Том 28, № 10 (2021)

Кашель остается едва ли не самым распространенным симптомом в клинике внутренних болезней. В статье представлены сведения об эпидемиологии, классификации кашля в соответствии с продолжительностью симптома, диагностике и лечении. Оценка кашля является сложной задачей не только для врачей первичного звена, но и для пульмонологов, аллергологов и отоларингологов. Описаны алгоритмы обследования пациентов. Организованный подход, который начинается с классификации, оказывается повсеместно востребованным и результативным при проведении комплекса диагностических исследований у кашляющего пациента

В Национальном консенсусе-2020 «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» отмечается, что проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного на оптимальное ведение коморбидных состояний как у пациентов, которые находятся в условиях самоизоляции, вынужденных ограничений посещения медицинских учреждений, так и у пациентов, заболевших COVID-19. Приобретенный за прошедший год мировой клинический опыт ведения коморбидных пациентов с новой коронавирусной инфекцией позволяет выделить еще ряд актуальных проблем. В представленном обзоре рассмотрены вопросы специфической и неспецифической профилактики COVID-19 с использованием витаминно-минеральных комплексов, пробиотиков и ребамипида

Дыхательные тренажеры с осциллирующим положительным давлением на выдохе (OPEP) представляют собой портативные медицинские устройства для немедикаментозной терапии, позволяющей усиливать мобилизацию, улучшать дренаж мокроты и слизи из дыхательных путей пациентов, имеющих гиперсекрецию. При большинстве респираторных заболеваний, особенно сопровождающихся гиперсекрецией, дренаж и экспекторация секрета существенно улучшают легочную механику и газообмен, уменьшают выраженность одышки, снижают число повторных обострений и госпитализаций, улучшают качество жизни. Нами проведен анализ доступных устройств OPEP по их эффективности, рентабельности и пользе для пациентов исходя из имеющихся клинических исследований и сформулированы предложения по включению некоторых тренажеров OPEP в режимы терапии очистки дыхательных путей пациентов с респираторными заболеваниями.

Представлен обзор современных обобщающих данных, рассматривающих принципы и тактику периоперационной антибиотикопрофилактики (ПА) в плановой хирургии. Анализ литературы свидетельствует о том, что ПА относится к доказанным способам предотвращения инфекции области хирургического вмешательства и неотъемлемой частью концепции «Fast Track surgery» (хирургия быстрого пути), представляющей совокупность принципов, направленных на ускорение различных этапов лечебного процесса. Оториноларингологические операции требуют соблюдения установленных принципов ПА, однако при этом необходимо учитывать особенности микробиоты ЛОР-органов, что влияет на выбор оптимального профилактического антибиотика. При анализе литературных данных оценить состояние вопроса антибиотикопрофилактики в хирургической оториноларингологии и ее соответствие международным рекомендациям не представляется возможным в связи с малым числом исследований с достаточным уровнем доказательности.

Использование антицитокиновых препаратов для обратимой блокировки избыточной продукции некоторых цитокинов -высокоперспективное направление в медицине. В частности, применение таргетной терапии воспалительных дерматозов, требующих системного лечения, также находится в данном русле. При этом иммунологические особенности течения воспалительных дерматозов у ВИЧ-инфицированных больных остаются малоизученной темой. В обзорной статье проводится анализ выявленных иммунологических особенностей у больных воспалительными дерматозами (псориаз, атопический дерматит, себорейный дерматит) при ВИЧ-инфекции, описываются возможные общие точки приложения современных биологических препаратов, направленных на лечение воспалительных дерматозов с учетом возможного воздействия на течение ВИЧ-инфекции. Помимо этого авторы задаются вопросом о влиянии проводимой антицитокиновой терапии аутоиммунных дерматозов у ВИЧ-инфицированных больных на возможное изменение чувствительности и эффективности антиретровирусной терапии для этой категории пациентов. Известно, что от 5 до 30% ВИЧ-инфицированных больных практически не реагируют на антиретровирусную терапию. В качестве примера эффективности лечения воспалительных дерматозов приведен опыт применения блокаторов интерлейкинов в ограниченном количестве зарубежных публикаций.

