№ 9 (2019)

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, касающийся особенностей использования ультразвукового исследования (УЗИ) в родах с целью определения положения плода, вставления головки плода, УЗ-признаков благоприятного исхода родов через естественные родовые пути и прогнозирования оперативного родоразрешения. Приведены исследования, касающиеся современных протоколов применения УЗИ в различных клинических ситуациях, связанных с высокой вероятностью развития клинического несоответствия головки плода и таза матери, затрудненных влагалищных оперативных родов (вакуум-экстракция, акушерские щипцы), а также возможностей оценки матки в раннем послеродовом периоде.

Проведен систематический анализ данных, представленных в мировой литературе, относительно роли «тонкого» эндометрия в аспекте репродуктивных неудач. В обзор включены результаты исследований и метаанализов, опубликованных в журналах системы PubMed по данной теме. В современной литературе представлены различные данные о минимально необходимой для наступления беременности толщине эндометрия в период окна имплантации. Отсутствие универсального маркера рецептивности эндометрия, сочетание множества факторов, влияющих на эффективность взаимодействия эмбриона и эндометриальной ткани, делают сложным анализ и выявление истинных причин репродуктивных неудач у пациенток с истончением эндометрия, что требует проведения дальнейших исследований в этой области.

В обзоре приведен анализ данных современной литературы по скринингу, ранней и дифференциальной диагностике эпителиальных опухолей яичников за последние 10лет, имеющихся в актуальных базах: Scopus (подборки ведущих научных монографий), PubMed, eLibrary (с расширенным доступом к полнотекстовым ресурсам), ресурсах NCCN, ECR, ESUR, ACR. Нами обобщен и проанализирован опыт современной медицины и ведущих мировых центров, занимающихся проблемами борьбы с опухолями яичников эпителиального происхождения, представлены перспективные исследования в области скрининговых мероприятий, новых подходов к диагностике, а также продемонстрирована роль генетического консультирования для лиц с высоким риском развития онкологического процесса. Одни из наиболее значимых направлений развития онкогинекологии - решение имеющихся в настоящее время проблем, связанных с разработкой эффективных скрининговых программ, и совершенствование методов диагностики на всех этапах медицинского обследования и лечения.

Цель. Изучить роль полиморфизма генов, участвующих в метаболизме витамина D при преэклампсии (ПЭ) у женщин, с обоснованием оптимальной дозы витамина для снижения риска и тяжести ПЭ. Материалы и методы. Обследованы 226 пациенток: 30 здоровых беременных, 35 - с реализованной преэклампсией, 131 - группы высокого риска, из них 63 - на сроке 14-16 недель и 68 - планирующих беременность. Проведено генотипирование генов GC rs2282679, CYP2R1 rs2060793, VDR rs2228570. Обеспеченность витамином D оценивали по уровню 25(OH)D в крови иммуноферментным методом - наборы фирмы BIOMEDICAGRUPPE (Германия). Результаты. У всех женщин установлен дефицит витамина D. При ПЭ и риске ее развития имеется генотип, не обеспечивающий физиологический метаболизм витамина D. Заключение. Назначение витамина D женщинам при высоком риске ПЭ в дозе 4000 МЕ с этапа прегравидарной подготовки и в течение беременности обеспечивает уровень витамина в крови, достаточный для благоприятного течения беременности и родов.

Цель. Определить факторы риска спонтанных преждевременных родов в современных условиях на основании продольного клинико-эпидемиологического исследования. Материалы и методы. Проведено сплошное продольное клинико-эпидемиологическое исследование 1361 беременной Ивановской области в ранние сроки гестации путем анкетирования: 73 женщины со спонтанными преждевременными родами и 1288 - со своевременными родами. Результаты. Установлено, что возраст женщины, начиная с 25 лет, является фактором риска спонтанных преждевременных родов. Часть факторов не нашла подтверждения в нашем исследовании. Выявлены новые факторы, повышающие риск спонтанных преждевременных родов: среднее образование женщины, неиспользование контрацепции до беременности, лейомиома матки и рождение будущей матери недоношенной. Заключение. Актуализация факторов риска является основой для корректировки программ прегравидарной подготовки путем устранения корригируемых факторов.

