Том 73, № 6 (2024)

Обоснование. Хроническая гипергликемия и патологическая вариабельность уровня глюкозы являются доказанными факторами риска перинатальных осложнений. Развитие аномального роста плода и симптомокомплекса диабетической фетопатии может быть связано не только с нарушениями углеводного обмена, но и с изменениями продукции цитокинов, хемокинов и ростовых факторов, регулирующих межклеточные взаимодействия.

Цель — оценить уровни цитокинов и факторов роста в сыворотке крови беременных с сахарным диабетом 1-го типа и пуповинной крови их детей, а также связи этих уровней с развитием макросомии плода и диабетической фетопатией.

Материалы и методы. В исследование проспективно включены 88 пациенток с одноплодной беременностью, предоставивших информированное согласие на участие и родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Группы исследования: женщины с сахарным диабетом 1-го типа (основная группа; n = 32) и без нарушений углеводного обмена (группа контроля; n = 56). В сыворотке крови беременных при сроке 36–40 нед. и пуповинной крови их детей методом мультиплексного иммуноанализа определены уровни следующих маркеров: интерферона альфа 2 и гамма; монокина, индуцируемого интерфероном гамма; интерлейкина-1α, -1β, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -9, -10, -13, -15, -16, -17, -18; антагониста рецептора интерлейкина-1; субъединицы альфа рецептора интерлейкина-2; субъединиц p40 и p70 интерлейкина-12; моноцитарного хемотаксического белка-1, -3; макрофагального белка воспаления-1α, -1β; ингибирующего лейкемию фактора; фактора, ингибирующего миграцию макрофагов; фактора роста нервов бета; фактора стволовых клеток; кожного Т-клетки аттрактирующего хемокина; рост-регулирующего онкогена альфа; фактора роста гепатоцитов; фактора роста стволовых клеток бета; фактора стромальных клеток 1 альфа; интерферон гамма-индуцированного белка-10; тромбоцитарного фактора роста-bb; фактора роста эндотелия сосудов; основного фактора роста фибробластов; эотаксина; хемокинового лиганда 5; гранулоцитарного, макрофагального и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов; фактора некроза опухоли альфа и бета; лиганда семейства факторов некроза опухоли, индуцирующего апоптоз.

Результаты. Содержание цитокинов варьировалось в широком диапазоне в обеих группах исследования. У пациенток с сахарным диабетом 1-го типа по сравнению с контрольными показателями было выше содержание интерлейкина-1β, -6, -17, основного фактора роста фибробластов, макрофагального белка воспаления-1α, -1β и ниже — интерлейкина-1ra. У их новорожденных были выше уровни интерлейкина-6, -8, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, макрофагального белка воспаления-1α, -1β. Более высокие уровни интерлейкина-1β, -6, -17 и основного фактора роста фибробластов в сыворотке крови беременных были связаны со временем в целевом диапазоне ниже 70 % и развитием диабетической фетопатии. Время в целевом диапазоне было обратно связано с соотношениями интерферон гамма / интерлейкин-5 (ρ = −0,531; p = 0,013), интерферон гамма / интерлейкин-10 (ρ = −0,441; p = 0,045), интерлейкин-2 / -10 (ρ = −0,473; p = 0,030), интерлейкин-1β / -10 (ρ = −0,561; p = 0,008), интерлейкин-1β / -1ra (ρ = −0,635; p = 0,002), интерлейкин-6 / -10 (ρ = −0,540; p = 0,012).

Заключение. Наиболее выраженные изменения цитокинового профиля в III триместре наблюдали при беременности на фоне сахарного диабета 1-го типа с нецелевыми значениями времени в целевом диапазоне и при развитии диабетической фетопатии. Сывороточные уровни цитокинов коррелируют с параметрами гликемического профиля, но являются неспецифичными маркерами осложнений беременности.

Обоснование. Роль микробного фактора в генезе ранних выкидышей (до 10 нед. беременности) не установлена, при поздних выкидышах нарушение микробиоценоза влагалища может иметь место.

Цель — установить частоту ранних и поздних выкидышей и определить прогностическую значимость микробного фактора при постановке на учет по беременности.

Материалы и методы. В исследование включены 113 беременных женщин, вставших на учет в женскую консультацию в сроке до 10 нед. Выделено две группы: в I группе у 22 женщин беременность завершилась выкидышем в сроке до 22 нед. (в подгруппе IA у 19 человек был выкидыш раннего срока, в IB у 3 человек — выкидыш позднего срока), в II группе у 91 женщины беременность закончилась срочными родами. Микрофлору влагалища исследовали микроскопическими и молекулярно-биологическими методами.

