Том 70, № 5 (2021)

Материнская смертность является важнейшим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста, но ее уровень и в настоящее время все еще остается высоким. В 2018 г. в Российской Федерации зарегистрировано 146 случаев материнской смертности. Основными ее причинами явились экстрагенитальные заболевания, кровотечения, преэклампсия и эклампсия, эмболия околоплодными водами, клинически узкий таз и небезопасный аборт. Цель исследования заключалась в изучении структуры материнской смертности в последние годы и возможных путей ее снижения. Цель была достигнута путем применения аналитического метода: проведен детальный систематический анализ современной отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме материнской смертности. В исследовании использовали такие информационные базы, как eLIBRARY.RU, Scopus, PubMed, MEDLINE, ScienceDirect и Cochrane Library, с момента создания до июля 2021 г. Проведенные до настоящего времени мероприятия не позволяют рассчитывать на дальнейшее снижение уровня материнской смертности, поэтому в предстоящем десятилетии необходимо внедрять технологии, основанные на искусственном интеллекте.

Обоснование. Акушерские и неонатальные инфекции, вызываемые Streptococcus agalactiae, относятся к числу наиболее значимых перинатальных инфекций. На сегодняшний день для предотвращения передачи возбудителя ребенку используют интранатальную антибиотикопрофилактику, но рост антибиотикорезистентности возбудителя и неэффективность терапии поздних форм неонатальной инфекции являются ее ограничениями. В качестве наиболее эффективного метода профилактики заболеваний, вызываемых S. agalactiae как у беременных, так и новорожденных, рассматривают вакцинацию. С целью определения перспективных мишеней для создания вакцины и разработки альтернативных подходов к профилактике стрептококковых инфекций необходимо изучение факторов вирулентности штаммов S. agalactiae и их вариабельности в популяции.

Цель — изучить вариабельность факторов вирулентности и патогенности (капсульные полисахариды, пили, принадлежность к гипервирулентному сиквенс-типу ST-17, способность к биопленкообразованию, антибиотикорезистентность) изолятов S. agalactiae, выделенных у беременных и новорожденных в Санкт-Петербурге.

Материалы и методы. Были исследованы изоляты S. agalactiae, полученные при анализе клинического материала у беременных и новорожденных в НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта в 2018–2020 гг. Для определения типов капсульных полисахаридов, пилей, принадлежности штаммов к гипервирулентному сиквенс-типу ST-17 использовали полимеразную цепную реакцию. Способность к биопленкообразованию оценивали методом Кристенсена. Чувствительность к антибиотикам устанавливали диско-диффузионным методом.

Результаты. Всего были исследовано 60 клинических изолятов S. agalactiae. Наиболее распространенными серотипами S. agalactiae были Ia, Ib, II, III, IV и V. Суммарно эти шесть серотипов составили 95,1 % всех штаммов. Наиболее часто встречающимся генотипом пилей был PI-1 + PI-2a (60 %). Резистентность к эритромицину обнаружена у 36,7 % штаммов, и такое же количество штаммов были резистентны к клиндамицину. Способность образовывать биопленки выявлена у 68 % штаммов, при этом повышенная способность к биопленкообразованию была ассоциирована с аллелем пилей PI-2b.

Заключение. Шестивалентная вакцина на основе капсульных полисахаридов Ia, Ib, II, III, IV и V типов характеризовалась бы 95 % эффективностью в нашем регионе. Стабильное распределение разных типов пилей является важным фактором при использовании пилей в качестве мишеней для вакцин. Высокий уровень резистентности штаммов S. agalactiae к эритромицину и клиндамицину указывает на то, что необходимы исследование изолятов на чувствительность к данным антибиотикам перед их применением, а также регулярный региональный мониторинг антибиотикорезистентности возбудителя для актуализации клинических рекомендаций.

Обоснование. Современные достижения фармакологии, хирургии и репродуктологии привели к увеличению частоты реализации детородной функции при эндометриозе различной локализации. Беременность на фоне нарушенной рецептивности эндометрия и прогестеронорезистентности, провоспалительного и протромботического статуса, аномального функционирования иммунной системы, структурных изменений в органах репродукции связана с нарушением формирования эмбрио(фето)плацентарной системы, ранними репродуктивными потерями, осложненным течением беременности и неблагоприятными перинатальными исходами. По этой причине проблему «эндометриоз и беременность» необходимо пристально изучать и разрабатывать меры по оптимизации ведения беременности.