Цель исследования. Изучить опыт робот-ассистированных хирургических вмешательств, выполненных в МОНИИАГ с 2013 по 2018 г. Материалы и методы. За отчетный период выполнено 594 операции. Пациентки были разделены на три группы. Первую группу составили пациентки с доброкачественными гинекологическими заболеваниями - инфильтративными формами эндометриоза и рецидивными формами генитального пролапса. Вторую и третью группы оперируемых с помощью хирургического комплекса пациенток составили больные с выраженным морбидным ожирением и злокачественными заболеваниями эндометрия, а также больные с высоким хирургическим риском. Результаты. У пациенток с инфильтративным эндометриозом частота наступления беременности составила 45,16%, что было сопоставимо с контрольной лапароскопической группой. У пациенток с пролапсом недостатком сакрокольпопексии роботическим доступом являлось лишь только дополнительное время на осуществление установки консоли пациента (докинг). Анатомические и функциональные результаты были сопоставимыми с лапароскопической группой. У пациенток с морбидным ожирением частота осложнений в группе робот-ассистированных лапароскопий составила 3,8%, что значительно ниже, чем в лапароскопической группе. Заключение. Робот-ассистированная хирургия обладает безусловными преимуществами в хирургическом лечении сложных гинекологических заболеваний не только злокачественного характера, но и доброкачественных, в первую очередь сочетанных форм тяжелого инфильтративного эндометриоза (позволяющего в определенных ситуациях существенно повлиять на восстановление репродуктивной функции пациентки).

Цель. Оценить влияние анемии во время беременности на состояние здоровья недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ) при рождении. Материалы и методы. Проведено одномоментное сравнительное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» в период с января 2017 по ноябрь 2018 г. В исследование были включены 105 женщин и их недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа - дети с ОНМТ и ЭНМТ, родившиеся у женщин, у которых отмечалась анемия различной степени тяжести во время беременности (n=38); 2-я группа - дети с ОНМТ и ЭНМТ, родившиеся у женщин с отсутствием анемии во время беременности (n=67). Результаты. Между исследуемыми группами новорожденных были выявлены статистические различия в сроке гестации - в 1-й группе меньше на 1 неделю, чем во 2-й, р=0,004. Статистически значимых различий массы и длины тела при рождении, оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни между группами получено не было. Частота летальных исходов в 1-й группе была выше, чем во 2-й, однако статистически достоверных различий не получено, р=0,093. Частота ранних гемотрансфузий эритроцитсодержащих компонентов крови (в 1-ю неделю жизни) была достоверно выше в 1-й группе детей, р=0,01. Относительная частота бронхолегочной дисплазии была выше в 1-й группе по сравнению со 2-й; отмечалась тенденция к статистической значимости различий, р=0,06. Достоверных отличий при сравнении таких исходов, как наличие врожденной инфекции, внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, ретинопатии недоношенных и других заболеваний, между 1-й и 2-й группами выявлено не было. Заключение. Наличие анемии во время беременности у женщин, родивших детей с ОНМТ и ЭНМТ, ассоциировано с меньшим гестационным возрастом и с особенностями течения неонатального периода недоношенных новорожденных, в частности, с более частой потребностью в проведении ранних гемотрансфузий.