Результаты. Частота выкидышей среди обследованных женщин составила 20,4 %. Доля ранних выкидышей была равна 86,4 %, поздних — 13,6 %. В I группе родов в анамнезе было достоверно больше, чем во II: средний показатель родов на одну женщину в I группе составил 2,0, во II — 0,9 (р = 0,037). Количество предшествующих потерь беременности на одну женщину в I группе составило 1,2, во II — 0,5 (р = 0,019). В вагинальном биотопе всех беременных выявлены лактобациллы. Lactobacillus iners и Lactobacillus crispatus были самыми часто встречающимися видами. В подгруппе IA и II группе при постановке на учет по беременности условно патогенные микроорганизмы обнаруживали с одинаковой частотой, и они не изменяли существующий микробиоценоз влагалища. В подгруппе IB в раннем сроке беременности выявлены одновременно Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, бактерии семейства Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Mycoplasma hominis или Ureaplasma spp. при доминировании Lactobacillus сrispatus.

Заключение. Доля ранних выкидышей в 6 раз превышала долю поздних выкидышей. Не выявлена связь количественного и качественного состава вагинальных микроорганизмов в I триместре беременности с выкидышами раннего срока. Микробный фактор имеет значение при поздних выкидышах. Необходимы дальнейшие исследования для оценки прогноза поздних выкидышей уже при постановке на учет по беременности.

Обоснование. Преждевременная недостаточность яичников — синдром, характеризующийся вторичной гипергонадотропной недостаточностью яичников и снижением их функции в возрасте до 40 лет, приводящий к нарушению репродуктивной функции, метаболическим изменениям, снижению качества жизни женщины. Накопление активных форм кислорода ингибирует дыхательную цепь и приводит к митохондриальной дисфункции и усилению окислительного стресса — прямым триггерам преждевременной недостаточности яичников. На сегодняшний день нет универсального метода профилактики, а существующие методы лечения могут только скомпенсировать клинические симптомы, но не восстановить утраченный овариальный резерв.

Цель — разработать новый способ лечения преждевременной недостаточности яичников на основании экспериментальной модели гранулезных клеток яичника с использованием омавелоксолона (RTA 408).

Материалы и методы. После формирования клеточной модели преждевременной недостаточности яичников согласно существующей методике культивирования гранулезных клеток яичника крысы линии Wistar (патент RU 2 815 539 C1, 2023 г.) исследуемые клетки на покровных стеклах разделены на три группы (по три покровных стекла). В 1-й группе (сравнения) выполняли пять этапов субкультивирования и обработки циклофосфамидом с обеспечением рабочей концентрации в ростовой среде 0,1 мг/мл с последующим инкубированием в течение 6 ч. Во 2-й группе (основной) применены добавление 2 мкл/мл RTA 408 и инкубация в течение 1 ч после пяти этапов субкультивирования и обработки циклофосфамидом с обеспечением рабочей концентрации в ростовой среде 0,1 мг/мл с последующим инкубированием в течение 6 ч. В 3-й группе (контрольной) выполнено пять этапов субкультивирования.

Результаты. На фоне применения омавелоксолона (RTA 408) отмечены статистически значимое повышение содержания глутатиона в гранулезных клетках, снижение уровня активных форм кислорода по сравнению с показателями как в контрольной группе, так и в группе сравнения. Это доказывает антиоксидантный и противовоспалительный эффекты препарата и перспективы его использования при лечении преждевременной недостаточности яичников. Заявляемый способ расширяет арсенал средств лечения этого заболевания, позволяет избежать применения гормональных препаратов, хирургических вмешательств и связанных с ними побочных эффектов и осложнений.

Обоснование. Стратегия лечения пациенток с историей множественных неудач в циклах экстракорпорального оплодотворения остается предметом активных исследований. Известно, что перенос эмбрионов в циклах экстракорпорального оплодотворения с использованием замороженных-размороженных эмбрионов более успешен, чем перенос эмбрионов в таких же циклах, где проведены стимуляция яичников, пункция фолликулов, оплодотворение и культивирование эмбрионов («свежий» перенос эмбрионов), к тому же общая эффективность циклов экстракорпорального оплодотворения снижается с возрастом матери и при переносе эмбрионов низкого качества. Одним из ключевых факторов, влияющих на неудачу имплантации эмбрионов высокого качества, является дефицит адгезивного матрикса, обеспечивающего взаимодействие между эмбрионом и эндометрием. Внедрение протоколов, включающих использование сред, обогащенных гиалуроновой кислотой, в процессе переноса эмбрионов, представляет собой перспективное направление для улучшения исходов имплантации. Отдельное внимание исследователей уделено определению показаний для применения данной методики.