Цель — разработать предикторные и диагностические индексы плацента-ассоциированной патологии плода у беременных с эндометриозом, определить их прогностически и диагностически значимые параметры.

Материалы и методы. Проспективное исследование включало комплексное клинико-лабораторное обследование 175 беременных с эндометриозом, из них аденомиоз диагностирован у 100 женщин и эндометриоз яичников у 75 женщин. Для разработки предикторных и диагностических индексов ретроспективно были выделены две группы сравнения с патологией плода вследствие плацентарной недостаточности в зависимости от локализации эндометриоза: первую группу составили 49 беременных с аденомиозом и изолированной от других гестационных осложнений плацентарной недостаточностью, сопровождающейся задержкой роста и/или хронической гипоксией плода; вторую группу — 29 беременных с эндометриозом яичников и изолированной от других гестационных осложнений плацентарной недостаточностью, сопровождающейся задержкой роста и/или хронической гипоксией плода. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин с физиологическим течением беременности. Обследование проводили в сроки 10–14, 20–24, 28–34 нед. беременности: оценивали маркеры плацентарной недостаточности — определяли уровень плацентарного фактора роста (PlGF), плацентарного α-1-микроглобулина (PAMG-1), фактора некроза опухоли (TNFα), лимфоцитов с мембранным FasR-рецептором (L CD95⁺); С-реактивного белка, плацентарной щелочной фосфатазы (PAPh), фетального гемоглобина (HbF). Информационную ценность отдельных параметров и индексов определяли при помощи ROC-анализа, расчета отношения шансов, тестов клинической эпидемиологии.

Результаты. Беременность на фоне эндометриоза в 100 % наблюдений осложнилась плацентарной недостаточностью различной степени тяжести с реализацией в 81,5 % случаев патологии плода, частота которой статистически значимо различалась между группами беременных с аденомиозом и эндометриозом яичников (χ² = 4,06; p = 0,04). Для прогнозирования задержки роста и/или хронической гипоксии плода разработаны предикторные I (PlGF/TNFα×100) и предикторные II (PAMG-1/PlGF×100) индексы, характеризующие состояние плацентарного ангио- и васкулогенеза в зависимости от уровня системного воспалительного ответа; для ранней диагностики патологии плода предложены диагностические I (СРБ/PAPh×100), диагностические II (HbF/PlGF×100) и диагностические III (L CD95⁺/PAPh×100) индексы, позволяющие обнаружить альтерацию плаценты с нарушением плацентарного энергообеспечения вследствие нарастания воспалительного статуса. Оценка прогностической и диагностической значимости предикторных и диагностических индексов показала, что наибольшей информативностью обладают предикторные I (Se = 86,1 %, Sp = 80,5 %) и диагностические I (Se = 88,3 %, Sp = 83,7 %) индексы.

Заключение. Применение предикторных индексов позволяет проводить риск-стратификацию беременных с I триместра для решения вопроса о методе превенции. Клинические возможности диагностических индексов оптимизируют акушерскую тактику по своевременному назначению терапии плацентарной недостаточности и целенаправленной диагностике фетальной патологии. Беременных с эндометриозом следует относить к группе высокого перинатального риска, в связи с чем предикторные и диагностические индексы необходимо включать в комплекс динамического обследования.

Обоснование. Аномалии родовой деятельности относятся к самым частым осложнениям родового акта. Они встречаются у 10–15 % рожениц, в трети случаев являются показанием к оперативному родоразрешению. До настоящего времени не существует эффективных способов прогнозирования аномалий родовой деятельности. Между тем высокотехнологичные методы прогнозирования недоступны широкому кругу родовспомогательных учреждений Российской Федерации.

Цель — создание технологии прогнозирования аномалий регулярной родовой деятельности, основанной на общедоступных методах лабораторного и инструментального исследования.

Материалы и методы. На базе перинатального центра ГУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Чита) за 2018–2021 гг. проведен ретроспективный анализ 200 случаев родов. Общая выборка была разделена на четыре группы: первая группа включала 100 рожениц с нормальной родовой деятельностью, вторая — 30 пациенток со слабостью, третья — 30 рожениц с дискоординацией, четвертая — 50 пациенток с чрезмерно сильной родовой деятельностью. Группы сопоставимы по возрасту, антропометрическим параметрам и экстрагенитальной патологии. Всем женщинам накануне родов (за 1–2 дня) проводили общеклиническое и ультразвуковое исследование. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics version 25.0.

