№ 10 (2020)

Цель. Повышение точности пренатальной диагностики врастания плаценты и соответствия протоколов исследования международным требованием путем использования унифицированных ультразвуковых признаков данной патологии. Материалы и методы. В обзор включены научные статьи и метаанализы различных подходов к ультразвуковой и лучевой визуализации врастания плаценты за последние 5лет. Результаты. На основании обобщенных результатов анализируемой научной информации предложены унифицированные ультразвуковые критерии врастания плаценты, способствующие улучшению пренатальной диагностики данной патологии, минимизации диагностических ошибок и оформлению единого стандарта протокола. Заключение. В соответствии с рекомендациями экспертов рабочих групп наиболее значимых международных профессиональных сообществ определены первоочередная роль эхографии в пренатальной диагностике и скрининге врастания плаценты, а также необходимость использования стандартного протокола с регистрацией каждого ультразвукового признака.

Функциональная оценка сердечно-сосудистой системы плода является важным методом мониторного наблюдения за его состоянием в норме и при патологии. Индекс производительности миокарда (ИПМ), основанный на принципах фазового анализа сердечного цикла, - новый информативный показатель систолической и диастолической функции сердца плода. С момента его внедрения корректное определение его предъявляет значительные требования к методике регистрации временных сердечных интервалов, их воспроизводимости и разработке нормативных показателей. При помощи ИПМ определены ранние и значительные изменения функции сердца плода при таких патологиях, как синдром задержки роста плода, материнский диабет, тяжелые пороки сердца, фето-фетальная трансфузия у монохориальных двоен. Заключение. Дальнейшие исследования чувствительности ИПМ к условиям нагрузки сердца, корреляции его с результатами метода тканевого допплера и автоматизации расчета позволят использовать этот индекс как эффективный диагностический инструмент в изучении сердечно-сосудистой системы плода при различных видах акушерской патологии.

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) - мультифакториальное заболевание со значительным вкладом генетической детерминированности, одной из ведущих социально- значимых жалоб при котором является стойкое бесплодие с выраженной резистентностью к стандартным методам лечения. Метод активации фолликулярного роста, впервые описанный K. Kawamura, A. Hsueh и соавт., эффективность которого подтверждена клинически, а также данными молекулярно-генетических исследований, сегодня нашел применение в различных модификациях более чем в 6 странах мира. В России первая операция, в основу которой легла хирургическая активация функции яичников, была произведена академиком РАН Л.В. Адамян 06.03.2019 г. Впервые в России 01.10.2020 г. в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России проведено плановое оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения при сроке беременности 37недель 4 дня пациентке 32 лет, страдающей ПНЯ, с дихориальной диамниотической двойней. Беременность наступила самопроизвольно спустя 1,5 месяца после выполнения хирургического лечения, направленного на восстановление репродуктивного потенциала, - одноэтапного хирургического метода активации функции яичников, выполненного академиком РАН Л.В. Адамян 13.12.2019. Заключение. Приведенный клинический случай, демонстрирующий самопроизвольное наступление беременности и родоразрешение у пациентки с ПНЯ, позволяет считать данную операцию целесообразной для выполнения у пациенток с выраженным снижением овариального резерва, как альтернативу донации ооцитов.

Цель. Разработка процентильных значений церебрально-плацентарно-маточного отношения (ЦПМО) и оценка вероятности рождения маловесного ребенка при снижении данного показателя. Материалы и методы. Ретроспективный анализ исходов беременности и результатов 1780 допплеровских исследований, проведенных в сроке 24-40 недель беременности у 1215 пациенток. Допплеровское исследование включало в себя определение пульсационного индекса в средней мозговой артерии, артериях пуповины и маточных артериях. ЦПМО рассчитывалось как последовательное деление вышеперечисленных показателей. Результаты. 79 (6,5%) случаев с массой новорожденного <10 процентиля составили первую, основную, группу. 1136 (93,5%) случаев с массой новорожденного У10 процентиля были отнесены к контрольной группе. Результаты 1639 допплеровских исследований контрольной группы легли в основу процентильных интервалов ЦПМО. Снижение ЦПМО <5процентиля статистически значимо увеличивало шансы рождения маловесного ребенка (отношение шансов (ОШ) 5,0; 95% доверительный интервал (ДИ) 3,1-8,1) (р<0,0001). Заключение. ЦПМО является комбинированным показателем, имеющим статистически значимую связь с увеличением вероятности рождения маловесного ребенка. Полученные пилотные значения могут быть использованы для проведения дальнейших проспективных исследований.