Цель — оценить влияние среды для переноса эмбрионов, обогащенной гиалуроновой кислотой, на частоту наступления беременности в циклах экстракорпорального оплодотворения с использованием замороженных-размороженных эмбрионов.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное сравнительное исследование, 609 женщинам выполнили контролируемую стимуляцию яичников и перенос эмбрионов после замораживания-размораживания.

Результаты. Проанализированы основные результаты циклов с переносом замороженных-размороженных эмбрионов с учетом качества этих эмбрионов и применения среды для переноса, обогащенной гиалуроновой кислотой. При использовании сред, обогащенных гиалуроновой кислотой, у женщин младше 35 лет с историей повторных неудач имплантации после переноса эмбрионов низкого качества наблюдали тенденцию к увеличению частоты биохимической и клинической беременностей. У пациенток старше 40 лет с эмбрионами низкого качества использование сред, обогащенных гиалуроновой кислотой, оказалось эффективным, так как достоверно повышало частоту наступления клинической беременности. Показано увеличение частоты наступления клинической беременности у женщин с эмбрионами высокого качества в день переноса независимо от возраста. В то же время у пациенток с тонким эндометрием (толщиной менее 7 мм) или невынашиванием беременности в анамнезе использование сред, обогащенных гиалуроновой кислотой, для переноса замороженных-размороженных эмбрионов было связано с повышением частоты наступления клинической беременности и живорождения.

Заключение. Согласно полученным данным, использование сред с гиалуроновой кислотой в циклах экстракорпорального оплодотворения для переноса замороженных-размороженных эмбрионов может быть рекомендовано пациенткам старше 40 лет при переносе эмбрионов низкого качества, а также женщинам любого репродуктивного возраста при переносе эмбрионов хорошего качества, в том числе с тонким эндометрием и невынашиванием беременности в анамнезе.

Обоснование. Сахарный диабет 1-го типа и эндометриоз значительно снижают качество жизни пациенток и препятствуют реализации репродуктивных планов. Изучение особенностей клинического течения эндометриоза у больных сахарным диабетом 1-го типа поможет разработать новые эффективные и безопасные терапевтические стратегии и методы диагностики.

Цель — проанализировать клиническое течение заболеваний, гормональный статус и уровень витамина D (25-гидроксикальциферола) у пациенток при сочетании сахарного диабета 1-го типа и наружного генитального эндометриоза.

Материалы и методы. В клиническое проспективное исследование включены 339 женщин, из них 79 пациенток — с сахарным диабетом 1-го типа и наружным генитальным эндометриозом (в среднем возрасте 31,7 ± 5,0 лет), 51 пациентка — с наружным генитальным эндометриозом (в среднем возрасте 31,4 ± 3,7 года), 209 пациенток — с сахарным диабетом 1-го типа (в среднем возрасте 30,2 ± 4,9 года). Группу контроля составила 31 здоровая женщина репродуктивного возраста. Иммунохемилюминесцентным методом определяли уровни антимюллерова, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола в сыворотке крови со 2-го по 5-й день менструального цикла, уровень прогестерона в сыворотке крови на 20–23-й день цикла в течение трех последовательных циклов, также больным сахарным диабетом 1-го типа исследовали уровень гликированного гемоглобина. Диагноз «наружный генитальный эндометриоз» подтвержден на основании лапароскопической операции и верифицирован в ходе гистологического исследования.

Результаты. При оценке содержания гонадотропинов, пролактина и антимюллерова гормона у пациенток с наружным генитальным эндометриозом отмечено достоверное снижение уровня антимюллерова гормона по сравнению с показателями в остальных группах. По содержанию гонадотропинов и пролактина группы были сопоставимы. В исследуемых группах уровень прогестерона на 20–23-й день цикла был достоверно ниже, чем в контрольной группе. Концентрация витамина D (25-гидроксикальциферола) в периферической крови у пациенток в исследуемых группах была достоверно ниже, чем в группе контроля, минимальное значение отмечено при сочетании сахарного диабета 1-го типа с наружным генитальным эндометриозом — 16,3 ± 4,1 нг/мл. У пациенток с сахарным диабетом 1-го типа и при сочетании сахарного диабета 1-го типа с наружным генитальным эндометриозом не выявлено различий между возрастом дебюта сахарного диабета 1-го типа и его длительностью, суммарной дозой инсулина в сутки и дозой инсулина на килограмм массы тела. Содержание гликированного гемоглобина было достоверно выше в группе больных сахарным диабетом 1-го типа. При распределении пациенток по степеням распространенности наружного генитального эндометриоза обнаружено, что III и IV степени у больных без сахарного диабета 1-го типа встречались чаще. Частота глубокого инфильтративного эндометриоза была выше в группе без сахарного диабета 1-го типа, как и количество повторных оперативных вмешательств.