Результаты. Технология прогнозирования аномалий регулярной родовой деятельности реализована на базе многослойного персептрона, доля неверных предсказаний в процессе обучения которого составила 21,3 %. Структура обучаемой нейронной сети включала девять входных нейронов: паритет родов, срок беременности, уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов, концентрация общего белка, индекс амниотической жидкости, бипариетальный размер, окружность головки и живота плода.

Заключение. Комплексный подход, основанный на применении накануне родов общедоступных методов лабораторного и инструментального исследования, таких как общий и биохимический анализ крови, а также ультразвуковое исследование, позволяет с точностью до 70 % прогнозировать развитие конкретной аномалии регулярной родовой деятельности. Благодаря данной технологии в перспективе можно будет не только проводить профилактику развития аномалий регулярной родовой деятельности, но и снизить частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов.

Цель — провести анализ репродуктивной функции, течения беременности и родов у женщин после лапароскопической миомэктомии и у женщин с неоперированной миомой.

Материалы и методы. Основную группу составили 60 пациенток с рубцом на матке, у которых была выполнена миомэктомия лапароскопическим доступом. Критерии включения: возраст — 25–46 лет, доношенный срок беременности, рубец на матке после лапароскопической миомэктомии по поводу субсерозной или интрамуральной миомы матки размером от 3 до 10 см, количество миоматозных узлов от одного до трех. В группу сравнения вошли 30 женщин в возрасте 25–46 лет, не подвергавшихся хирургическому лечению, с субсерозной или интрамуральной миомой матки размером от 3 до 10 см, количеством миоматозных узлов от одного до трех, с доношенным сроком беременности. Всем пациенткам основной группы выполнена миомэктомия с применением лапароскопического доступа. Во всех случаях миоматозный узел удаляли интракапсулярно с оставлением псевдокапсулы лейомиомы, что при глубоком расположении трансмуральных миоматозных узлов позволяло избежать вскрытия полости матки; осуществляли морцелляцию миоматозного узла. При глубоком интрамуральном расположении лейомиомы дефект миометрия ушивали послойно с наложением нескольких рядов эндошвов.

Результаты. Через 6 мес. после миомэктомии пациенткам выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием. В 95 % случаев рубец на матке был анатомически состоятелен. При оценке анамнеза отмечено, что гинекологические заболевания встречались в два раза чаще у женщин в основной группе: 22 (36,7 %) пациентки для наступления беременности прибегли к использованию вспомогательных репродуктивных технологий, в то время как среди пациенток группы сравнения таких было только две — 6,7 % (χ² = 12,8; р < 0,001). В основной группе в два раза чаще встречались умеренная преэклампсия и гестационный сахарный диабет. В основной группе все пациентки были родоразрешены операцией кесарева сечения, из них 83,3 % в плановом порядке и 16,7 % экстренно. В группе сравнения родоразрешены через естественные родовые пути 73,3 % пациенток, операцией кесарева сечения — 26,7 % (χ² = 149; р < 0,0001). Наиболее неблагоприятными признаками, предрасполагающими к развитию акушерских осложнений и оперативному родоразрешению, явились множественные узлы [ОШ 5,96 (1,09–32,72); р < 0,05], расположение узла или рубца в дне матки [ОШ 2,52 (1,00–6,33); р < 0,05], их сочетание с экстракорпоральным оплодотворением [ОШ 9,09 (2,42–34,07); р < 0,01].

Заключение. У 95 % женщин рубец на матке после миомэктомии был состоятельным, но все эти беременные были родоразрешены оперативным путем, преимущественно по сочетанным показаниям. Тем не менее они благополучно выносили беременность, с хорошим исходом для плода. У женщин с миомой матки и ее консервативным ведением отмечалась более низкая частота отягощенного гинекологического анамнеза и акушерских осложнений, и 73,3 % из них были родоразрешены через естественные родовые пути. Несмотря на увеличение риска кесарева сечения, миому матки даже большого размера (более 4 см) не следует рассматривать как противопоказание к родам естественным путем.

Преэклампсия осложняет течение беременности в 2–8 % всех случаев. Преэклампсия, по данным литературы, ассоциирована с увеличением материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также является предиктором развития хронических заболеваний в отдаленном будущем, что представляет собой важную медико-социальную проблему. Особый интерес вызывают молекулярные механизмы этиопатогенеза и факторы риска преэклампсии, которые, к сожалению, в настоящее время недостаточно изучены и понятны, что диктует необходимость дальнейшего исследования данного грозного осложнения беременности. В данной статье рассмотрены современные представления об этиологии, патогенезе и факторах риска преэклампсии.

