Том 25, № 2 (2023)

Рассмотрены особенности этиологической структуры и антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений у раненых на этапе оказания специализированной медицинской помощи. Исследованы 3845 клинических изолятов, полученных от поступивших на лечение в многопрофильный стационар раненых. Установлено, что в спектре выделенных микроорганизмов преобладали полирезистентные возбудители Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii, удельный вес которых варьировал в зависимости от вида клинического материала. Данные бактерии преобладали в спектре микроорганизмов, выделенных из ран, а также отделяемого дыхательных и мочевыводящих путей. Полирезистентные клинические изоляты Acinetobacter baumannii были чувствительны только к тигециклину и полимиксину, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa — только к полимиксину. При сопоставлении данных 2022 г. с результатами исследования раневого отделяемого, проведенного в 2020 г., выявлено резкое изменение спектра возбудителей раневой инфекции: увеличение доли Acinetobacter spp., Bacillus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и снижение доли ряда грамотрицательных бактерий, в том числе Proteus spp. и Esherichia coli, а также выраженное 5-кратное сокращение доли Streptococcus spp. и Staphylococcus aureus. Вероятно, эмпирическая терапия боевых ранений на ранних этапах оказания медицинской помощи эффективно препятствует развитию раневых инфекций, связанных с данными возбудите лями. Среди возбудителей инфекции кровотока лидировали коагулазоотрицательные стафилококки (34,5 %) и Klebsiella pneumoniae с показателем 27,8 %. При этом доля метициллинрезистентных Staphylococcus spp. составила 80 %. Длительное течение инфекционных осложнений, связанных с полирезистентными штаммами возбудителей, сложность подбора рацио нальной антибактериальной терапии могут поддерживать циркуляцию антибиотикорезистентных внутрибольничных штаммов в госпитальной среде. Необходимо усиление внимания эпидемиологической службы к проблеме высокой частоты выделения полирезистентных возбудителей для своевременного проведения противоэпидемических мероприятий. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об участии полирезистентных грамотрицательных бактерий в развитии инфекционных осложнений у раненых на этапе стационарного лечения.

Научно обосновывается значимость уровня образования как социальной характеристики пациента в формировании его отношения к организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Проанализированы первичные данные, полученные путем анкетирования 502 пациентов медицинских организаций Москвы, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. В основную группу были включены 185 пациентов, которые имели среднее или средне-специальное образование. В контрольную группу включили 273 пациента, которые имели незаконченное высшее, высшее или несколько высших образований. Установлены различные подходы к оценке системы управления медицинской помощью у пациентов с разным уровнем образования. Так, зависимость между частотой обращений и величиной оценки наблюдается в виде разнонаправленных трендов: пациенты с низким уровнем образования при более частом обращении в медицинские организации более критично оценивают деятельность административных структур, а пациенты с высоким уровнем образования, наоборот, при более частом обращении в медицинские организации более высоко оценивают деятельность административных структур. Несмотря на одинаковые интегральные оценки деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выставленные пациентами с разным уровнем образования, регистрируется более высокая частота претензий со стороны пациентов с более высоким уровнем образования в отношении организации деятельности отдельных подразделений поликлиники. Наиболее часто такие претензии высказываются в отношении организации работы лабораторной службы, узких специалистов и руководящего звена из состава персонала поликлиники. Следовательно, социальные характеристики пациента во многом определяют его поведение и отношение к окружающему миру, в том числе и к системе здравоохранения. Список социальных характеристик, которые могут оказать влияние на поведение человека и его отношение к системе здравоохранения, огромен.

