Том 28, № 2 (2021)

Существуют теоретические предпосылки к применению колхицина в лечении пациентов с COVID-19, ведутся клинические исследования. На сегодня существуют лишь ограниченные опубликованные данные, указывающие на возможную эффективность применения колхицина при COVID-19. Эти данные пока не позволяют рекомендовать его для широкой практики. При использовании колхицина важно осуществлять клинический и гематологический контроль и избегать лекарственных взаимодействий.

В основе развития аутоиммунных заболеваний печени (АИЗП) лежат нарушения в работе иммунной системы, когда аутоантигены воспринимаются как чужеродные, что может приводить к воспалению и разрушению ткани печени. Хотя этиология АИЗП до конца не выяснена, наиболее вероятно, что предпосылкой к их развитию является взаимодействие ряда генетических факторов и факторов окружающей среды. Существуют определенные гаплотипы человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), которые повышают восприимчивость к АИЗП. При этом простое наличие факторов риска не гарантирует возникновения заболевания, как и наличие определенных гаплотипов HLA не всегда приводит к развитию АИЗП: этиопатогенетические связи гораздо сложнее. Данные эпидемиологических и молекулярных исследований указывают, что ряд патогенов (в т.ч. числе вирусы) могут быть ответственны за индукцию АИЗП. Одним из механизмов, с помощью которых вирусы могут инициировать и/или обострять АИЗП, является молекулярная мимикрия, при которой чужеродный антиген имеет общую последовательность или структурное сходство с аутоантигенами. В обзоре представлены данные, свидетельствующие о вероятной роли гепатотропных вирусов в развитии АИЗП.

Появляется все больше свидетельств того, что повышенная проницаемость эпителиального барьера может иметь важное значение в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). В данном обзоре рассматриваются современные представления о строении эпителиального барьера и молекулярных механизмах, лежащих в основе повышенной кишечной проницаемости. Особое внимание уделено структурным изменениям плотных контактов (TJ) и адгезионных соединений (AJ) толстокишечного эпителиального барьера у пациентов ВЗК.

Лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит (ЛИ АИГ) является хотя и нечастым, но серьезным осложнением фармакотерапии - это один из наиболее тяжелых вариантов лекарственного повреждения печени с потенциально неблагоприятным прогнозом при естественном течении. Тем не менее при своевременной диагностике и лечении симптомы данного заболевания полностью исчезают без рецидивирования, цирроз печени не формируется. В то же время имеют место определенные сложности в диагностике ЛИ АИГ специалистами практического здравоохранения в связи с низким уровнем информированности о данном заболевании. Цель обзора - анализ и систематизация данных о лекарственных средствах (ЛС), которые могут потенциально приводить к развитию ЛИ АИГ, о патофизиологических механизмах его развития, способах диагностики, лечения и профилактики. В настоящее время распространенность заболевания остается неизвестной, что во многом обусловлено индивидуальным характером реакции на то или иное ЛС. В развитии ЛИ АИГ могут иметь значение два типа факторов: связанные непосредственно с особенностями биотрансформации в организме ЛС и ассоциированные с индивидуальным профилем иммунологических реакций. Патогномоничных диагностических критериев ЛИ АИГ не существует, однако, исходя из сходства с идиопатическим АИГ, наиболее важными его критериями являются: время манифестации симптомов, сыпь, артралгии и/или внепеченочные проявления, гепатоцеллюлярный характер повышения уровня сывороточных ферментов, наличие аутоантител, повышенный уровень иммуноглобулинов, лечение препаратами, прием которых ассоциируется с развитием ЛИ АИГ, характерные признаки хронического гепатита в биоптате печени, быстрый ответ на терапию глюкокортикостероидами и исчезновение симптомов после прекращения приема ЛС. Главным в лечении ЛИ АИГ, как и любого ЛИ заболевания, считается отмена препарата-индуктора. Эта мера в ряде случаев может привести к исчезновению клинических симптомов и редукции патологических изменений печеночных ферментов в биохимическом анализе крови без дополнительного назначения кортикостероидной терапии. В ряде случаев ЛИ АИГ необходима терапия преднизолоном. В отсутствие эффекта от глюкокортикостероидов в качестве препаратов резерва рассматривают мофетиламикофенолат, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин и такролимус).