Заключение. Бессимптомный доклинический период наружного генитального эндометриоза у пациенток с сахарным диабетом 1-го типа может приводить к несвоевременной или ошибочной диагностике и отсроченной терапии заболевания. У пациенток с дебютом сахарного диабета 1-го типа в пубертатном периоде, страдающих наружным генитальным эндометриозом, увеличивается риск сосудистых осложнений и снижается овариальный резерв, что вызывает необходимость реализации репродуктивных задач как можно раньше. При выборе терапии наружного генитального эндометриоза у больных сахарным диабетом 1-го типа следует учитывать наличие сосудистых осложнений.

Обоснование. Синдром поликистозных яичников является одной из актуальных проблем гинекологической эндокринологии. В настоящее время исследован ряд генов, контролирующих метаболические процессы обмена глюкозы и отвечающих за синтез, превращение в активную форму и транспорт стероидных гормонов, мутации в которых с определенной степенью достоверности могут служить диагностическим критерием синдрома поликистозных яичников.

Цель — исследовать полиморфизм генов PPARG Pro12Ala, INS 223HphI A>T, а также SHBG (TAAAA)n у пациенток с синдромом поликистозных яичников.

Материалы и методы. Методом полимеразной цепной реакции и анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов у 136 женщин с синдромом поликистозных яичников и 47 женщин группы контроля исследованы частоты аллелей и генотипов полиморфных вариантов: Pro12Ala (ген PPARG), 223HphI A>T (ген INS) и (TAAAA)n повторы (ген SHBG).

Результаты. По частоте аллелей и генотипов генов PPARG (rs1801282) и INS (rs689) группа пациенток с синдромом поликистозных яичников и контрольная группа статистически значимо не отличались. Распределение частот генотипов в группе женщин с синдромом поликистозных яичников достоверно отличалось (р = 0,02) от такового в контрольной группе по гену SHBG (TAAAA)n. При наличии хотя бы в одной из гомологичных хромосом длинного повтора в гене SHBG вероятность наличия у женщины синдрома поликистозных яичников увеличивается в 2,5 раза. У пациенток с верифицированным генотипом А/А (INS) при наличии аллеля гена SHBG с длинным повтором риск развития синдрома поликистозных яичников был в 10 раз выше, чем у женщин с короткими аллелями SHBG.

Заключение. Пациентки с длинными повторами в гене SHBG входят в группу риска по развитию синдрома поликистозных яичников с фенотипами А, В и С, особенно в сочетании с присутствием генотипа А/А, класса I (INS).

Обоснование. Преконцепционный скрининг — это тестирование на носительство рецессивных мутаций моногенных болезней у здоровых супругов на этапе планирования беременности. Генетическое тестирование и последующее консультирование врачи – акушеры-гинекологи проводят в 2–3 специализированных центрах Российской Федерации. Акушеры-гинекологи амбулаторной службы помощи, как первичное звено профилактики, зачастую не владеют информацией об этих заболеваниях, не знают, куда направлять пациентов для обследования. В их компетенцию не входит консультирование по данному вопросу, однако они должны знать генетические центры, куда пациента или пару можно направить для последующей консультации. Повышение уровня знаний врачей – акушеров-гинекологов позволит широко внедрить преконцепционный скрининг в качестве первичного этапа профилактики наследственных заболеваний.

Цель — определить на основе анализа данных анкетного опроса современный уровень знаний и заинтересованность врачей – акушеров-гинекологов по вопросам преконцепционного скрининга.

Материалы и методы. Исследование проведено в категориальном поле социологии медицины. В социологическом исследовании на добровольной и анонимной основе участвовали 100 врачей – акушеров-гинекологов г. Санкт-Петербурга, работающих в женских консультациях, стационарах и частных медицинских учреждениях. Работа является одномоментным сплошным исследованием. Разработана авторская анкета из 21 вопроса. Анкетирование осуществляли с помощью электронного опросника (Google-формы).

Результаты. В анкетировании приняли участие 100 акушеров-гинекологов, в том числе участковые врачи районных женских консультаций, врачи стационарного профиля, заведующие отделениями, акушеры-гинекологи из частных медицинских организаций. Анализ итогов социологического опроса показал удовлетворительный уровень теоретических знаний врачей – акушеров-гинекологов в отношении преконцепционного скрининга. При этом нет общего алгоритма ведения рассматриваемых пациентов, их маршрутизации, объема обследования и постановки диагноза.