Рассматриваются особенности иммунофенотипа стволовоклеточной популяции аденокарциномы толстой кишки при различных стадиях заболевания, оценивается их влияние на распространенность онкологического процесса. С помощью микроскопического и иммуногистохимического методов исследован операционный материал 67 пациентов с морфологически верифицированной аденокарциномой толстой кишки. В зависимости от распространенности неопластического процесса больные были разделены на две группы. Первую группу составили 32 пациента, страдающие локализованной формой колоректального рака (T_3–4aN₀M₀). Во вторую группу вошли 35 больных, страдающих колоректальным раком с синхронными моноорганными метастазами в печени (T_3–4aN_0–2M_1а(hep)). При оценке иммунофенотипа опухоли не выявлено связи индекса общей пролиферативной активности иммуногистохимического маркера Ki67 со стадией заболевания (р = 0,108). При сравнении иммунофенотипа стволовых опухолевых клеток в группе больных, страдающих метастатическим колоректальным раком, были выявлены статистически значимо более высокие уровни экспрессии следующих иммуногистохимических маркеров: ALDH1⁺ (p = 0,028), ALDH1⁺Ki67⁺ (p = 0,0002) и CXCR4⁺ (p = 0,005). Полученные результаты свидетельствуют о выраженной связи иммуногистохимических маркеров, характеризующих стволовоклеточную популяцию, с распространенностью опухоли. Следовательно, такие маркеры, как ALDH1⁺, ALDH1⁺Ki67⁺ и CXCR4^+, характеризуют молекулярно-биологические свойства стволовых опухолевых клеток и могут быть использованы в клинической практике для уточнения потенциала биологической агрессивности аденокарциномы толстой кишки. Установлено, что медиана индекса пролиферации стволовых клеток, который учитывает удельный вес пролиферирующих клеток только внутри популяции стволовых клеток, а не всего клеточного пула, в группе больных, страдающих локализованным колоректальным раком, равнялась 16 %. Вместе с тем ни у одного пациента, страдающего II стадией заболевания, уровень пролиферации стволовых клеток не превышал 50 %, а значение индекса пролиферации стволовых клеток варьировало от 0 до 50 %. Медиана индекса пролиферации стволовых клеток в группе пациентов, страдающих метастатическим колоректальным раком, равнялась 45,5 %, а значения данного показателя варьировали от 7 до 100 %, при этом индекс пролиферации стволовых клеток у них был достоверно (р = 0,00001) выше, чем в группе больных, страдающих локализованным опухолевым процессом. Учитывая малочисленность популяции стволовых опухолевых клеток, для более точной характеристики их пролиферативной активности целесообразно определение индекса пролиферации стволовых клеток.

Представлена методика идентификации единичных нуклеотидных полиморфизмов гена PfMDR1 (A958146T, A961013G, G961625T) на основе анализа длин рестрикционных фрагментов с использованием технологии полимеразной цепной реакции со специфическими праймерами. Для идентификации полиморфизма A958146T (аминокислотная замена N86Y) предложено амплифицировать фрагмент паразитарной дезоксирибонуклеиновой кислоты длиной 417 bp, включающий 86-й кодон гена PfMDR1, с последующей обработкой ампликона эндонуклеазой ApoI, сайт рестрикции которой включает последовательность анализируемой мутации. При неизмененном генотипе Plasmodium falciparum выделенный участок дезоксирибонуклеиновой кислоты разделяется на 2 фрагмента размером 239 и 179 bp. В случае измененного генотипа, содержащего однонуклеотидную миссенс-мутацию A > T, сохранится исходный фрагмент 417 bp. При конструировании системы для выявления аминокислотной замены N1042D, обусловленной мутацией A961013G, была подобрана пара специфических праймеров, ограничивающих участок паразитарной дезоксирибонуклеиновой кислоты длиной 404 bp. Для проведения рестрикционного анализа наиболее оптимальным оказалось применение эндонуклеазы AseI, которая в случае неизмененного генотипа Plasmodium falciparum делит исходный ампликон на 4 фрагмента (132, 116, 99 и 25 bp), а при на наличии мутации A > G — на 3 (248, 99, 25 bp). Установлено, что фрагмент гена PfMDR1, включающий мутацию G961625T, приводящую к аминокислотной замене D1246Y, содержит 1 участок, соответствующий сайту рестрикции эндонуклеазы BglII. Поэтому в случае дикого генотипа Plasmodium falciparum исходный фрагмент дезоксирибонуклеиновой кислоты разрезается на 2 коротких участка (300 и 269 bp). При мутации D1246 замена нуклеотида G > T приводит к исчезновению сайта рестрикции, поэтому на электрофореграмме будет регистрироваться только 1 исходный фрагмент (509 bp). На основе анализа полученных данных разработаны критерии оценки лекарственной устойчивости Plasmodium falciparum. О снижении чувствительности к мефлохину и его производным возбудителей тропической малярии могут свидетельствовать положительные результаты, полученные при использовании разработанных методик выявления гаплотипов A > T (N86Y (бэнд 417 bp)), A > G (N1042D (бэнды 248, 99 и 25 bp)), G > T (D1246Y (509 bp)). Разработанные методики могут использоваться для анализа распространения лекарственно устойчивой тропической малярии.

