Том 13, № 3 (2021)

Диарея является наиболее распространенной нежелательной реакцией на прием противоопухолевых препаратов, лучевую терапию органов малого таза или брюшной полости. Частота диареи всех степеней тяжести во время химиотерапии и/или лучевой терапии достигает 80 %, причем у трети пациентов развивается тяжелая диарея (III или IV степени). Чаще всего лекарственно-индуцированная диарея возникает на фоне химиотерапии с использованием 5-фторурацила или иринотекана, а также приема новых противоопухолевых препаратов из классов моноклональных антител и ингибиторов тирозинкиназы. К механизмам, лежащим в основе развития лекарственно-индуцированной диареи, относятся повреждения слизистой оболочки кишечника, нарушение всасывания белков, углеводов и жиров, воспаление, гиперреакивный иммунный ответ, дисбаланс микрофлоры кишечника и др.

Алгоритмы ведения пациентов с тяжелой диареей включают приостановку (при I–III степенях) или полное прекращение (при III–IV степенях) применения противоопухолевого средства — индуктора диареи, а также назначение препаратов, снижающих моторику кишечника, таких как лоперамид (при исключении инфекционной природы диареи) и метилпреднизолон (при диарее, вызванной моноклинальными антителами в отсутствие подозрения в отношении потенциально возможной перфорации кишечника). Если лекарственно-индуцированная диарея длится более 48 ч, пациент сообщает о симптомах обезвоживания или появилась лихорадка, необходима срочная госпитализация.

Цель работы — анализ данных научной литературы о распространенности, патофизиологических механизмах и факторах риска развития диареи, ассоциированной с приемом противоопухолевых лекарственных средств, а также ее профилактике и лечении.

Хронической диареей страдает около 5 % населения мира, и наиболее распространенной ее причина — инфекционная патология. Однако при ее исключении необходимо проверить другие возможные причины: сосудистую патологию, онкологические, ревматологические и другие гастроэнтерологические заболевания, а также последствия лечебных воздействий (лекарственных, радиационных).

Помимо диагностики еще одним важным вопросом является прогнозирование течения воспалительных заболеваний кишечника и выявление новых доступных предикторов для оценки вероятности неблагоприятных исходов и прогрессирования заболевания. В последнее время особое внимание уделено серологическим маркерам и генетическому исследованию, которые, однако, преимущественно используются в научных исследованиях и не внедрены в рутинную практику в связи с высокой стоимостью.

Воспалительные заболевания кишечника — это диагнозы исключения, которые устанавливают после комплексной оценки клинико-лабораторных, эндоскопических и морфологических данных. В связи с возможным развитием осложнений при его несвоевременной диагностике поиск новых предикторов течения заболевания не теряет актуальности.

Обоснование. В настоящее время общеизвестно негативное влияние бессимптомной гиперурикемии на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых патологий, метаболических нарушений и хронической болезни почек. Однако в литературе недостаточно освещены особенности сочетанного течения гиперурикемии и ревматоидного артрита.

Цель работы — изучить взаимосвязь гиперурикемии и клинико-лабораторных, иммунологических, рентгенологических и функциональных характеристик ревматоидного артрита.

Материалы и методы. За период с января 2000 по апрель 2020 г. проанализированы данные 524 пациентов с ревматоидным артритом, у 262 из которых (основная группа) выявили гиперурикемию — значение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови выше 360 мкмоль/л. Остальные 262 пациента вошли в группу сравнения. Основную группу разделили на две подгруппы пациентов с низкой (<500 мкмоль/л) и высокой (≥500 мкмоль/л) гиперурикемией. В исследование включили 440 женщин и 84 мужчины, средний возраст которых составил 60 ± 13,6 года. В статистический анализ внесли сведения о демографических особенностях (пол, возраст) пациентов, диагнозе, наличии и длительности гиперурикемии, длительности наблюдения, активности и терапии ревматоидного артрита, а также его лабораторных, иммунологических, рентгенологических и функциональных характеристиках.

Результаты. В подгруппе пациентов с высокой гиперурикемией было больше мужчин, чем в подгруппе с низкой гиперурикемией и группе сравнения. У каждого третьего пациента отмечены значимые структурные изменения суставов (III и IV рентгенологические стадии). У 98 % пациентов обнаружили умеренные и выраженные функциональные ограничения (функциональные классы II и III). Самый большой средний возраст зафиксирован в основной группе. Пациенты с гиперурикемией чаще обращались к врачу, дольше наблюдались по поводу ревматоидного артрита при его меньшей рентгенологической прогрессии и большем количестве болезненных и припухших суставов, реже и в меньшей дозе принимали метотрексат и чаще — сульфасалазин в сравнении с пациентами без гиперурикемии.

