№ 12 (2022)

В обзоре представлен анализ отечественных и зарубежных литературных источников по вопросам патогенеза преэклампсии. Преэклампсия считается актуальной и нерешенной задачей современного акушерства. Широкая распространенность, сложность этиопатогенеза, отсутствие точных и высокоинформативных методов прогнозирования и диагностики, а также недостаточная эффективность лечебно-профилактических мероприятий являются причиной увеличения числа случаев материнской и перинатальной заболеваемости и смертности от преэклампсии во всем мире. Понимание патогенетических механизмов развития и прогрессирования преэклампсии имеет фундаментальное значение и играет важную роль для конкретизации причин данного осложнения беременности, на которые должно быть направлено лечение. Заключение: На основании проведенного анализа литературных данных обобщены современные аспекты развития и прогрессирования преэклампсии.

Выворот матки - послеродовое осложнение, частота которого, по некоторым данным, колеблется от 1:1700 до 1:20 000. Это осложнение нередко сопровождается послеродовым кровотечением и гиповолемическим шоком, что при неправильной тактике ведения может стать причиной гистерэктомии и даже материнской смертности. Это ситуация, которая не терпит промедления и требует неотложной акушерской помощи. Успешное лечение зависит от быстрого распознавания, интенсивной терапии и незамедлительной репозиции матки - ручным способом или путем хирургического вмешательства. Анализ литературных данных и результаты ранее проведенных исследований показали, что созрела необходимость в разработке российских клинических рекомендаций по организации неотложной помощи родильницам с выворотом матки, внедрение которых позволит облегчить процесс принятия решения при выборе акушерской тактики, а также снизить частоту оперативных вмешательств, гистерэктомий и материнских осложнений. Заключение: Послеродовый выворот матки может привести к массивной кровопотере и даже явиться причиной материнской смерти. Вывернутая матка должна быть вправлена как можно скорее, поэтому важно быстрое выполнение лечебно-диагностических мероприятий и осуществление отработанных командных действий акушеров-гинекологов и анестезиологов, а также акушерок и операционных сестер. Каждый врач акушер-гинеколог должен быть в состоянии диагностировать это редкое, но тяжелое послеродовое осложнение, а также своевременно его устранить.

Во второй части обзора рассматриваются различные цели применения экзомного (таргетного) секвенирования для поиска причин репродуктивных потерь, а также сложности применения NGS вре продукции. Приводятся собственные и литературные данные о применении NGS для идентификации летальных фенотипов у плода, обусловленных моногенными аутосомно-рецессивными (α-талассемия; синдром множественных птеригиумов, галактосиалидоз; мукополисахаридоз, VII тип), аутосомно-доминантными (танатофорная дисплазия; несовершенный остеогенез, II тип; ахондроплазия; туберозный склероз, I тип) и Х-сцепленными заболеваниями (синдромы недержания пигмента, Гольца, Ретта, иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии и энтеропатии). Подробно рассматривается применение NGS с целью проведения преконцепционного скрининга, позволяющего оптимизировать алгоритмы ведения будущей беременности: выбора диагностических процедур; рекомендаций по медицинскому прерыванию; консультирования, планирования беременности, донорства и пренатального генетического тестирования. Представлены особенности и перспективы внедрения NGS в практическую репродуктологию. Заключение: Необходимо внедрение экзомного секвенирования в соответствии с концепцией клинического генетического паспорта репродукции, особенно на этапе преконцепции, наряду с уже расширяющимся неонатальным скринингом, что позволит повысить рождаемость, обеспечить сохранность беременности и увеличить репродуктивный потенциал населения России.