Представлен опыт применения технологии дополненной реальности в хирургическом лечении больного с инкапсулированными инородными телами нижних конечностей, апробирован ранее разработанный алгоритм использования технологии дополненной реальности в хирургии. Определена целесообразность использования технологии дополненной реальности в хирургическом лечении пациентов с инкапсулированными инородными телами нижних конечностей. Исследование проводилось мультидисциплинарной командой (на базе кафедры военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова совместно с Политехническим университетом Петра Великого). Медико-техническую часть исследования составили аппаратно-программный комплекс дополненной реальности, включающий персональный компьютер и очки дополненной реальности Microsoft Hololens II, а также разработанную инвазивную систему фиксации, включающую резьбовой штифт, используемый в качестве рентгенконтрастной метки и имеющий посадочное место для крепления специальных маркеров. Клиническую часть исследования составили наблюдение и последующее успешное удаление инкапсулированных инородных тел у пациента, находившегося на стационарном лечении в клинике кафедры военно-морской хирургии в октябре 2022 г. В целом удаление инкапсулированных инородных тел конечностей может быть выполнено малотравматично с применением технологии дополненной реальности. Детальная визуализация, полученная в результате применения технологии дополненной реальности, позволяет на дооперационном этапе определить оптимальный оперативный доступ, объем предстоящей операции, точное положение, скелетотопию и синтопию инородного тела. В этой связи становится возможным цифровое моделирование различных вариантов выполнения вмешательства. Применение технологии дополненной реальности облегчает интраоперационную навигацию, что потенциально повышает безопасность и эффективность операции. Таким образом, технология дополненной реальности в хирургическом лечении зарекомендовала себя как малоинвазивная, безопасная и эффективная. В то же время очевидно, что в настоящее время существует ряд нерешенных вопросов, требующих дальнейших исследований.

Первичное звено отечественного здравоохранения в последние годы приобрело активное развитие в результате реализация задач и достижения ключевых показателей в рамках Национального проекта «Здраво охранение». Также этому способствовали экономический рост нашей страны и, соответственно, ежегодное увеличение финансирования всей отрасли здравоохранения. Более пристальное внимание в последние годы направлено на проведение профилактических мероприятий и диспансерной работы в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. К ним относятся формирование здорового образа жизни, оценка имеющихся рисков возникновения заболеваний, а при их наличии своевременное лечение и наблюдение. Все проводимые лечебно-профилактические мероприятия направлены на увеличение продолжительности и качества жизни населения нашей страны. Начатая в 2020 г. модернизация первичного звена, являющаяся приоритетной задачей развития здравоохранения на ближайшие годы, позволила улучшить доступность и планомерно перейти на совершенно новый уровень качества оказания медицинской помощи. Активное развитие здравоохранения Российской Федерации заключается в интенсивном использовании всех имеющихся современных медицинских технологий, особенно при оказании первичной медико-санитарной помощи. В рамках развития данного вида медицинской помощи происходят существенные изменения в ее профессиональной терминологии. Тщательное исследование возможности внедрения и широкого использования современных медицинских технологий в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, позволило нам предложить новый термин «амбулаторнодополняющие технологии», который дополнит понятийный аппарат системы организации оказания первичной медико-санитарной помощи и исключит разночтение в медицинской профессиональной терминологии. Описаны предпосылки возникновения данного термина, дано его определение и предложены перспективы дальнейшего развития. Полагаем, что термин «амбулаторнодополняющие технологии» может способствовать более корректной интерпретации ключевых показателей комплексной оценки дея тельности первичного звена здравоохранения различных субъектов Российской Федерации. В целом все вышеизложенное направлено на улучшение эффективности деятельности системы организации оказания первичной медико-санитарной помощи.