В данной статье на клинических примерах рассмотрены основные клинические, лабораторные и инструментальные признаки, позволяющие подозревать у пациентов с диспепсическим синдромом одну из наиболее редких форм хронического гастрита, аутоиммунную. Камнем преткновения в алгоритме диагностики у данных пациентов становится своевременное и качественное морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка в сочетании с серологической диагностикой. Прогрессирующая атрофия слизистой оболочки желудка служит фоном для образования нейроэндокринной гиперплазии и в последующем нейроэндокринных опухолей 1-го типа у пациентов с хроническим воспалением аутоиммунного генеза, что обусловливает повышенный интерес к данной проблеме.

Обоснование. Гемангиома - наиболее распространенное доброкачественное новообразование печени. В большинстве случаев она представляет собой случайную находку при обследовании органов брюшной полости. При каждом виде лучевой диагностики гемангиомы, как правило, имеют свою патогномоничную картину. Иногда их диагностика может быть затруднена. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с мечеными эритроцитами - достаточно точный, неинвазивный, низкозатратным метод диагностики данной патологии. Цель исследования: оценка эффективности метода ОФЭКТ с мечеными эритроцитами в диагностике гемангиом печени. Методы. В исследовании участвовали 147 пациентов (средний возраст - 58±13,9 пациента), которым проводилось ОФЭКТ-исследование печени на базе ПЭТ-центра ГБУЗ ЧОКЦОиЯМ с 2011 по 2019 г. Результаты. По итогам ОФЭКТ, в 35% случаев определялись очаги гиперфиксации РФП, описанные как гемангиомы, всем этим пациентам в 100% случаев устанавливался диагноз «гемангиома печени». У 65% пациентов очаги повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) выявлены не были. Из них у 40% определялось метастатическое поражение печени, у 28% выявлены такие поражения этого органа, как атипичные кисты или абсцессы. У оставшихся 32% пациентов при ОФЭКТ-исследовании очаги гиперфиксации РФП выявлены не были, и на основании динамического наблюдения в течение полугода по данным методов компьютерной или магнитно-резонансной томографии выставлен диагноз «гемангиома печени». Из них в 67% случаев размеры гемангиом составляли <10 мм, в 27% образования близко прилежали к кровеносным сосудам. В 6% случаев выявлялись атипичные формы гемангиом. В зависимости от размеров образований были подсчитаны показатели чувствительности и специфичности. В результате наименьшая чувствительность и специфичность определялись в отношении образований размером <10 мм. Наиболее высокие показатели информативности определялись для образований размером >20 мм. Заключение. Метод ОФЭКТ демонстрирует высокую специфичность при выявлении гемангиом печени. Однако показатели чувствительности колеблются в зависимости от размеров образований и их локализаций. Если размер образований <10 мм либо они расположены вблизи кровеносных сосудов, чувствительность метода снижается.