По мере старения организма повышается риск развития онкологических заболеваний. Старение - один из наиболее значимых факторов риска их развития. Основной пик онкологических заболеваний приходится на возраст 63 года (65%). Однако в более молодом возрасте, 30-59 лет, выявляется треть всех неоплазий (33%) у женщин. У молодых людей чаще всего диагностируют «наследственные опухолевые синдромы», которые развиваются в результате генетических дефектов. Ранняя диагностика, а также последние достижения противоопухолевой терапии лежат в основе увеличения выживаемости и снижения показателя смертности в результате онкологического заболевания. Часть пациенток после благополучного завершения терапии злокачественного новообразования нуждаются в эффективной контрацепции, т.к. наступление беременности может быть ассоциировано с высоким риском прогрессирования или рецидива неопластического процесса. До настоящего времени не существовало четко сформулированных рекомендаций и протоколов по назначению контрацепции пациенткам с отягощенным онкологическим анамнезом. В данной статье будут представлены результаты работы группы экспертов Европейского общества по контрацепции, которые попытались определить наиболее частые виды онкологических заболеваний у женщин, после излечения которых, вероятно, появится необходимость в назначении того или иного метода контрацепции. Для каждого онкологического заболевания был проведен анализ информации об особенностях лечения, его влияния на фертильность, эффективности/рисках для здоровья, возможных преимуществах и противопоказаниях доступных методов контрацепции. Полученная информация (исследования, обзоры) сведена в руководство по контрацепции для каждого вида рака. В связи с большим объемом информации результаты представлены в двух частях. Часть 1 включает методы контрацепции у женщин, перенесших рак молочной железы и органов репродуктивной системы. Часть 2 обобщает результаты и рекомендации относительно контрацепции у женщин с кожными, желудочно-кишечными, гематологическими и эндокринными онкологическими заболеваниями в анамнезе. Заключение: Пациенток с отягощенным онкологическим анамнезом необходимо информировать об уровне безопасности и эффективности того или иного метода контрацепции. Большинство экспертов придерживаются мнения, что негормональные методы контрацепции должны быть в приоритете. Однако экстренная контрацепция разрешена в любом случае.

Женщины с «бедным» ответом на овариальную стимуляцию (ОС) представляют значительную часть пациенток в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (9-24%). В соответствии с классификацией POSEIDON пациентки с «бедным» ответом на ОС стратифицируются на 4 группы с учетом возраста, количества антральных фолликулов и уровня антимюллерова гормона (АМГ). Особое внимание уделяется пациенткам с неожиданным «бедным» ответом на гонадотропную стимуляцию при нормальных параметрах овариального резерва (1-я группа POSEIDON), который связывают со снижением чувствительности яичников к препаратам гонадотропинов, обусловленной индивидуальной генетической вариабельностью. В обзоре рассматривается вклад однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) генов гонадотропинов, стероидных гормонов и их рецепторов, АМГ, ароматазы Р450 и дифференцированного фактора роста (GDF9) в генез развития непрогнозируемого «бедного» и субоптимального ответа на ОС. Обсуждается целесообразность фармакогенетического подхода к ОС у данной группы пациенток для выбора оптимальных препаратов гонадотропинов и их дозы для увеличения эффективности программы ЭКО. Заключение: Априорное понимание индивидуальной генетической вариабельности в популяции пациенток с непрогнозируемым «бедным» овариальным ответом и сохраненными параметрами овариального резерва, наряду с известными клинико-лабораторными маркерами, поможет в разработке персонифицированных протоколов ОС в программе ЭКО.

Цель: Проанализировать течение и исходы беременности у пациенток с тяжелой преэклампсией, в ряде случаев сочетающейся с задержкой роста плода и/или HELLP-синдромом в анамнезе, в зависимости от различных схем профилактики этих осложнений (ацетилсалициловая кислота (АСК) или АСК и низкомолекулярный гепарин (НМГ)) при последующей беременности. Материалы и методы: В период с 2016 по 2022 гг. на базе НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова в исследование включены 48 беременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом (тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, задержка роста плода), которые были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=20) - получавшие только АСК в профилактических целях; 2-я группа (n=28) - получавшие АСК и НМГ. Проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное исследования. Результаты: Частота развития преэклампсии в группах беременных, получающих только АСК, составила 50%, задержка роста плода - 30%, применение комбинированной терапии (АСК и НМГ) привело к снижению частоты преэклампсии в 1,75раза: с 50 до 28,6% (р=0,113), а задержки роста плода - в 4,43раза (р=0,045). Частота ранней тяжелой преэклампсии была несколько ниже в группе 2, однако статистически значимых результатов не было. Также было отмечено, что при проведении антикоагулянтной терапии, начатой не позднее 16-й недели беременности у женщин с антенатальной гибелью плода в анамнезе, не было выявлено ни одного случая повторной антенатальной гибели плода в данной беременности. Заключение: В данном исследовании выявлена положительная тенденция к снижению частоты ранней тяжелой преэклампсии, задержки роста плода, показана эффективность профилактики антенатальной гибели плода при совместном профилактическом использовании АСК и НМГ. Полученные данные могут свидетельствовать о целесообразности добавления НМГ в профилактической дозировке к АСК с I триместра беременности. Очевидно, необходимо проведение дальнейших исследований с включением большего числа пациенток.

