№ 2 (2020)

В статье рассматривается вопрос о влиянии онкологических заболеваний на беременность и здоровье плода. Описаны действие химиотерапии на течение беременности, плод и состояние иммунной системы беременной и плода, риски развития патологии центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой системы, общего состояния здоровья и физического развития новорожденных. Рассмотрен иммунный статус новорожденного у матерей, получавших химиотерапию во время беременности, вакцинопрофилактика в первые сутки жизни детям, чьи матери получали химиотерапию во время беременности. Представлены тактика ведения беременности, оптимальные сроки назначения и отмены химиотерапии, исходы беременности при раннем и отсроченном начале проведения терапии, последние результаты исследований по оптимизации сроков родоразрешения как для матери, так и для плода.

Артериальная гипертензия (АГ) при беременности является актуальной проблемой современной медицины в связи с высокой распространенностью (в РФ - у 5-30% беременных) и риском развития осложнений со стороны матери и плода. Учитывая сложный и не до конца изученный патогенез развития АГ при беременности, вопрос подбора антигипертензивной терапии (АГТ) остается открытым и в настоящее время активно изучается. В последние годы проблему назначения АГТ у беременных начали рассматривать с позиции персонализированной медицины. Генетические особенности пациента, влияющие на фармакологический ответ, представляют собой точечные мутации, так называемые однонуклеотидные полиморфизмы. Существование однонуклеотидных полиморфизмов в том или ином гене может определять генетически обусловленный вклад в индивидуальный фармакологический ответ. Важным патогенетическим элементом в развитии АГ у беременных является эндотелиальная дисфункция, которая проявляется, в том числе, снижением синтеза оксида азота (NO). Прослеживается связь полиморфизма гена NO-синтазы eNOS (NOS3) с ответом на АГТ при преэклампсии (ПЭ). Обнаружено, что ’C-Glu-a’- и ’T-Asp-a’-гаплотипы связаны с наличием и отсутствием ответа соответственно. Не обнаружено связи полиморфизма гена фактора роста эндотелия сосудов C-2578A (rs699947) и G-634C (rs2010963) с ответом на АГТ при ПЭ. Учитывая роль системного воспаления в развитии АГ у беременных, представляется важным изучение уровня провоспалительных цитокинов, в частности висфатина, у данных пациенток. В настоящее время активно изучается связь ответа на АГТ и полиморфизма гена висфатина/NAMPT. «С, А»-гаплотип был связан с наличием ответа на АГТ у больных с ПЭ. Дальнейшее изучение генетического полиморфизма, генно-лекарственного взаимодействия может способствовать разработке новых терапевтических подходов к назначению АГТ при беременности.

Проведен обзор публикаций по состоянию микробиоты при эндометриозе, различной патологии эндометрия (полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит) и раке эндометрия, а также при бесплодии. Выявлены определенные микроорганизмы, которые потенциально могут рассматриваться как предикторы эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Анализ литературы доказывает взаимосвязь нарушений микробиома с развитием доброкачественных и злокачественных заболеваний. Результаты исследований вызывают вопросы, касающиеся молекулярных механизмов нарушения тканевого и клеточного гомеостаза между микробиотой и организмом человека при различных патологических процессах. Подтверждается целесообразность проведения исследований в данном направлении.

Проведен анализ данных литературы об эффективности применения метода самозабора материала в рамках скрининга рака шейки матки (РШМ). Отмечено, что в качестве основных направлений совершенствования скрининговых программ РШМ в настоящее время рассматриваются увеличение количества обследуемых женщин и оптимизация методов типирования вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ-ВКР). Отмечен высокий уровень соответствия результатов выявления ВПЧ при использовании метода самозабора материала женщиной и взятия материала врачами. Рассмотрены возможности доставки устройств для самозабора материала женщинам непосредственно на дом в рамках проведения программ скрининга на РШМ. Актуально развитие новых подходов к скринингу с применением устройств самозабора материала, которые являются экономически доступными, легко могут быть отправлены по почте обследуемым женщинам, приемлемы и удобны в использовании, технически надежны и совместимы с используемыми методами обнаружения ВПЧ-ВКР.

С помощью обзора отечественной и зарубежной литературы представлена позиция по ведению женщин в менопаузе с эндометриозом с точки зрения доказательной медицины. В статье приведены основные режимы и пути введения менопаузальной гормональной терапии и их преимущества. Освещена экспертная позиция по поводу ведения пациенток с эндометриозом в анамнезе в период хирургической и естественной менопаузы. Приведены сведения о распространенности и методах лечения постменопаузального эндометриоза.