Выводы. Гиперурикемия негативно влияет на течение ревматоидного артрита. С ней ассоциированы прямые (большее количество болезненных и припухших суставов) и косвенные (большие длительность наблюдения и количество обращений к врачу) признаки его тяжелого течения. Отсутствие взаимосвязи гиперурикемии с общепризнанными маркерами активности (скоростью оседания эритроцитов, уровнем С-реактивного белка, индексом DAS28) и иммунологическим профилем (ревматоидным фактором, позитивностью по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду) ревматоидного артрита, а также ее неоднозначная взаимосвязь с его рентгенологической прогрессией, функциональной недостаточностью суставов и темпом снижения плотности костной ткани вызваны иммуносупрессивной терапией.

Обоснование. В работе междисциплинарной реабилитационной бригады существенная роль принадлежит новому формату оценки нарушенных функций, ограничений жизнедеятельности и здоровья, изложенного в Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), применение категорий которой необходимо на всех этапах реабилитации. Однако в практической деятельности использование МКФ весьма ограничено в связи с рядом организационных причин.

Цель — донести специалистам всех профилей, участвующих в реабилитации инвалида, основные положения МКФ; обсудить разработанную нами градацию реабилитационного потенциала у кардиологических больных.

Материалы и методы. Проведен анализ направлений в бюро медико-социальной экспертизы (форма 088/У) больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с выделением групп низкого и высокого реабилитационного потенциала.

Результаты. Проанализированы основные положения МКФ, регламентирующие раздел сердечно-сосудистых заболеваний. Данная классификация является «золотым стандартом» оценки качества жизни и оказываемых медицинских услуг обосновывает необходимость, объем и состав индивидуальных реабилитационных мероприятий инвалида. Обсуждаются пути использования в клинической практике принципов, заложенных МКФ, для оценки результатов комплексной реабилитации больных с кардиологической патологией. Выделены основные положения МКФ, влияющие на качество реабилитационных мероприятий у больных кардиологического профиля. Составлен и предложен для применения перечень заболеваний/состояний, характеризующий различные уровни реабилитации.

Заключение. Авторами разработана и представлена к обсуждению градация реабилитационного потенциала больных по разделу «сердечно-сосудистые заболевания», а также обсуждены общие положения МКФ, упрощающие и облегчающие ее применение в практической работе с учетом действующих в РФ стандартов обследования, лечения и реабилитации кардиологических больных.

Обоснование. Синдром раздраженного кишечника — одно из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Его симптомы существенно снижают качество жизни больного. Из-за недостаточной эффективности современных способов лечения этого синдрома необходимо искать новые лекарственные препараты, фармакологическое действие которых направлено на патогенетические механизмы его формирования. В настоящее время все большее внимание уделяют влиянию синдрома повышенной эпителиальной проницаемости на раздраженный кишечник, в связи с чем перспективным является включение в комплексную терапию пациентов универсального цитопротектора ребамипида.

Цель работы — оценить влияние ребамипида на течение синдрома раздраженного кишечника.

Материалы и методы. В статье представлены промежуточные итоги исследования СОКРАТ в котором обследовали 40 больных синдромом раздраженного кишечника, разделенных на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и типу заболевания. Пациенты основной группы (n = 21) получали дополнительно к стандартной спазмолитической терапии ребамипид, а пациенты группы сравнения (n = 19) — висмута трикалия дицитрат. Оценку гастроэнтерологических жалоб больных проводили до и после лечения при помощи опросников GSRS, 7 × 7, IBS-QOL и визуально-аналоговой шкалы.

Результаты. Оба препарата улучшили состояние пациентов, но более значимую положительную динамику простимулировал прием ребамипида, о чем свидетельствовало существенное уменьшение частоты и выраженности абдоминальных болей и симптомов, обусловленных констипацией, у пациентов основной группы.

Заключение. Исследование показало, что протективная активность ребамипида не только редуцирует симптомы, но и позитивно влияет на течение синдрома раздраженного кишечника.

Введение. Использование ингибиторов иммунных контрольных точек во врачебной практике существенно улучшило прогноз и клинические исходы пациентов со злокачественными новообразованиями при многих типах рака. В частности, ниволумаб является человеческим моноклональным антителом, которое блокирует взаимодействие между PD-1 и PD-L1/2, мешающее активации Т-клеточного иммунитета. Однако во время приема подобных препаратов и стероидов в организме пациента может формироваться аутоиммунная агрессия, приводящая к нежелательным эффектам.

Клинический случай. У пациентки 73 лет с диффузной В-крупноклеточной лимфомой отмечен неполный клинический эффект и частые рецидивы на фоне терапии R-CHOP, R-CHOP-mini, R-GDOx. При проведении иммуногистохимии позитивная реакция на PD-L1 обнаружена в 90 % опухолевых клеток. Для лечения назначен ниволумаб, после трех введений которого у пациентки развился некротизирующий васкулит.

Заключение. При временной отмене терапии ниволумабом и приеме преднизолона по 1 мг/кг в сутки кожные покровы пациентки восстановились полностью. При повторном приеме ингибитора PD-1 рецидива проявлений аутоиммунной агрессии не возникло. Лечение продолжено в полном объеме.