Цель: Изучить особенности поздних послеродовых кровотечений, потребовавших эндоваскулярного вмешательства. Материалы и методы: Ретроспективный анализ документации 31 пациентки, медицинская помощь которым оказывалась с 2006 по 2022 гг. Критериями включения явились: кровотечение в позднем послеродовом периоде (спустя 24 ч-42 суток послеродоразрешения); применение эмболизации маточных артерий (ЭМА) в ходе протокола лечения. Результаты: Кровотечение началось на 8 (6;14) сутки послеродового периода: на 2-10-е сутки - у 20/31 (64,5%), на 12-21-е сутки - у 9/31 (29%), на 35-38-е сутки - у 2/31 (6,5%) пациенток. 23/31 (74,2%) пациенткам (подгруппа I) произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Продолжающееся после вакуум-аспирации кровотечение объемом 1000 (600;1350) мл явилось показанием к ЭМА. У1/23 (4,3%) пациентки после ЭМА выполнен хирургический гемостаз. У 4/23(17,4%) отмечено осложненное течение послеоперационного периода. 8/31 (25,8%) пациенткам (подгруппа II) ЭМА выполнена первым этапом при исходной кровопотере 650 (400;2000) мл. Послеродовый период протекал без особенностей, выписаны на 4-е сутки. Заключение: Массивные поздние послеродовые кровотечения встречаются редко. ЭМА является эффективным методом остановки поздних послеродовых кровотечений при отсутствии остатков плацентарной ткани в полости матки, установленном эхографией.

Цель: Провести пилотное исследование - полноэкзомное секвенирование супружеских пар с бесплодием неясного генеза. Материалы и методы: Проведено полноэкзомное секвенирование ДНК из образцов периферической крови, полученных от 6 супружеских пар (женщин и мужчин), целенаправленно отобранных из группы бесплодия неясного генеза на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных, инструментальных показателей, результатов использования методов вспомогательной репродукции. Оценка клинической значимости (патогенности) выявленных вариантов проводилась на основе рекомендаций Американского колледжа медицинской генетики и геномики (American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG) и рекомендаций Российского общества медицинских генетиков по интерпретации данных, полученных методами высокопроизводительного секвенирования. Результаты: По результатам полноэкзомного секвенирования у 6 исследованных супружеских пар с бесплодием неясного генеза не было обнаружено патогенных и вероятно патогенных вариантов, имеющих отношение к фенотипу пациентов, а также случайных (вторичных) находок (согласно списку генов ACMG). Заключение: При полноэкзомном секвенировании наиболее типичных пациентов с бесплодием неясного генеза не было обнаружено известных вариантов, с которыми может быть связано бесплодие.

Цель: Изучить особенности липидома цервиковагинальной жидкости (ЦВЖ) у пациенток с вульвовагинальной атрофией (ВВА) в постменопаузе при воздействии динамической квадриполярной радиочастоты (ДКРЧ). Материалы и методы: В исследование были включены 60 пациенток в возрасте от 46 до 65 лет (средний возраст 54,8 (5,1) года) с симптомами ВВА. Всем пациенткам было проведено лечение: в 1-й группе - воздействие на область вульвы и влагалища ДКРЧ - 4 процедуры с интервалом 2 недели; во 2-й группе - воздействие ДКРЧ в режиме радиопорации с кремом, содержащим 0,5 мг эстриола, 4 процедуры с интервалом 2 недели; в 3-й группе - локальная гормонотерапия кремом, содержащим 0,5 мг эстриола, по схеме в течение 8 недель. Экстракция липидов из ЦВЖ осуществлялось модифицированным методом Фолча в двух временных точках - до начала и через 1 месяц после окончания лечения. Результаты: В липидомном исследовании было проведено сравнение трех групп образцов ЦВЖ - у 40 пациенток до и после воздействия ДКРЧ и у 20 пациенток до и после лечения локальными эстрогенами по схеме. Было выделено 6 соединений, уровень которых был статистически значимо выше в группе, получавшей только радиочастотное воздействие - Анандамид (18:2, n-6), DG 18:0/18:0/0:0, DG 18:0/16:0/0:0, LTB4-диметиламид, N-гидрокси арахидоноиламин, Виродхамин. Для Анандамида (18:2, n-6), LTB4-диметиламида, N-гидрокси арахидоноиламина и Виродамина было характерно статистически значимое падение уровней при радиочастотном воздействии в комбинации с эстрогенами при лечении у женщин ВВА в постменопаузе. Заключение: В данной статье описан инновационный подход к альтернативной терапии женщин с ВВА в постменопаузе с помощью ДКРЧ. Результаты липидомного исследования ЦВЖ после воздействия ДКРЧ опубликованы впервые. Дальнейшее изучение и проведение исследований в области высокоэнергетических методов лечения ВВА необходимо для оценки эффективности и безопасности радиоволнового воздействия в долгосрочном периоде.