Актуальность темы исследования обусловлена высокой распространенностью стрессового недержания мочи у женщин различных возрастных групп и поиском эффективных консервативных методик лечения.

Цель — представление научных данных, основанных на современной доказательной информации об эффективности консервативных методик и их безопасности при лечении стрессового недержания мочи у женщин.

В статье проведен обзор научной литературы (оригинальные статьи, систематические обзоры) по теме консервативной терапии при стрессовом недержании мочи у женщин.

В зависимости от степени тяжести стрессового недержания мочи, возраста и сопутствующих заболеваний варианты лечения могут быть различными. Для консервативного лечения данного заболевания наряду с модификацией образа жизни и использованием гигиенических средств применяют тренировку и электромиостимуляцию мышц тазового дна, инновационные лазерные технологии, медикаментозную терапию. Терапией первой линии является тренировка мышц тазового дна. Наилучший эффект от тренировок мышц тазового дна наблюдается у пациенток более молодого возраста при легкой и средней степенях тяжести заболевания с помощью стационарных тренажеров с биологической обратной связью под контролем медицинского персонала. Альтернативу данному виду лечения составляют тренировки мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи портативными тренажерами дистанционно под контролем специально обученного персонала. В связи с пандемией коронавирусной инфекции данная терапия становится широко популярной, так как каждой женщине следует предложить приемлемые эффективные варианты лечения.

В данной статье представлен случай нетипичной клинической картины разрыва матки по старому рубцу во время беременности на сроке 36–37 нед. Клинические проявления болевого синдрома у данной пациентки были более характерны для подвывиха лонного сочленения и проявлялись болью в области лона, тазобедренных суставов, усиливающейся при ходьбе, смене положения тела и положении сидя. При этом проявлений геморрагического шока не наблюдалось. При наружном акушерском обследовании матка в нормотонусе, состояние плода удовлетворительное. Были проведены провокационные тесты для исключения подвывиха лонного сочленения: болезненность при пальпации лонного сочленения и длинной дорзальной крестцово-подвздошной связки; P4-тест, тест Патрика, модифицированный тест Тренделенбурга — отрицательные. При влагалищном исследовании обратила на себя внимание резкая локальная болезненность при пальпации в области нижнего сегмента. По данным ультразвукового исследования выявлены деформация и истончение рубца до 1 мм. Заподозрен угрожающий разрыв матки, проведено досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Интраоперационно обнаружено, что рубец на матке, располагающийся в нижнем сегменте, полностью представлен соединительной тканью. По срединной линии располагался дефект размером 4 × 5 см, в который пролоббировал плодный пузырь, кровотечения не наблюдалось. После извлечения плода рубец иссечен. Разрез на матке восстановлен непрерывным двухрядным швом. Пациентка выписана на 5-е сутки послеродового периода, новорожденный переведен на второй этап выхаживания.

Обоснование. Лапароскопическая миомэктомия становится ведущим методом хирургического лечения миомы матки с сохранением репродуктивной и менструальной функций. Все чаще для диссекции миометрия используют ультразвуковую энергию. При этом режим и направленность подачи ультразвуковой энергии для минимизации повреждения подлежащих тканей не уточнены.

Цель — провести сравнительный анализ состояния миометрия и псевдокапсулы миомы матки в проекции миоматозного узла после диссекции с использованием ультразвуковой энергии с различными исходными характеристиками хирургического инструмента.

Материалы и методы. Для сравнения были выбраны два инструмента с продольной подачей ультразвуковой энергии с выходной частотой от 80 МГц до 2,5 ГГц и 47 кГц при режиме периодической работы 5/10 с и один торсионный инструмент с поперечной подачей ультразвуковой энергии с выходной частотой 36 кГц при режиме периодической работы 3/30 с.

Результаты. По результатам нашего исследования наименьшая зона необратимых изменений образуется при использовании ультразвуковой энергии с выходной частотой 36 кГц и режимом периодической работы 3/30 с при ее поперечной подаче под углом 90° к лезвию, а наибольшая зона необратимых изменений образуется при использовании ультразвуковой энергии с выходной частотой 47 кГц при режиме периодической работы 5/10 с при ее продольной подаче.

Заключение. Морфометрические исследования с анализом глубины некротических и некробиотических изменений в ткани миометрия показали, что с позиции репродуктивной хирургии предпочтительным является использование ультразвуковой энергии с выходной частотой 36 кГц и режимом периодической работы 3/30 с при ее поперечной подаче.