Заключение. Проблема преконцепционного скрининга актуальна и вызывает необходимость более глубокого понимания среди врачей – акушеров-гинекологов. Разработка методического пособия для врачей – акушеров-гинекологов позволит повысить уровень осведомленности специалистов, оптимизировать маршрутизацию потенциальных пациентов и увеличить эффективность профилактики наследственных заболеваний с рецессивным типом наследования.

Обоснование. На сегодняшний день этиология и патогенез эндометриоза до конца не ясны и обусловлены многими факторами (генетическими, иммунологическими, эндокринными), в том числе микробиологическими.

Цель — исследовать клиническое течение генитального эндометриоза при папилломавирусной инфекции.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 185 амбулаторных карт пациенток с генитальным эндометриозом. При анализе учитывали жалобы, данные анамнеза и объективного обследования, результаты цитологического и молекулярно-биологического исследований. Все пациентки разделены на две группы: 1 (основная) — пациентки с генитальным эндометриозом и наличием вируса папилломы человека (n = 56), 2 (сравнения) — пациентки с генитальным эндометриозом без вируса папилломы человека (n = 129).

Результаты. Частота выявления вируса папилломы человека среди пациенток с генитальным эндометриозом составила 30,3 (95 % доверительный интервал 24–38) %. Наиболее часто обнаруживали типы 31 (20 %), 16 (18 %), 18 (18 %), 56 (16 %) и 53 (13 %). Заключение цитологического исследования шейки матки: в группе 1 у 54/56 пациенток — интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют (NILM), а у 2/56 пациенток — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени (LSIL), у всех пациенток группы 2 — NILM. Средняя продолжительность течения эндометриоза составила 8,2 ± 5,0 лет в группе 1 и 9,4 ± 5,9 года — в группе 2 (p = 0,15). Получены статистически значимые различия в сравниваемых группах относительно следующих показателей: средний возраст начала половой жизни составил 17,82 ± 1,47 и 18,53 ± 1,43 года для групп 1 и 2 соответственно, диспареуния имела место у 77 (95 % доверительный интервал 63–87) % женщин в группе 1 и у 42 (95 % доверительный интервал 33–51) % — в группе 2 (p < 0,001), средний показатель выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составил 6,7 ± 2,4 и 5,9 ± 2,8 балла соответственно (p = 0,039). В группе пациенток с генитальным эндометриозом и наличием вируса папилломы человека статистически значимо чаще выявляли нарушение микробиоценоза влагалища.

Заключение. У каждой третьей женщины с генитальным эндометриозом обнаружен вирус папилломы человека, наиболее часто выявляли генотипы высокого канцерогенного риска. Из особенностей клинического течения генитального эндометриоза в присутствии вируса папилломы человека отмечены более выраженный болевой синдром и симптомы диспареунии. В группе женщин с вирусом папилломы человека значимо чаще наблюдали нарушение нормального микробиоценоза влагалища.

Синдром Ашермана характеризуют клиническая симптоматика болевого синдрома, а также нарушения менструальной и репродуктивной функций, развивающиеся в результате облитерации полости матки и/или канала шейки матки соединительнотканными синехиями. Исследователи считают, что ведущей причиной развития синдрома Ашермана является механическое повреждение базального слоя эндометрия в результате внутриматочных вмешательств, выполненных во время беременности, в послеродовом периоде или при выявлении патологий полости матки. Они приводят к нарушению цервико-маточно-трубного транспорта сперматозоидов, фиброзным изменениям эндометрия, формированию резистентности к гормональной стимуляции.

Основным методом хирургического лечения синдрома Ашермана является гистероскопический адгезиолизис. Известно, что данный вид оперативного вмешательства ассоциирован с высокими рисками реформирования синехий, осложненным течением гестации и неудовлетворительными репродуктивными исходами. По этой причине в послеоперационном периоде целесообразны профилактические мероприятия, направленные на восстановление репродуктивной функции женского организма. Большинство из существующих методов вторичной профилактики статистически значимо не влияют на частоту наступления беременности и коэффициент живорождения. Низкая эффективность комплексной терапии создает необходимость поиска новых альтернативных подходов к лечению синдрома Ашермана и разработки тактики послеоперационного ведения пациенток. Особый интерес представляет клеточная терапия мезенхимальными стволовыми клетками.

В данном обзоре литературы поставлен вопрос о существовании взаимосвязи между различными подходами к лечению и вторичной профилактике синдрома Ашермана и их влиянием на улучшение репродуктивного исхода.