Исследованы классификационные особенности «возвратных» потерь личного состава войск на примере потерь психиатрического профиля и стресс-ассоциированных психических расстройств в условиях современных военных конфликтов и чрезвычайных ситуаций различного характера. Определено, что под возвратными потерями личного состава войск понимаются категории лиц, восстановивших бое- и трудоспособность после их временной утраты в ходе военных конфликтов, и готовых по состоянию здоровья вернуться к исполнению своих функциональных обязанностей. Отмечено, что под временно утратившими бое- и трудоспособность понимаются лица, не способные выполнять свои функциональные обязанности в течение короткого периода, от нескольких минут до 24 ч. К данной категории нами отнесены лица со стресс-ассоциированными психическими расстройствами. В современных условиях военных конфликтов и чрезвычайных ситуаций проявления психической дезадаптации в течение первых суток боя и (или) ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайные ситуации будут выявляться не менее чем у 20 % пострадавших. Предложена классификация контингентов лиц по признаку возвращаемости в строй. Выявлены проблемные вопросы классификации санитарных потерь психиатрического профиля и стресс-ассоциированных психических расстройств в условиях современных военных конфликтов и чрезвычайных ситуаций, а также несоответствие имеющейся терминологии, характеризующей данных лиц. Установлены новые принципы определения возвратных потерь личного состава войск, позволяющие организовать оказание адекватной и своевременной помощи пораженным со стресс-ассоциированными психическими расстройствами. Представлены мероприятия медико-психологической коррекции по уровням и элементам оказания первой помощи при дезадаптивных явлениях боевого стресса. Целесообразно в дальнейшем провести исследование по разработке методики оценки величины и структуры контингентов лиц, временно утративших бое- и трудоспособность при применении вероятным противником современных средств поражения в ходе боевых действий, а также при чрезвычайных ситуациях различного характера.

Проведены анализ и изучение ряда исследований о влиянии пандемии новой коронавирусной инфекции на течение ишемической болезни сердца. Подчеркнута роль таких факторов, как развитие эндотелиальной дисфункции, микрососудистой гипоперфузии и тромбозов, на фоне выраженного системного воспаления при новой коронавирусной инфекции и ухудшении течения сердечно-сосудистой патологии, в том числе ишемической болезни сердца. Помимо прямого и опосредованного патофизиологического воздействия на систему кровообращения рассмотрены и другие причины ухудшения течения ишемической болезни сердца во время пика пандемии новой коронавирусной инфекции и в настоящее время. Несмотря на рекомендации о необходимости выполнения чрескожного вмешательства всем пациентам, страдающим острым коронарным синдромом, с подъемом сегмента S–T в случае технической возможности, на пике пандемии количество процедур чрескожного вмешательства уменьшилось у пациентов, страдающим острым коронарным синдромом, как с подъемом сегмента S–T, так и без подъема S–T (на 21 и 37 % соответственно). Также в этот период наблюдалось удлинение интервала от момента вызова скорой помощи до выполнения чрескожного вмешательства, что приводило к увеличению времени ишемии миокарда и, соответственно, ухудшению прогноза у пациентов. Ограничение возможности стационарного обследования и лечения больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью, привело к ухудшению ее течения и повышению смертности. При этом также были ограничены мероприятия кардиореабилитационной помощи после инфаркта миокарда. С учетом большого количества пациентов, перенесших или продолжающих болеть новой коронавирусной инфекцией, немаловажным аспектом является создание прогностических моделей развития постковидного синдрома и формирование ранних и поздних осложнений новой коронавирусной инфекции и сопутствующей патологии, в том числе ишемической болезни сердца. Существующие модели оценки риска для прогнозирования смертности и лечения пациентов, болеющих новой коронавирусной инфекцией, и после перенесенной инфекции в полной мере не учитывают все необходимые параметры, а также не прогнозируют развитие отдаленных осложнений, что требует дальнейших проспективных исследований.