Актуальность: Стандартом лечения женщин с генитоуринарным менопаузальным синдромом является местная гормональная терапия эстриолом. Необходимые дозы эстриола для лечения симптомов и минимизации риска для пациента продолжают обсуждаться. Цель: Сравнить эффективность и безопасность лекарственных препаратов для вагинального введения, содержащих эстриол 50 мкг/г (гель) и 500 мкг/0,5 г (крем), в терапии постменопаузального атрофического вагинита. Материалы и методы: Дизайн - многоцентровое открытое проспективное рандомизированное сравнительное клиническое испытание в параллельных группах с активным контролем III фазы. Работа выполнена на базе 8 исследовательских центров России с 2016 по 2018 гг. В исследование включены 120 пациенток в постменопаузе в течение не менее 1 года с вульвовагинальной атрофией (ВВА), которые были рандомизированы на группу I (n=60) - получавшие гель с эстриолом вагинально 50 мкг и группу II (n=60) - получавшие крем с эстриолом вагинально 500 мкг по схеме (препараты применялись пациентками самостоятельно в течение 3 недель ежедневно 1 раз в день на ночь, далее проводилась поддерживающая терапия со снижением дозы до 2 раз в неделю на протяжении 9 недель). Общая продолжительность терапии - 12 недель. Критерий основного исхода - увеличение значения зрелости вагинального эпителия (ЗЗВЭ). Оценивали также частоту облегчения или исчезновения симптомов и клинических признаков ВВА, рН влагалищного содержимого, безопасность. Результаты: Увеличение ЗЗВЭ от исходного составило 21,4 (SD 21,1) и 18,9 (SD 21,6) балла в I и IIгруппах соответственно, А=2,47(95% ДИ: -4,07;9,01 баллов, р=0,27), что не превышает верхнюю границу ДИ 10% и свидетельствует об отсутствии разницы в показателе ЗЗВЭ после 12 недель терапии между обоими препаратами. Наблюдалось облегчение или исчезновение симптомов ВВА, снижение рН влагалищного содержимого, сопоставимое между группами. Сравниваемые препараты переносились хорошо, было зарегистрировано всего 15 нежелательных явлений (НЯ): 5 (33,3%) - в I группе и 10 (66,7%) - в группе II, серьезные НЯ не зарегистрированы. Установленные НЯ согласуются с известной информацией о безопасности, количество зарегистрированных случаев сопоставимо в обеих группах. Заключение: Эффективность ультранизкой дозы 50 мкг/сут вагинального геля эстриола в улучшении симптомов и клинических признаков ВВА аналогична препарату вагинального крема с эстриолом в стандартной дозе (500мкг/сут). Безопасность обоих лекарственных средств сопоставима.

