭ. В описании клинических случаев представлены особенности анамнеза пациенток, постановки диагноза, хирургического и медикаментозного лечения эндометриоза кишечника, катамениального пневмоторакса, эндометриоза мочевыделительной системы и пупка. Заключение: Для диагностики и лечения экстрагенитальных форм эндометриоза необходим междисциплинарный подход с привлечением гинекологов, общих и торакальных хирургов, урологов, гастроэнтерологов для решения вопроса о персонифицированной тактике ведения пациенток и обязательным назначением долговременной патогенетически обоснованной противорецидивной терапии.

Актуальность: Изолированный перекрут маточной, или фаллопиевой, трубы встречается крайне редко - у 1 из 1500 000 пациенток. К его возможным причинам относят аномалии строения маточных труб, параовариальные кисты, гидросальпинкс, длинный мезосальпинкс, гидатиды Морганьи. Основные клинические проявления неспецифичны: внезапно возникающие боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и учащенным мочеиспусканием. Визуализация при инструментальном исследовании затруднительна. Предпочтительным методом лечения, позволяющим сохранить орган, а значит, и фертильность пациентки, является деторсия маточной трубы, при неэффективности которой показано проведение тубэктомии. Описание: Первобеременная пациентка на сроке гестации 35-36 недель обратилась в акушерский стационар с жалобами на боли в подвздошно-поясничной области справа. При пальпации выявлена болезненность в правой подвздошной области и слабоположительный симптом поколачивания по пояснице справа. При ультразвуковом исследовании почек обнаружена правосторонняя пиелока-ликаэктазия, пациентке диагностирован гестационный пиелонефрит и проведена инфузионная, спазмолитическая и антимикробная терапия, а также дренирование правой чашечно-лоханочной системы. Учитывая сохранявшийся болевой синдром, появление симптомов раздражения брюшины и обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, беременной произведена диагностическая лапаротомия, при которой выявлены некротические изменения правой маточной трубы на фоне ее изолированного перекрута. Выполнена тубэктомия. Заключение: Изолированный перекрут маточной трубы - довольно редкое ургентное патологическое состояние, при котором необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, требующими экстренного вмешательства. В данном клиническом наблюдении был установлен наиболее вероятный для беременных диагноз - гестационный пиелонефрит - с проведением соответствующего лечения, оказавшегося неэффективным. Диагностическая лапаротомия была произведена отсрочено, поэтому органосохраняющее лечение в объеме деторсии было неуместным и произведено удаление некротически измененной маточной трубы.