Обоснование. Несмотря на значительный прогресс в вопросах изучения патогенеза бронхиальной астмы (БА), появление знаний о фенотипах заболевания и разработку новых фармакологических препаратов с формированием персонализированного подхода к терапии больного, наблюдается уверенный тренд к увеличению пациентов с неконтролируемым течением недуга. Согласно руководству (GINA 2019), для достижения контроля у больных со среднетяжелой и тяжелой формами БА при условии отсутствия эффективности использования ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в средних или высоких дозах совместно с длительно действующими β2-агонистами и/или антилейкотриеновыми препаратами, предусмотрено включение генноинженерного препарата анти-1дЕ-терапии омализумаба. Цель исследования: оценка эффективности использования генно-инженерного препарата омализумаб в базисной терапии детей со среднетяжелой и тяжелой формами БА в Астрахани. Методы. Основу исследования составили 14 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст - 10,8±2,1 года) с БА, в базисной терапии которых использовался генно-инженерный препарат омализумаб. Исследование проводилось на основании анализа медицинской документации и опроса пациентов, а также их родителей согласно разработанной анкете-опроснику. Анкета состояла из трех блоков вопросов. Результаты. Полученные данные свидетельствуют, что 69,2% больных достигли стойкого контроля над заболеванием в виде отсутствия как ночных, так и дневных приступов (в течение от нескольких месяцев до года), удовлетворительной переносимости физической нагрузки и низкой заинтересованности в β2агонистах короткого действия. У 30,8% пациентов наблюдался частичный контроль над заболеванием, что выражалось в сохранении дневных и ночных симптомов легкой степени 1-2 раза за месяц. Отражением контроля над заболеванием стали показатели АСТ-теста, которые колебались у всех пациентов от 18 до 25 баллов. На фоне лечения омализумабом у 11 (84,6%) пациентов в связи с длительно сохраняющейся медикаментозной ремиссией и высоким уровнем контроля над заболеванием проведено уменьшение объема базисной противовоспалительной терапии в виде снижения дозы ИГКС. На фоне введения препарата были отмечены следующие местные и общие побочные реакции: незначительная головная боль и головокружение, незначительная гиперемия и отек на месте инъекции. Заключение. В ходе проведенного исследования доказано, что препарат рекомбинантных гуманизированных моноклональных антител омализумаб в составе базисной противовоспалительной терапии при среднетяжелом и тяжелом течении БА приводит к резкому снижению частоты обострений и числа экстренных обращений за медицинской помощью, позволяет уменьшить дозу ИГКС, повысить показатели функции внешнего дыхания, что характеризует обретение контроля над БА и улучшение качества жизни пациентов.

Обоснование. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и туберкулез (ТБ) легких относятся к числу социально значимых заболеваний с высоким социально-экономическим бременем. Сочетание данных заболеваний у одного пациента увеличивает вероятность их взаимного отягощения, что определяет важность использования эффективной и безопасной терапии каждого для улучшения результатов их лечения. Цель данного исследования: проведение сравнительного анализа эффективности использования тиотропия бромида и олодатерола/тиотропия в качестве терапии сопровождения для коррекции бронхообструктивного синдрома у пациентов с коморбидной патологией ТБ+ХОБЛ. Методы. В простое проспективное сравнительное исследование были включены 62 пациента с ТБ+ХОБЛ в возрасте от 18 до 75 лет, Me (25;75) 58,0 (48,0;65,0) лет. Инфильтративный ТБ был у 56 (90,3±3,8%) больных, очаговый ТБ - у 3 (4,8±2,7%), фибрознокавернозный ТБ - у 2 (3,2±2,2%), диссеминированный ТБ - у 1 (1,6±1,6%) больного. ХОБЛ: категория В - 41 (66,1±6,0%), С -6 (9,7±3,8%), D - 15 (24,2±5,4%) пациентов, пациентов группы А среди включенных в исследование не было. Пациенты разделены на 2 группы: группа 1 (n=31) одновременно с химиотерапией ТБ по поводу ХОБЛ получала ДДАХ (тиотропия бромид -Тб в устройстве хандихалер и респимат) 18 мкг/сут, или 2,5 мкг 2 дозы 1 раз в сутки, пациенты группы 2 (n=31) получали ДДАХ/ ДДБА (тиотропия бромид/олодатерол - Тб/О в устройстве респимат) 2,5/2,5 мкг 2 дозы 1 раз в сутки. Результаты. В группах наблюдения отмечена положительная динамика по выраженности одышки, САТ-тесту, по показателям спирометрии. На фоне приема каждого препарата достигнуто статистически значимое уменьшение одышки на 1 балл по MRC шкале за 3 месяца - с 3,0 до 2,0 баллов на фоне ДДАХ (Тб) (Z=2,19; p=0,000) и ДДАХ/ДДБА (Тб/О) (Z=3,92; p=0,000) соответственно. Прирост ОФВ1, л, за 3 месяца терапии при приеме ДДАХ (Z=3,81; p=0,000) и ДДАХ/ДДБА (Z=4,70; p=0,000) на 300 мл в группах соответственно. По САТ-тесту получено статистически значимое преимущество в пользу комбинированного бронхолитика ДДАХ/ДДБА (в группе 1 снижение до 10 баллов, в группе 2 до 12 баллов [Z=2,013; p=0,044]). Эффективность терапии ТБ, оцениваемая по негативации мазка через 6 месяцев наблюдения: 88,2% случаев в группе 1 (ДДАХ) против 94,1% в группе 2 (ДДАХ/ДДБА) соответственно (х2=2,22; p=0,528), прекращению бактериовыделения: 77,8 и 80,0% в группах 1 и 2 соответственно (х2=0,608; p=0,896), по закрытию полостей распада: 66,7 и 65% в группах 1 и 2(х2=0,207; p=0,977) была выше у пациентов, получавших комбинированную бронхолитическую терапию ДДАХ/ДДБА. Заключение. Использование в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома у пациентов с ТБ+ХОБЛ комбинированного препарата ДДАХ/ДДБА длительного (24-часового) действия Тб/О (Спиолто Респимат) 2,5/2,5 эффективно и целесообразно, т.к. позволяет не только улучшать общее состояние пациентов, но и за счет повышения приверженности лечению повышать эффективность, а также сокращать сроки лечения ТБ.