Цель. Изучить особенности течения и исходов многоплодной беременности двойней, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Материал и методы. Были обследованы 669 беременных с дихориальной диамниотической двойней: у 266 (39,8%) беременность наступила после применения ВРТ (I группа); у 403 (60,2%) - спонтанно (II группа). Всем выполнено комплексное обследование, включающее фетометрию, цервикометрию и допплерометрию, а также проведено лечение всех возникших осложнений. Оценены течение и исходы беременности у пациенток обеих групп. Результаты. В I группе (ВРТ) по сравнению со II (спонтанные двойни) была выше частота наступления различных осложнений беременности: анемии в I триместре (29,3 и 19,1% соответственно; р<0,001), выкидыша (3,4 и 0,5%; р<0,001), истмико-цервикальной недостаточности (17,1 и 5,2%; р<0,001), преждевременных родов (59,5 и 40,9%; р<0,05), задержки развития плода/плодов (46,2 и 38,4%; р=0,04), маловодия (6,6 и 2,7%; р<0,001), гестационного сахарного диабета (13,6 и 8,5%; р=0,01). Перинатальные потери также были в 2,8 раза больше в Iгруппе, чем во II: 6,6% против 2,4% (р=0,01). Установлено, что именно недоношенность во многом определяла неблагоприятные перинатальные исходы у беременных двойнями в группе ВРТ. Заключение. Многоплодная беременность, наступившая в результате применения ВРТ, по сравнению со спонтанным многоплодием входит в группу высочайшего риска по частоте возникновения многочисленных гестационных осложнений, что еще раз подчеркивает необходимость ограничения числа переносимых эмбрионов до одного.

Цель. Совершенствование внутриутробной диагностики лимфангиомы плода различной локализации и оценка постнатального исхода для новорожденного. Материалы и методы. С 2006 по 2019 гг. были выявлены 54 лимфангиомы плода. Наиболее часто встречались лимфангиомы шеи - 51,8%, абдоминальные - 11,1%, средостения - 11,1% и подмышечной области - 9,3%, бедра и голени - 9,3%, реже - грудной клетки и передней брюшной стенки - 5,6%, множественные - 1,9%. Результаты. При эхографии лимфангиома выявлялась как объемное жидкостное образование различных размеров с множественными перегородками без зон васкуляризации. Беременность завершилась родами в 50 наблюдениях, 49 детей для дальнейшего лечения поступили в отделение хирургии новорожденных, у 1 плода внутриутробно произошло исчезновение опухоли. Прерывание беременности проведено в 3 наблюдениях. Интранатальная гибель плода произошла в 1 случае. Оперативное лечение проведено у 33 детей, у всех - с благоприятным исходом. Заключение. Применение эхографии позволяет диагностировать внутриутробно такую редкую патологию, как лимфангиома. При отсутствии сопутствующей патологии прогноз для новорожденного благоприятный.

Цель. Изучение характера и времени истончения рубцов на матке после кесарева сечения (КС) у беременных при помощи ультразвукового мониторинга. Материалы и методы. Обследованы 148 беременных в интервалы 6-12, 13-20, 21-29, 30-36 и 37-40 недель, которые были разделены на группы по исходной величине (толщине) остаточного миометрия в области рубца; изучены исходы. Результаты. У пациенток группы А (остаточный миометрий более 3 мм) истончение рубцов происходило поздно (к 37-й неделе) и постепенно (в среднем 1 мм за триместр). Исходы: беременность доношенная - у 89,1% пациенток, до срока 30-36 недель - у 10,9% (роды через естественные родовые пути - 17,2%, КС - 82%). У пациенток группы В (остаточный миометрий 2-3 мм) беременность доношенная - 84,6%, до срока 30-36 недель - 15,4% (КС - 92,3%; КС, гистерэктомия - 7,3%). У 45,7% беременных группы С (остаточный миометрий менее 2 мм) толщина его составила менее 1 мм уже в сроке 26 недель. В данной группе отмечены высокая частота предлежания и врастания плаценты (11,3%) и неблагоприятные исходы (беременность доношенная - у 31,4%, до срока 30-36недель - у 31,4%, до срока 22-29недель - у 11,4% (КС - 57,7%; КС, метропластика - 8,5%; КС, гистерэктомия - 5,65%); до срока 22 недели - у 28,1% (метропластика - 22,5%, гистерэктомия - 5,65%). Заключение. Беременные с толщиной остаточного миометрия 1 мм и менее в сроке до 26 недель беременности составляют группу крайне высокого риска и требуют особого контроля (рекомендуемые сроки УЗИ - 12, 18, 22, 26 недель беременности).