Цель: Оценить эффективность использования в программах ЭКО фоллитропина дельта по сравнению с фоллитропином альфа по критериям количества полученных ооцитов, ооцитов М11, частоты оплодотворения, выхода бластоцист высокого качества, доли эуплоидных эмбрионов по данным ПГТ-А, а также частоты наступления беременности. Оценить безопасность, удобство использования и комплаентность пациенток к применению фоллитропина дельта. Материалы и методы: В исследование были включены 35 пациенток в программах ЭКО в возрасте от 22 до 36 лет. Проводилась контролируемая стимуляция суперовуляции с помощью индивидуально подобранных доз фоллитропина дельта. Суточная доза составляла от 5 мкг до 12 мкг в соответствии с таблицей подбора индивидуальной дозировки препарата. Группу фоллитропина альфа составили 35 пациенток в возрасте от 21 до 36лет. Стартовая суточная доза составляла от 100 МЕ до 225 МЕ. Результаты: Среди пациенток, которым была проведена стимуляция фоллитропином дельта, нормальный ответ яичников (10-19 ооцитов) наблюдался в 42,8% (15/35) случаев, бедный ответ (1-3 ооцита) не наблюдался ни у одной пациентки, субоптимальный ответ (4-9 ооцитов) был получен в 28,6% (10/35) случаев и гиперергический ответ (20 и более ооцитов) - в 28,6% (10/35). В группе фоллитропина альфа нормальный ответ яичников (10-19 ооцитов) наблюдался в 51,4% (18/35) случаев, бедный и субоптимальный ответ (1-3 и 4-9 ооцитов соответственно) - у 17,1 (6/35) и 22,9% (8/35) пациенток соответственно, и гиперергический ответ (20 и более ооцитов) - в 8,6% (3/35) случаев. Среднее количество полученных ооцитов в группе фоллитропина дельта составило 15,4, из них 76% (11,7/15,4) ооцитов М11. В группе фоллитропина альфа было получено 10,9 ооцитов в среднем, из них 74% (8,1/10,9) ооцитов М11. Процент оплодотворения составил 76,9% (9,0/11,7) в группе фоллитропина дельта и 80,2% (6,5/8,1) в группе фоллитропина альфа. При этом количество эмбрионов высокого качества от числа ооцитов М11 составило 43,6% (5,1/11,7) в группе фоллитропина дельта и 47% (3,8/8,1) - в группе фоллитропина альфа. Частота наступления беременности на перенос на фоллитропине дельта и фоллитропине альфа составила 43,8% (7/16) и 40,9% (9/22) соответственно. Риск развития СГЯ наблюдался у 14,3% (5/35) пациенток в группе фоллитропина дельта и 11,4% (4/35) в группе фоллитропина альфа. Во всех случаях наблюдался СГЯ легкой степени. Заключение: Индивидуальный подбор дозы гонадотропинов в программах ЭКО на основе исходных характеристик пациенток (масса тела и уровень АМГ), обеспечивает адекватный ответ яичников, сохраняя высокую эффективность стимуляции и частоту наступления беременности. При этом обращает на себя внимание, что при использовании фоллитропина дельта не наблюдалось бедного ответа на стимуляцию суперовуляции, была отмечена низкая доля субоптимального ответа. Кроме этого, стартовая доза фоллитропина альфа требовала коррекции в сторону ее повышения в 11,4% (4/35) случаев. В обеих изу ченных группах отмечался сопоставимый риск развития СГЯ.

Под термином красный плоский лишай (КПЛ) понимают хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, в том числе половых органов, обусловленное цитотоксическим действием Т-лимфоцитов фенотипа CD8+. Несмотря на то что дерматоз описан более 100 лет назад, точные причины его развития не установлены до настоящего времени. Отмечается увеличение количества случаев генитального КПЛ в сочетании с склеротическим лишаем, очаговым нейродерматитом, атрофическим вульвовагинитом, генитоуринарным синдромом, кандидозным вульвитом, десквамативным вагинитом, герпетической и папилломавирусной инфекцией. В обзоре обобщены современные данные об особенностях клинической картины генитального КПЛ, диагностики, подходах терапии, режимах дозирования лекарственных средств и ее длительности. Учитывая, что в основе патогенеза КПЛ лежит формирование воспалительного инфильтрата, препаратами выбора терапии КПЛ в аногенитальной зоне являются топические глюкокортикостероиды. Заключение: КПЛ гениталий, заболевание, ассоциирующееся с множеством причин и провоцирующих факторов. Многочисленными исследованиями была показана эффективность терапии топических глюкокортикостероидов в сочетании с увлажняющими и смягчающими средствами. Современные топические кортикостероиды безопасны для больных с КПЛ гениталий при условии их правильного назначения и использования.

Актуальность: Неуклонный рост числа пациенток, имеющих в анамнезе даже одну операцию кесарева сечения, ведет к увеличению частоты такой формы эктопической беременности, как беременность в рубце. Выбор оптимального метода органосохраняющего лечения для этой категории пациенток зависит от своевременной диагностики. Формирование ретрохориальной гематомы, сопровождающей неразвивающуюся беременность в рубце на ранних стадиях, существенно осложняет установку диагноза. Описание: Представлено клиническое наблюдение пациентки репродуктивного возраста, у которой длительный эпизод менометроррагии завершился формированием округлого образования до 8 см диаметром в зоне рубца после кесарева сечения в перешейке матки. Ошибочно диагностированные неполный выкидыш при маточной беременности и миома матки послужили поводом для выскабливания полости матки, осложнившегося массивной кровопотерей. Окончательный диагноз был установлен после иссечения патологического образования и метропластики. Заключение: Патологическое образование матки, локализуемое в области рубца после кесарева сечения, внезапно обнаруживаемое на фоне аномального маточного кровотечения, требует исключения беременности в этой зоне. Правильная диагностика неразвивающейся беременности в рубце является залогом успешного выполнения органосохраняющей операции.