На первый план в лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 выходит симптоматическая терапия, включающая жаропонижающие средства. Наиболее безопасным препаратом считается парацетамол, который входит в схемы лечения в амбулаторных условиях новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Парацетамол считается хорошо переносимым препаратом, однако, несмотря на это, с каждым годом наблюдается неуклонное увеличение числа зарегистрированных случаев парацетамол-индуцированной печеночной интоксикации во всем мире. N-ацетилцистеин (NAC) одобрен FDA и, следовательно, признан ВОЗ в качестве основного лекарственного средства, широко используемого в лечении передозировки парацетамола (Ацетаминофена).

Острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ) - это большая этиологически разнородная группа инфекционных болезней, протекающих с поражением верхних и нижних дыхательных путей (ДП). Развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке ДП при ОРВИ заметно увеличивает чувствительность рецепторов кашлевого рефлекса, которая угасает при купировании воспаления. Новая концепция патогенеза кашля как проявление гиперчувствительности предполагает заложить в основу лечения препараты, демонстрирующие одновременно и противовоспалительные, и противокашлевые свойства. Как правило, такой комбинацией эффектов обладают фитопрепараты, предназначенные для лечения кашля. Эти препараты оказываются более эффективными, им свойственно пролонгированное и разностороннее фармакологическое действие.

Обоснование. Фиброзная дисплазия (ФД) - доброкачественное медуллярное спорадическое фиброзно-костное поражение скелета, которое при нарушении функции соседних органов или компрессии критических структур требует хирургического лечения. Описание клинического случая. Больная K. 59 лет с жалобами на нарушение носового дыхания, постназальный затек слизистого отделяемого в глотку и периодическую головную боль, локализующуюся в лобной и теменной областях, поступила на плановое хирургическое лечение в Клинический медицинский центр МГМСУ им. А.И. Евдокимова. При компьютерной томографии головы выявлена ФД с поражением основной кости, деформацией турецкого седла, неспецифическими воспалительными изменениями в пазухах. При передней риноскопии отмечено смещение перегородки носа влево крупным фиброзным узлом, располагающимся в правой половине полости носа и занимающим практически весь ее объем. Результаты. Выполнен трансназальный эндоскопический подход к опухолевому узлу. Узел был фрагментирован и удален по частям. В результате операции дефектов основания черепа, орбиты и задней стенки верхнечелюстной пазухи отмечено не было. Заключение. Трансназальный эндоскопический метод удаления солитарных узлов в полости носа и околоносовых пазухах позволяет в краткие сроки восстановить функции ЛОР-органов и избежать наружных разрезов, характерных для открытых вмешательств.