Цель. Определение диагностических возможностей двумерной сдвиговой эластографии у больных раком шейки матки. Материалы и методы. Эластографические исследования выполнены в контрольной группе (у 20 здоровых женщин) и у 18 больных с верифицированным (при последующем оперативном лечении) раком шейки матки. Исследования проведены на ультразвуковой системе Aixplorer™ (SSI, Франция). Результаты. Выявлено статистически значимое (Р<0,001) увеличение упругости (до Ме=66,6 кПа (51;88,7)) тканей шейки матки, пораженной раком, по сравнению с контрольной группой (Ме=21,1 кПа (20;23,5)). ROC-анализ показал, что при использовании порога в 32 кПа чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составили соответственно 96%, 89 %, 86% и 95%. AUROC для этого порога достигает 0,97. Заключение. Двумерная сдвиговая эластография шейки матки может стать новым объективным методом диагностики рака шейки матки.

Цель. Определить возможности и преимущества различных режимов трехмерной эхографии и эхогистерографии (3D-УЗИ/3D-ГСГ) в диагностике аномалий мюллеровых протоков (АМП). Материалы и методы. Нами были обследованы 450 пациенток репродуктивного возраста (от 15 до 45 лет) с различными пороками развития органов малого таза. Критериями включения пациенток в исследование стали: подозрение на наличие АМП по данным предшествующих УЗИ, аномальные маточные кровотечения, бесплодие и привычное невынашивание беременности. Следует отметить, что у 23% обследованных выявленный порок не сопровождался никакими клиническими проявлениями и был находкой рутинного УЗИ при диспансеризации. 3D-УЗИ/3D-ГСГ выполняли на аппарате Canon Aplio MX с использованием трехмерного трансвагинального датчика (6,5 МГц). УЗИ проводилось в день первичного обращения, а также повторно на 5-7-й день менструального цикла. Для получения информативных эхограмм использовали различные имеющиеся режимы трехмерной эхографии: режим мультипланарной реконструкции (МПР), Omni-view, инверсии изображения, сосудистый режим Glass body, TUI. 3D-Kr выполнялась по нашей стандартной методике с использованием баллонных катетеров, стерильного физиологического раствора, подача которого осуществлялась автоматически помпой Hamou Endomat (KarlStorz, Германия). Результаты. Результаты эхографии сопоставляли с данными МРТ в 70% наблюдений, с данными гистероскопии - в 92%, с данными лапароскопии(томии) - в 23% и 8,5% наблюдений соответственно. С учетом вышеперечисленных исследований нами были выявлены: седловидная форма полости матки (класс U0) у 60 пациенток; Т-форма полости матки и ACUM(класс U1) у 4 и 2 пациенток соответственно; неполная и полная внутриматочные перегородки (класс U2a/b) у 78 и 85 обследованных; двурогая матка (класс U3a) у 92; удвоение тела матки (класс U3b) у 91, перегородчатая форма (класс и3с) у 7; однорогая матка (класс U4a/b) у 31. Построение и интерпретация трехмерной эхограммы порока не являются рутинными и требуют от специалиста достаточной квалификации, должны выполняться согласно регламенту и анализироваться с учетом нижеизложенных задач. Последовательно должны быть оценены такие параметры матки и зоны параметрия, как форма тела матки и ее размер, наружный контур миометрия (НКМ), форма полости матки, ее объем, дополнительные анатомические структуры в виде двух отражений от эндометрия или/и от эндоцервикса, дополнительные образования в проекции параметрия, имеющие связь с телом матки. Нами были разработаны четкие эхографические паттерны каждой нозологической формы, позволившие не только диагностировать наличие порока развития, но и классифицировать его, а также получить дополнительные уникальные характеристики порока, актуальные для определения дальнейшей тактики ведения пациентки. Заключение. Таким образом, трехмерная эхография предлагает качественно новый метод ультразвуковой диагностики АМП, аналогичный МРТ, позволяющий получать эхограмму в виде виртуального отображения реальной анатомии. Комбинация различных режимов позволит получить дополнительную информацию относительно сосудистой архитектоники, спрогнозировать возможные осложнения беременности, сформировать четкие показания для коррекции порока, осуществить навигацию во время внутриматочной хирургии. Трехмерная эхогистерография - дополнительный высокоспецифичный метод, применяемый для дифференциальной диагностики или в случае трудно интерпретируемой измененной анатомии, сопряженной с другими заболеваниями эндометрия и миометрия.