Цель. Изучение показателей врожденного иммунитета слизистой влагалища при бактериальном вагинозе в I триместре беременности. Материалы и методы. В проспективное исследование были включены 50 беременных с бактериальным вагинозом. Сформированы основная (30 человек, терапия препаратом Тержинан 10дней) и контрольная (20 человек, терапия препаратом Гексикон 10 дней) группы, средний возраст составил 31±3,1 и 28±2,4 года соответственно. Проведены исследование влагалищного микробиоценоза методом ПЦР (Флороценоз+NCMT), культуральное исследование с определением L. сrispatus, иммунологическое исследование экспрессии генов врожденного иммунитета (TLR9, TNFa, HBD1) методом ПЦР в режиме реального времени и реакции обратной транскрипции, статистическая обработка (программное обеспечение Microsoft Excel 2016 и Statistica 6.1). Результаты. У пациенток основной группы общая бактериальная обсемененность превышала 7 lg ГЭ/мл, титр лактобактерий при культуральном исследовании составлял 4 lg КОЕ/мл, преобладали L. rhamnosus (у 73,3%), L. jensenii (у 40%), L. crispatus (у 10%). Микробиологические признаки бактериального вагиноза через 10 дней после лечения сохранялись у 30% пациенток, через 30 дней - у 10%. Через 30 дней после окончания терапии титр лактобактерий вырос в 10 раз, у 60% отмечен рост L. crispatus. У пациенток контрольной группы при культуральном исследовании рост лактобактерий отсутствовал у 35%. По видовому составу выявлены L. rhamnosus (у 75%), L. jensenii (у 25%), L. crispatus (у 15%) и L. fermentun (у 10%). Через 10 дней лечения в 25% случаев сохранялись микробиологические признаки заболевания, через 30 дней - в 45%. Через 30 дней после терапии титр лактобактерий достигал 6,5 lg КОЕ/мл, L. crispatus выявлялась в 55%. Не было выявлено достоверных изменений в экспрессии гена фактора некроза опухоли и TLR9 в обеих группах. В основной группе уровень HBD1 стойко снижался в 1,7раза от исходного, в контрольной группе снижение дефенсина было кратковременным и возрастало к 30-му дню. Заключение. На фоне проведенного лечения установлена низкая частота рецидивов, нормализация микробиоценоза влагалища с ростом протекторных видов лактобактерий и нормализация баланса в экспрессии факторов врожденного иммунитета.

Цель. Определить современные особенности этиологии хронического эндометрита (ХЭ) и обосновать необходимость комплексного лечения, включающего локальную цитокинотерапию. Материалы и методы. У128 пациенток с ХЭ, подтвержденным морфологически, определяли вирусно-бактериальную обсемененность полости матки методом ПЦР, уровни субпопуляций лимфоцитов CD16, CD56 и HLA-DRII иммуногистоцитохимическим методом и провоспалительных цитокинов ФНО-a, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИФН-у - методом ELISA. Среди 30 пациенток с ХЭ была изучена эффективность локальной цитокинотерапии препаратом Суперлимф. Контроль показателей выполнялся в группе, состоящей из 25 человек без ХЭ. Результаты. У 62,5% (80/128) женщин с ХЭ выявлены вирусы, что было в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой 36% (9/25, р=0,03). Микст-инфекции выявлены у 81,3 (104/128) против 40% (10/25, р=0,003) соответственно. Иммуногистохимические признаки ХЭ с аутоиммунным компонентом в стадии обострения имели место в 96 случаях (75%), у остальных - показатели свидетельствовали о ремиссии ХЭ без аутоиммунного компонента (р<0,001). Выявлено повышение уровней провоспалительных факторов: ФНО-а в 3раза, ИЛ-6 - в 2,7, ИЛ-8 - в 1,2, ИФН-у - в 1,4раза по сравнению с группой контроля (р<0,05). После лечения препаратом Суперлимф содержание ФНО-а снизилось в 2,4раза, ИЛ-6 - в 2,9, ИЛ-8 - в 1,2(р<0,01), ИФН- у - в 1,8раза (р=0,04) по сравнению с показателями до лечения. Заключение. Выявлены высокая частота вирусных и бактериальных инфекций у женщин с ХЭ и повышение провоспалительных цитокинов. Применение препарата Суперлимф позволяет снизить проявления местного воспалительного процесса в эндометрии и его аутоиммунного компонента.