Представлена деятельность медицинской службы по организации обеспечения медицинским имуществом войск (сил) в первое десятилетие XXI в. Отражены основные этапы развития фармацевтической отрасли в условиях постдефолтного состояния экономики, появления новых механизмов и форм взаимодействия с транснациональными фармацевтическими компаниями. Показаны положительные черты и недостатки реализации программ дополнительного лекарственного обеспечения и обеспечения населения необходимыми лекарственными средствами. В рамках масштабного реформирования военной организации государства отражены основные этапы реорганизации медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации при приведении войск (сил) к новому облику. Представлены основные организационно-штатные изменения органов военного управления медицинской службы, фармацевтических организаций Министерства обороны Российской Федерации и подразделений медицинского снабжения, подвергшихся реорганизации и реструктуризации к концу 2000-х гг. в рамках проводимой модернизации Вооруженных сил Российской Федерации. Показана сложившаяся после модернизации трехуровневая система медицинского снабжения войск (сил). Отражена ведущая роль кафедры военно-медицинского снабжения и фармации Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и Центра фармации и медицинской техники по актуализации нормативной правовой базы системы медицинского снабжения войск (сил). Раскрыта их деятельность в ходе модернизации системы медицинского снабжения войск (сил) по созданию ключевых нормативных правовых актов: приказов и директив Министра обороны Российской Федерации и служебных документов в рамках выполнения научно-исследовательских работ. Приведен перечень разработанных в этот период нормативных правовых актов и служебных документов, регламентирующих различные аспекты деятельности по обеспечению медицинским имуществом войск (сил) актуализированных и гармонизированных с законодательством Российской Федерации.

Рассматриваются основные жизненные вехи и профессиональный путь Александра Ивановича Панюшкина (1933–2022), заслуженного врача Российской Федерации, первого нейрохирурга Дорожной больницы Октябрьской железной дороги, а с 1974 по 1999 г. — ее главного врача, получившего нейрохирургическую специализацию на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В 1960-е гг. А.И. Панюшкин учился специальности у известных академических нейрохирургов — специалиста в области лечения дискогенных радикулитов доцента В.А. Шустина, профессора В.А. Гребенюка, заведующего кафедрой профессора Б.А. Самотокина и других деятелей и врачей академии. Изложена история создания нейрохирургического отделения Дорожной больницы как базы кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также тесная связь больницы и академии на протяжении многих лет. Представлен практический и теоретический вклад А.И. Панюшкина в разработку проблемы диагностики и хирургического лечения дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий, отраженный в известных среди нейрохирургов монографиях. Приводится история незаурядного жизненного пути А.И. Панюшкина — от молодого хирурга, нейрохирурга, заведующего известного в Ленинграде спинального нейрохирургического отделения до главврача крупной больницы. Под руководством и благодаря энергии А.И. Панюшкина произошло значительное развитие ее клинической базы — в 1976–1985 гг. были выстроены и оборудованы новые корпуса: хирургический, терапевтический и лабораторно-административный, где сегодня сосредоточены основные мощности больницы. Об истории Дорожной больницы, разных поколениях ее врачей, о буднях советской медицины глазами нейрохирурга и главврача 1960–1990-х гг. рассказал в своей историко-автобиографическая книге «Санкт-Петербургская дорожная клиническая больница: хроники» (2014) сам А.И. Панюшкин. Авторы статьи постоянно обращаются к материалам этой книги, которая может быть полезна клиницистам, а также тем, кто интересуется историей отечественной медицины.