Актуальность. В настоящее время существует потребность в разработке новых видов лекарственных препаратов для лечения больных болезнью Крона (БК), которые позволили бы добиться быстрой индукции клинической ремиссии, снизить риск иммуногенности и иных побочных эффектов, уменьшить число побочных эффектов. Цель исследования: ретроспективная оценка эффективности и переносимости терапии устекинумабом (УСТ) пациентов с БК средней и тяжелой степеней тяжести в реальной клинической практике. Методы. Для оценки эффективности и безопасности УСТ мы включили в исследование 11 пациентов с БК, которые получали индукционный курс терапии этим препаратом начиная с января 2020 г. Среди пациентов мужчин было 18,2%, женщин - 81,8%, средний возраст составил 34,4±6,8 года, длительность заболевания - 8,4±3,2 года. Подавляющее большинство (90,9%) из них принимали иммуносупрессоры и глюкокртикостероиды. Все пациенты получали предшествующую терапию генноинженерными биологическими препаратами (ГИБП). Результаты. После индукционного введения УСТ у 10 пациентов в течение первой недели отмечено снижение индекса активности БК (ИАБК) более чем на 100 баллов. У 6 (54,5%) пациентов на 6-й неделе терапии была отмечена клиническая ремиссия по ИАБК, 4 (36,4%) пациента достигли показателей клинического ответа, у 1 (9,1%) больного не было выявлено положительной динамики. У 2 из 6 пациентов, достигших клинической ремиссии к 15-й неделе от момента начала введения УСТ, отмечено увеличение частоты стула с консистенцией стула 6-го типа по Бристольской шкале. В связи с этим было принято решение о сокращении интервалов между повторными введениями УСТ с 12-й до 8-й недели. После этого клиническая картина заболевания улучшилась. Через 12 недель клиническая ремиссия достигнута 8 (72,7%) пациентами, клинический ответ сохранялся у 2 (18,2%) больных БК. Большинство пациентов с клинической ремиссией на 12-й неделе также достигли заживления слизистой оболочки. На 12-й неделе эндоскопическое исследование было проведено 6 пациентам, из них у 5 (45,4%) была диагностирована эндоскопическая ремиссия (SES-CD <,4). Через 12 недель у всех пациентов, ответивших на терапию УСТ, ИАБК снизился в среднем с 425,0±49,3 до 128,6±110,6 балла, а индекс эндоскопический активности болезни Крона - с 7,8±2,4 до 3,2±1,2 балла. Уровень С-реактивного белка при этом уменьшился в среднем с 35,1±34,3 до 6,6±3,8 мг/л. Фекальный кальпротектин снизился в среднем с 1382,0±474,2 до 405,0±47,3 мкг/г. На 48-й неделе исследования были обследованы 10 пациентов, у 7 (63,6%) из которых отмечена эндоскопическая ремиссия (SES-CD <,4) и полное заживление повреждений слизистой оболочки кишки. Троим пациентам не удалось достичь полной клиникоэндоскопической ремиссии, большинство из них ранее получали более 3 ГИБП - 3 анти-ФНО-а препарата, зарегистрированных в РФ с целью лечения БК, и блокатор интегрина аф7. Следует отметить, что 10 (90,9%) пациентов к моменту завершения анализа, достигших клинической ремиссии после индукционного курса УСТ, сохранили ее к 48-й неделе наблюдения. Заключение. Клиническое наблюдение за небольшой группой больных БК, как и предшествовавшие многоцентровые исследования, продемонстрировало высокую эффективность УСТ в индукционной и поддерживающей терапии когорты больных тяжелыми и среднетяжелыми формами БК, резистентными к базисным препаратам и ГИБП.