Цель. Провести сравнительный анализ отечественной номограммы, разработанной в Ульяновском государственном университете (УлГУ-номограммы), и зарубежной номограммы, разработанной в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC-номограммы), в точности предсказания метастатического поражения регионарных лимфоузлов в одной и той же популяции больных раком молочной железы (РМЖ). Материалы и методы. В исследование вошли 420 пациенток с морфологически верифицированным инвазивным РМЖ, проходивших лечение в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Ульяновска и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова». У137/420 (32,6%) больных диагностирован по меньшей мере метастаз в один подмышечный лимфатический узел. Вероятность поражения аксиллярных лимфоузлов рассчитывали с помощью MSKCC-номограммы, доступной на сайте Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (США), и с использованием УлГУ-номограммы. Для каждой номограммы были построены ROC-кривые (кривые операционных характеристик), интегральная оценка диагностического потенциала номограмм определялась площадью под ROC-кривой (AUC). Результаты. При проведении однофакторного анализа выявлено, что размер первичного опухолевого узла (р=0,001), лимфоваскулярная инвазия (р<0,001), СБЗ (р<0,001), ЭР-статус (р=0,025) и HER2-статус (р=0,032) статистически значимо ассоциированы с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов у больных РМЖ. Обе номограммы показали умеренную предиктивную способность: AUC (95% ДИ) для УлГУ-номограммы составила 0,669 (0,6141-0,7239), для MSKCC-номограммы 0,694 (0,6405-0,7479), различия статистически значимыми не являются. Заключение. Сравнительный анализ с MSKCC-номограммой продемонстрировал, что УлГУ-номограмма характеризуется равной прогностической ценностью и является более удобной в использовании.

Замедление роста одного или обоих плодов при многоплодной беременности является одной из главных причин перинатальных потерь. Разработка специализированных нормативных шкал предполагаемой массы плода для монохориальной и дихориальной двойни позволит более точно диагностировать данное осложнение беременности. Цель. Оценить особенности роста плодов при многоплодной беременности в зависимости от типа хориальности и разработать нормативные шкалы предполагаемой массы плодов. Материалы и методы. Проведено исследование 578 неосложненных многоплодных беременностей: 128 - с монохориальной и 450 - с дихориальной двойней, родоразрешенных после 34 недель, которым выполняли эхографические исследования и рассчитывали предполагаемую массу плодов. Результаты. 1156 плодам было выполнено 5286 фетометрических исследований. Тренд роста плодов при двойне, вне зависимости от хориальности, нелинейный - имеет место ускорение набора веса начиная со II триместра, которое сохраняется до конца беременности. Средняя масса плодов при дихориальной двойне была больше, чем при монохориальной, начиная с 30-й недели беременности. Заключение. Разработанные нормативные шкалы и процентильные таблицы предполагаемой массы тела при различных типах плацентации будут способствовать улучшению пренатальной оценки роста плодов при многоплодии. Выявленное различие роста плодов при неосложненной моно- и дихориальной двойне позволит снизить частоту ложноположительной диагностики синдрома селективной задержки роста.

Цель. Оптимизация хирургического лечения несостоятельности рубца на матке после предшествовавшего кесарева сечения (КС). Материалы и методы. В отделении оперативной гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» за период с 2018 по 2019 гг. обследованы и оперированы 15 пациенток с признаками несостоятельности (истончения) рубца на матке. Результаты. Предложен новый метод метропластики по поводу несостоятельности рубца на матке лапароскопическим доступом с использованием внутриматочного манипулятора с желобом. При использовании нового метода оптимизированы этапы: иссечения послеоперационного рубца, сопоставления краев раны и прошивания миометрия через все слои, что позволяет восстановить нижний маточный сегмент с формированием полноценного рубца. Заключение. Для оптимизации хирургического лечения целесообразно использование модифицированного внутриматочного манипулятора с желобом.