Цель. Совершенствование эффективности антенатальной эхографической и молекулярно-генетической диагностики туберозного склероза. Материалы и методы. Проанализированы 13 случаев антенатального выявления рабдомиомы сердца в сроки от 20 до 36недель у беременных, проходивших перинатальный консилиум в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» в период с октября 2017по март 2020 гг. Всем плодам проводилась нейросонография с целью обнаружения патологии головного мозга, ассоциированной с туберозным склерозом. В 9 случаях получены клинические данные о состоянии рожденных детей и результаты молекулярно-генетического исследования на обнаружение мутации в генах TSC1 и TSC2. Результаты. В 69% случаев первичная эхографическая визуализация рабдомиомы приходилась на период III триместра. У половины плодов с множественнымирабдомиомами сердца (5/10) при эхографии были обнаружены множественные подкорковые туберы головного мозга. При катамнестическом анализе у 6 детей с множественными рабдомиомами сердца выявлены субкортикальные и субэпендимальные туберы и мутации в генах TSC1 и TSC2. Заключение. Эхографическое выявление туберов в головном мозге у плодов с множественными рабдомиомами сердца значительно повышает риск наличия туберозного склероза. Для ранней диагностики туберозного склероза необходим поиск новых эхографических маркеров, в том числе патологии головного мозга до начала процессов сулькации.

Цель. Дать мультипараметрическую ультразвуковую оценку тазового дна у пациенток с генитальным пролапсом после применения биологической обратной связи (БОС-терапия) и электроимпульсной стимуляции (ЭИС). Материалы и методы. В исследование включены 134 женщины с признаками пролапса гениталий I-II стадий по POP-Q. Программу наблюдения выполнили 107 пациенток: группе контроля рекомендована модификация образа жизни, основной - БОС-терапия и ЭИС. Оценивались показатели ультразвукового мультипараметрического исследования тазового дна исходно, через 6 месяцев и через 1 год после программы наблюдения и реабилитации. Результаты. Дана ультразвуковая мультипараметрическая оценка тазового дна после применения БОС-терапии и ЭИС для пациенток с I и II степенями генитального пролапса в виде нивелирования признаков пролапса у 47 (53,3%) пациенток, трансформации II стадии пролапса гениталий в I стадию - у 35 (46,7%). Мультипараметрическая ультразвуковая оценка подтвердила положительное влияние физиотерапевтической реабилитации в отношении несостоятельности анатомофункциональных структур тазового дна. Показано диагностическое преимущество эндоанальной сонографии в анализе эхоструктуры элементов тазового дна, выявлении патологий, не сканируемых эндовагинально и трансперинеально. Заключение. Ультразвуковая мультипараметрическая сонография при пролапсе гениталий I и II степени подтвердила, что БОС-терапия и ЭИС эффективнее стандартной модификации образа жизни. Эндоанальная сонография необходима в обследовании гинекологических пациентов. Приверженность пациентов программе наблюдения и реабилитации - 79,9%.

Цель. Улучшение диагностики метастазов в парастернальных лимфатических узлах. Материалы и методы. В исследование включены 55 женщин с диагнозом рак молочной железы в период с 2017 по 2019 гг. Результаты. Пациентки были разделены на две группы: 24 пациентки - с метастатическим поражением, 31 пациентка - с лимфоидной гиперплазией. Средняя скорость распространения сдвиговой волны (СРСВ) в лимфатическом узле с лимфоидной гиперплазией составила 2,14 (0,77) см/с, при метастатическом поражении - 3,13 (1,09) см/с, в окружающих тканях - 2,26(0,71) см/с. СРСВ в метастазе была выше (p<0,0001), чем в лимфатических узлах с гиперплазией и в окружающих тканях. Оптимальное пороговое значение составило 2,385 м/с. Показатели информативности эластометрии: чувствительность - 77,4%, специфичность - 66,7%, прогностическая ценность положительного результата - 75,0%, прогностическая ценность отрицательного результата - 69,6%. По данным эластографии при метастатическом поражении жесткая консистенция была характерна для 23 (95,8%) лимфатических узлов, в 1 (4,2%) случае наблюдалась мягкая консистенция. При гиперплазии в 7(28,0%) слу чаях имел место жесткий тип эластограммы, мягкая - в 18 (72,0%) случаях. Показатели информативности эластографии составили: чувствительность - 77,3%, специфичность - 69,7%, прогностическая ценность положительного результата - 63,0%, прогностическая ценность отрицательного результата - 82,1%. Заключение. Комплексное ультразвуковое исследование лимфатических узлов, включающее в себя эластографию и эластометрию сдвиговой волной, позволяет повысить информативность стандартного ультразвукового исследования.