Обоснование. Течение малых грыж пищеводного отверстия диафрагмы (МГПОД) сопровождается упорным рефлюксным синдромом и необходимостью длительного приема препаратов, что безусловно оказывает отрицательное влияние на психоэмоциональную сферу больных и режим сон-бодрствование. Однако в отношении пациентов данной категории этот вопрос детально не изучен. Цель исследования: изучить особенности рефлюкс-ассоциированных диссомний и нарушений в эмоционально-личностной сфере пациентов с малыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Методы. Выполнено одномоментное (поперечное) обсервационное (аналитическое) исследование больных МГПОД (I-II степеней) и с явлениями рефлюкс-эзофагита (РЭ). Для диагностики ГПОД и выраженности РЭ выполняли эндоскопическое и рентгенологическое контрастное исследования желудка. Эмоционально-личностная сфера больных и нарушения сна оценивались при помощи опросников СМОЛ, ТОБ и оценочной шкалы расстройств сна Ю.А. Александровского. Результаты. При преобладании гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) установлено доминирование ипохондрических и депрессивных тенденций в эмоциональной сфере в случаях с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом и признаков психопатии и психастении. При ГЭР преобладали гармоничный и эргопатический типы реагирования на болезнь, а при дуоденогастро-эзофагеальном рефлюксе (ДГЭР) - тревожный, ипохондрический и неврастенический. Диссомнии при преимущественном ГЭР отмечались в 76,2% случаев, при ДГЭР - в 30,6%. Преобладали пресомнические и интрасомнические нарушения, чаще встречающиеся при ГЭР. Расчетные индексы выраженности диссомнии продемонстрировали статистически значимые различия по всем видам нарушений сна в зависимости от типа рефлюкса в пищевод, тогда как выраженность РЭ таких различий не демонстрировала. Заключение. У больных МГПОД независимо от типа рефлюкса и выраженности РЭ в эмоционально-личностной сфере преобладали депрессивные и ипохондрические тенденции, тревожное, ипохондрическое и неврастеническое реагирование на болезнь. Нарушения сна независимо от выраженности РЭ характеризовались легкими и умеренными пресомническими и интрасомническим расстройствами, наиболее выраженными при доминировании ГЭР.

Обоснование. Болезнь Вильсона-Коновалова (БВК) является редким генетическим заболеванием, сопровождающимся нарушением экскреции меди из организма и избыточным накоплением этого микроэлемента в тканях. Клиническая картина заболевания весьма вариабельна, что может быть причиной поздней диагностики. Раннее начало патогенетической терапии БВК способствует благоприятному прогнозу, удовлетворительному качеству жизни пациентов и в ряде случаев - регрессу заболевания. Описание клинического случая. Представлено клиническое наблюдение БВК у пациентки 17 лет с выраженными внепеченочными проявлениями, с развитием фульминантной печеночной недостаточности и летальным исходом. Рассмотрены современные критерии диагностики БВК, описаны этапы диагностического поиска и сложности в постановке окончательного диагноза. Заключение. Рассмотренный случай может представлять практический интерес для врача-клинициста, т.к. в терапевтической практике пациенты с БВК наблюдаются достаточно редко и на момент их выявления могут развиваться уже необратимые изменения в печени и центральной нервной системе. При этом своевременная диагностика и патогенетическая терапия способствуют стабилизации процесса и сохранению жизни пациентов.

Обоснование. Гиперамилаземия - лабораторный признак, который в большинстве случаев служит маркером заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) воспалительной, травматической, опухолевой природы. Однако в ряде случаев высокая активность амилазы крови сочетается с нормальным содержанием амилазы в моче и не сопровождается другими симптомами. В подобных случаях возникает предположение о макроамилаземии. Диагностика макроамилаземии затруднена в связи с отсутствием стандартизированного алгоритма, сложностью выполнения и разночтениями в трактовке лабораторных тестов. Серия клинических наблюдений. Представлены подходы к дифференциальной диагностике различных вариантов гиперамилаземии на клинических примерах. В первом клиническом примере (пациент А.) описано значение уровня амилазы в диагностике заболевания ПЖ. Второе клиническое наблюдение (пациент Б.) - случай длительной бессимптомной гиперамилаземии. После дообследования диагностирована макроамилаземия 1-го типа. Описаны механизмы повышения уровня амилазы при различных состояниях. Заключение. У пациента А. гиперамилаземию рассматривали как важный диагностический признак, свидетельствующий о структурной патологии ПЖ. У пациента Б. причиной гиперамилаземии была макроамилаземия - не опасная для жизни биохимическая аномалия, предполагающая детальное обследование, широкую дифференциальную диагностику, но не требующая лечения. Указанные сведения важны для предупреждения гипердиагностики хронического панкреатита.