Цель. На основе представительствамолекулярныхмаркеров в капсулеэндометриоидныхкистяичников (КЭКЯ) выделить иммуногистохимические (ИГХ) фенотипы для обоснования дифференцированного подхода к терапии и снижения частоты рецидивов. Материал и методы. Для выявления особенностей ИГХ-профиля КЭКЯ (экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, Ki-67, р53) и оценки размера эффекта персонифицированной противорецидивной терапии после хирургического лечения обследованы 170 женщин с ЭКЯ, составивших три группы сравнения: 1-я группа - 50 женщин, получавших противорецидивное лечение с учетом ИГХ-профиля КЭКЯ; 2-я группа - 80 женщин, которым гормональная терапия после оперативного этапа лечения проводилась без учета ИГХ-фенотипа; 3-я группа - 40 женщин, отказавшихся после хирургического лечения от последующей гормональной терапии. В качестве контроля взяты образцы эндометрия у 25 здоровых женщин. Результаты. Выделены 4 ИГХ-фенотипа КЭКЯ. Дифференцированный подход к лечению, с учетом варианта ИГХ-профиля, показал более высокую эффективность по сравнению с гормональной терапией без учета ИГХ-фенотипа: число больных, которым необходимо проводить лечение, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у 1 пациента (ЧБНЛ) 2 [95% ДИ 1-2, при p<0,001] против ЧБНЛ 3 [95% ДИ 2-6, при p<0,001], ОР 0,06[95% ДИ 0,02-0,25, при p<0,001] против ОР 0,42 [95% ДИ 0,27- 0,65, при p<0,001]. Заключение. ЭКЯ гетерогенны по молекулярным структурно-функциональным характеристикам, что объективирует применение ИГХ-анализа КЭКЯ для выбора патогенетически обоснованной схемы консервативной терапии.

Цель. Разработка и клиническая апробация отечественной транскрипционной сигнатуры генов для диагностики молекулярных подтипов рака молочной железы. Материалы и методы. В исследование включены 168 женщин больных раком молочной железы (РМЖ) в возрасте от 29 до 82 лет, получивших лечение в отделении патологии молочной железы ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова». Проведено патоморфологическое исследование операционного материала, иммуногистохимическое (ИГХ)-исследование опухолей (Ki67, ER, PR, HER2/neu), определение экспрессионного профиля 45 генов пролиферации, апоптоза, инвазии, рецепторов гормонов и ростовых факторов, репликации и репарации ДНК, иммунитета, факторов транскрипции и маркеров дифференцировки клеток методом количественной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Результаты. Установлены основные закономерности экспрессии мРНК исследованных генов для различных подтипов РМЖ и их корреляционные связи, разработаны и апробированы способы молекулярно-генетической классификации опухолей молочной железы в сравнении с традиционным ИГХ-исследованием. Заключение. Разработанная транскрипционная сигнатура генов отражает гетерогенность опухолей молочной железы и может быть использована для их молекулярно-генетической классификации.

Цель. Изучить уровень экспрессии параоксоназ в эпителии шейки матки здоровых женщин и при диспластических процессах шейки матки. Провести сравнительный анализ уровня экспрессии PON1, PON2 и PON3 между группами. Выявить взаимосвязь изменения уровня экспрессии параоксоназ с развитием диспластических процессов шейки матки. Материалы и методы. В исследовании принимали участие 47 пациенток, которые были разделены на 3 группы: 1-я группа - пациентки с CINI-II (n=16), 2-я группа - пациентки с CINII-III (n=17), 3-я группа - здоровые женщины (n=14). Проведен анализ экспрессии параоксоназ с помощью ПЦР в режиме реального времени с использованием праймеров, специфичных для данных генов. Результаты. Выявлено значимое повышение уровня экспрессии гена PON3 в эпителии шейки матки женщин с диспластическими процессами шейки матки относительно группы контроля. Не выявлены значимые отличия уровня экспрессии PON2 между двумя группами. Во всех образцах не выявлена экспрессия гена PON1. Заключение. В ходе исследования нами была выявлена четкая взаимосвязь между повышением уровня экспрессии PON3 и наличием CIN. Полученные результаты свидетельствуют о возможной роли фермента PON3 в развитии диспластических процессов; следовательно, определение уровня экспрессии PON3 может иметь определенный клинический потенциал в диагностике предраковых заболеваний шейки матки. Таким образом, требуется проведение дальнейших научных исследований в данном направлении с целью разработки новых прогностических маркеров диагностики дисплазии шейки матки, диагностических маркеров перехода CIN в рак, что позволит повысить качество ранней диагностики предраковых заболеваний шейки матки и оптимизировать дифференцированную лечебную тактику.