Проведен систематический анализ литературных данных о применении фитоэстрогенов для улучшения качества жизни и сохранения здоровья женщин в периодах менопаузального перехода и постменопаузы. С целью проведения анализа был осуществлен поиск зарубежных и отечественных публикаций в международной системе цитирования Pubmed, опубликованных за последние 15 лет. Рассмотрены клинические аспекты патологического течения пери- и постменопаузы. Определены возможные механизмы действия фитоэстрогенов на менопаузальные симптомы. Приведены данные об эффективности фитоэстрогенов и других биологически активных веществ в облегчении симптомов климактерического синдрома. Проанализированы результаты клинических исследований, демонстрирующих возможность использования фитоэстрогенов в профилактике хронических заболеваний, связанных со старением. Указаны дополнительные возможности комплексных средств в облегчении климактерических симптомов. Показано место фитоэстрогенов в комплексной стратегии поддержания хорошего качества жизни и здоровья в популяции стареющих женщин. Заключение. Приведенные данные позволяют обосновать использование комплексов с фитоэстрогенами для коррекции умеренно выраженных вазомоторных симптомов и психосоматических нарушений.

В статье речь идет о недержании мочи у женщин, которое является серьезной социальной и медицинской проблемой, оказывающей значительное негативное влияние на физическое, социальное, экономическое и психологическое благополучие женщины. Недержание мочи достаточно часто наблюдается у пациенток, хотя не все обращаются по этому поводу за медицинской помощью, несмотря на то, что на сегодняшний день имеется множество эффективных вариантов лечения. В статье описаны различные виды недержания мочи, которые могут наблюдаться в разные периоды жизни женщин. Описаны особенности диагностики и возможные варианты лечения в зависимости от вида недержания мочи, степени его выраженности и от эффективности тех или иных проводимых терапевтических методов. Надо отметить, что многие исследования, описанные в статье, указывают на то, что применение антимускариновых препаратов, в частности троспия хлорида, при лечении гиперактивного мочевого пузыря, в том числе и у пожилых людей, является безопасным и эффективным в улучшении самочувствия и повышении качества жизни пациентов. Заключение. Оптимальный терапевтический подход к лечению симптомов гиперактивного мочевого пузыря должен включать медикаментозное лечение и поведенческую терапию в дополнение к рекомендациям по образу жизни.

Цель. Представить современные данные пренатальной диагностики дефекта аортолегочной перегородки методом двухмерной эхокардиографии плода. Материалы и методы. В обзор включены данные зарубежных статей, представленных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет. Описано два клинических наблюдения с редким врожденным пороком сердца - дефектом аорто-легочной перегородки (ДАЛП). Результаты. Описаны основные диагностические ультразвуковые проекции, информативные для пренатальной диагностики данного порока, а также приведены данные постнатальной компьютерной томографии новорожденного. Также приведены исходы оперативного пособия при этом пороке. Заключение. Пренатальная диагностика ДАЛП возможна. Связь между аортой и легочной артерией может быть определена с помощью стандартного трехсосудистого среза и заподозрена во время рутинного скрининга II триместра.

Изучение особенностей ультразвуковых критериев, используемых при дифференциальной диагностике первичных и метастатических опухолей яичников у больных раком тела матки (РТМ) - актуальная проблема современной медицины. Описание. Проанализированы результаты обследований 4 пациенток с диагнозом РТМ, у которых при первичном ультразвуковом исследовании заподозрены метастазы в яичниках. При гистологическом исследовании у всех 4 больных диагностированы патологические образования в обоих яичниках: в одном яичнике метастаз РТМ, а в другом - самостоятельная опухоль яичника. При УЗИ у всех 4 пациенток выявлены образования в обоих яичниках. При синхронном РТМ и яичников структура опухоли яичников чаще солидно-кистозная с неровными четкими контурами, размеры яичников превышают 6,0 см, при проведении эластографии яичники картируются преимущественно 4 типом эластограммы. При метастатическом поражении опухоли яичников чаще представлены солидными образованиями с четкими ровными контурами, размеры яичников не превышают 6,0 см или не отличаются от неизмененных, а при проведении эластографии солидные образования в структуре яичников картируются преимущественно 5 типом эластограммы. Заключение. Изучение разных семиотических вариантов опухоли яичников у больных РТМ необходимо для улучшения их визуализации. Своевременная диагностика новообразований яичников (вне зависимости от морфологической природы) у больных РТМ имеет принципиально важное значение, поскольку влияет на объем операции и прогноз заболевания.