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность активированной глицирризиновой кислоты у пациенток с вульвовагинитами и/или цервицитами неспецифической этиологии и пациенток с генитальной папилломавирусной инфекцией (ПВИ). Материалы и методы. В исследование были включены 60 пациенток в возрасте от 18 до 56 лет: 1-я группа - 30 пациенток с клиническими и лабораторными признаками вульвовагинита и/или цервицита; 2-я группа - 30 пациенток с ПВИ и количественными показателями вируса папилломы человека (ВПЧ) >3 lg копий ДНК на 100 тысяч клеток. Активированную глицирризиновую кислоту назначали всем пациенткам интравагинально 3раза в день, пациенткам 2-й группы - дополнительно наружно (при наличии клинических проявлений ПВИ). Курс лечения пациенток 1-й группы составил 10 дней, пациенток 2-й - 30 дней. Результаты. После проведенной терапии наблюдались достоверное снижение частоты выявления субъективных и объективных признаков воспалительных заболеваний урогенитальной системы, нормализация показателей лейкоцитарной реакции во влагалище (96,7%) и цервикальном канале (83,3%), регресс клинических проявлений ПВИ (60,0%), элиминация (20,0%) или снижение количественных показателей ВПЧ до уровня менее 3,0 lg копий ДНК ВПЧ на 100 тысяч клеток (26,7%), улучшение показателей цитологического исследования цервикальных соскобов (20,0%). Выводы. Эпиген Интим, спрей 0,1%, продемонстрировал высокий профиль эффективности в лечении урогенитальных инфекций и может быть рекомендован в качестве противовоспалительного, противовирусного и иммуностимулирующего компонента терапии вульвовагинитов, цервицитов и генитальной папилломавирусной инфекции.

Период менопаузы характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников, а также сопровождается различными специфическими симптомами (вазомоторными, психоэмоциональными, вагинальными, сексуальными и др.) и признаками нарушения соматического здоровья: потерей минеральной плотности костной ткани, формированием неблагоприятного профиля сердечно-сосудистого риска вследствие развития абдоминального/висцерального ожирения, дислипидемии, эндотелиальной дисфункции, нарушения толерантности к глюкозе, а также нарушениями психологического статуса. Нарушения психического статуса в постменопаузе могут быть как в рамках менопаузального метаболического синдрома (например, вследствие относительной гиперандрогении и/или композиционного изменения тела), так и в рамках самостоятельной нозологии. Оптимальной, оказывающей воздействие на симптомы и заболевания, ассоциированные с дефицитом эстрогенов, признана менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Применение МГТ уменьшает выраженность вазомоторных и депрессивно-тревожных расстройств, снижает риск развития остеопении/остеопороза, некоторых сердечно-сосудистых заболеваний, генито-уринарного синдрома и других состояний, связанных со старением.

В статье представлены наиболее важные для клинициста возможности терапии и эффективность использования микродозированного комбинированного орального контрацептива (КОК), содержащего дроспиренон и активные фолаты, при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Рассматриваются отличительные особенности препарата, снижение выраженности нежелательных лекарственных реакций, дополнительные положительные эффекты.

Актуальность. Тромбоз церебральных вен (ТЦВ) является редким, но угрожающим жизни состоянием, которое в настоящее время стало все чаще встречаться в акушерско-гинекологической практике в связи с широким применением гормональной терапии и вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Описание. Представлено клиническое наблюдение случая тромбоза синусов головного мозга во время беременности после криопротокола экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Проведен анализ факторов риска ТЦВ во время беременности, обоснованности тактики ведения беременности и подбора антикоагулянтной терапии. Заключение. Церебральный тромбоз может развиться при отсутствии классической тромбофилии, на фоне дефицита антитромбина III и нарушения баланса в системе фактор Виллебранда- ADAMTS13 вследствие гиперэстрогении Адекватно подобранная антикоагулянтная терапия у пациенток после тромбоза сосудов головного мозга предотвращает рецидивы, развитие тромбозов других локализаций, а также обеспечивает профилактику плаценто-ассоциированных акушерских осложнений.

Актуальность. Число публикаций, посвященных травмам при беременности, очень невелико. Распространенность повреждений органов брюшной полости, не считая матки, при проникающих ранениях живота составляет 19%. Ранения и гибель плода наблюдают чаще - 60-90% и 40-70% случаев соответственно. Акушерские кровотечения, связанные с травмами живота, считаются ведущей причиной смерти беременных неакушерской этиологии - 46%, а смерть плода при тяжелых травмах составляет 61% и достигает 80%, если у матери развился шок. Описание. В статье описаны клиническое наблюдение проникающего колото-резаного ранения матки с ранением плода и возможность выполнения органосохраняющей операции у пациентки с тяжелым геморрагическим шоком, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Заключение. Представленный в данной работе опыт применения комбинированного метода остановки акушерского кровотечения может быть использован для лечения беременных с кровотечением, связанным с травами живота, гипотонией матки и другими причинами.