Цель. Оценить эффективность эмпирической терапии острого неспецифического вульвовагинита препаратом «Тержинан» у женщин репродуктивного возраста в рутинной клинической практике. Материалы и методы. В многоцентровое пострегистрационное наблюдательное исследование «ТЕРРА» включены 430 пациенток репродуктивного возраста с диагнозом «острый вульвовагинит». На основании жалоб, клинических симптомов и объективного осмотра пациенткам назначали эмпирическую терапию комплексным антимикробным препаратом «Тержинан» по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки на протяжении 10 дней. Проводили гинекологическое обследование, рН-метрию, бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищной жидкости (Фемофлор-16), оценивали динамику клинических симптомов. Результаты. Установлено уменьшение объема влагалищных выделений, полное исчезновение неприятного запаха, ощущений зуда и жжения во влагалище (соответственно 74,5 и 67,1%). Выявлено двукратное увеличение частоты обнаружения Lactobacillus spp. со степенью обсемененности 106-107 КОЕ/мл, подавление концентраций облигатно-анаэробных представителей в 5 раз (ассоциаций Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Porphyromonas spp., а также Eubacterium spp.), факультативноанаэробных бактерий (Enterobacteriaceae и Streptococcus spp.) в 3 раза, дрожжеподобных грибов рода Candida - в 2 раза. Заключение. Проведенное исследование продемонстрировало высокую клиническую (96,5%) и микробиологическую (97,3%) эффективность эмпирической терапии Тержинаном у 430 женщин репродуктивного возраста с острым неспецифическим вульвовагинитом.

С развитием бактериального вагиноза (БВ) в биоценозе влагалища начинают превалировать условнопатогенные микроорганизмы, и очень важным является тот факт, что микробы, ассоциированные с БВ, способны образовывать прочные биопленки, представляющие собой микробные сообщества. Бактерии в этом случае менее уязвимы для воздействия лекарственных веществ, антисептиков, факторов иммунной защиты, так как обладают кворумной сигнализацией, позволяющей противостоять агрессивным агентам, вырабатывать устойчивость к антибиотикам. Кроме того, с наличием биопленок часто связывают развитие рецидивов заболевания. Это создает определенные трудности в лечении БВ. Цель. Представление данных о применении препарата «Тержинан» при лечении БВ. Материалы и методы. В исследовании принимали участие 45 женщин в возрасте от 18 до 45 лет с подтвержденным диагнозом БВ. Диагноз был поставлен на основании жалоб, данных объективного осмотра, лабораторных методов с использованием критериев Амселя, данных исследования микробиоценоза влагалища методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (Имбиофлор. Бактериальный вагиноз). Пациентки получали курс лечения препаратом «Тержинан» по одной таблетке на ночь интравагинально в течение 10 дней. Результаты. Непосредственно после проведенного курса терапии количество Gardnerella vag. во влагалищном содержимом у обследуемых пациенток резко снизилось (с 91,1 до 2,2%). Также было отмечено изменение количества Atopobium vag. (снижение частоты выявления с 93,3% до 11,1%), так как этот микроорганизм является одним из ключевых этиологических факторов БВ. Кроме этого, до лечения у большинства пациенток методом ПЦР бьло обнаружено превышение допустимого титра Mobiluncus spp. (у 95,6% пациенток). После полученного лечения наблюдался устойчивый положительный эффект (снижение частоты выявления до 13,4% случаев). Кроме этого, является важным тот факт, что концентрация лактобактерий достигла нормальных значений у 97,7% излеченных больных. Заключение. Таким образом, многокомпонентный препарат способствует улучшению состава вагинальной микрофлоры путем эрадикации условно-патогенной микрофлоры. Все вышеизложенное позволяет рекомендовать препарат «Тержинан» для широкого применения при лечении БВ.

Актуальность. Врастание плаценты является одним из наиболее тяжелых осложнений беременности, приводящим к массивной кровопотере и гистероэктомии. Описание. В данной статье продемонстрирован клинический случай успешного родоразрешения пациентки с неполным предлежанием и врастанием плаценты в область рубца на матке. В ходе операции был использован метод временной экстравазальной окклюзии общих подвздошных артерий при помощи силиконовых турникетов с последующим иссечением участка врастания и метропластикой. Заключение. Такой подход позволил достичь минимальной кровопотери, оптимального времени оперативного вмешательства, сокращения продолжительности госпитализации и благоприятного акушерского и перинатального исходов беременности, а также сохранить менструальную и репродуктивную функции пациентки.