№ 8 (2020)

Изучение экспрессии кальциевых каналов CaV1.2 актуально в практике врача акушера-гинеколога, а также в терапии, психиатрии, неонатологии, онкогинекологии. Клинические эффекты нарушений кальциевых каналов зависят от уровня экспрессии гена CACNA1C, его пенетрантности и могут определять ряд клинических состояний с формированием «саркопенического» фенотипа: астенический гипотрофический тип телосложения (30%), мышечная астения, нарушения рефракции с детства (22,2%), артериальная гипотензия (60%), функциональная истмико-цервикальная недостаточность во время беременности (23%), быстрые и стремительные роды (37,6%), склонность к запорам (55%), варикозная болезнь (39,5%), протрузия и релаксация тазового дна (50%), апикальные формы пролапса гениталий (60%), повышенная гипермобильность суставов (48,8%), сколиоз 2-й степени (33%), плоскостопие 3-й степени (73,8%), гипотоническая дисфункция кишечника (50-60%). Показана взаимосвязь между снижением уровня экспрессии кальциевых каналов CaV1.2 в круглой связке матки у пациенток с пролапсом гениталий и частотой неполной блокады правой ножки пучка Гиса (33%), подъемов сегмента ST (15%), структурными аномалиями сердца (88%), апикальными формами пролапса гениталий (60%) у молодых больных. Заключение. Изучение уровня экспрессии а-1 субъединицы потенциалзависимого кальциевого канала CaV1.2 и уровня экспрессии белка в гладкомышечной ткани поможет не только объяснить этиопатогенетические механизмы ряда патологических состояний в акушерстве, гинекологии и неонатологии (невынашивание беременности, артериальная гипертензия в период беременности, в родах и послеродовом периоде; «саркопенический фенотип» у беременных, врожденные нарушения ритма сердца, кардиомиопатии, синдром Бругада у новорожденных и т.д.), а также в оперативной гинекологии и в общей хирургии, но и осуществлять персонифицированный подход к выбору метода лечения, профилактике и реабилитации.

Миома матки - это доброкачественная опухоль, которая в 10-30% наблюдений имеет быстрый рост в период гестации и может быть причиной серьезных осложнений как у матери, так и у плода. Миомэктомия во время беременности вызывает много спорных вопросов. Для лучшего понимания этой хирургической проблемы проведен систематический анализ данных современной отечественной и зарубежной литературы с использованием информационных баз: elibrary, Scopus, PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, Cochrane Library с момента создания до декабря 2019 г., который показал, что абдоминальная миомэктомия у беременных - нечастая практика, имеющая успешные результаты в руках специалистов с большим хирургическим опытом. В последние годы большинство авторов склоняются к тому, что миомэктомия во время кесарева сечения не увеличивает риск периоперационного кровотечения, гнойно-септических осложнений при соблюдении необходимой хирургической техники. Заключение. Количество пациенток с миомой матки и беременностью неуклонно растет. Проблема миомэктомии во время беременности и кесарева сечения требует дальнейших масштабных рандомизированных исследований для оценки риска и пользы от этих операций как для матери, так и для плода.

Антифосфолипидные антитела (аФЛ), представляющие большую гетерогенную группу аутоантител, имеют патогенетическое и диагностическое значение для акушерского антифосфолипидного синдрома (АФС). Цель. Изучить спектр, иммунохимические свойства и диагностическое значение аФЛ у женщин с ранним привычным выкидышем (ПВ). Материалы и методы. С помощью иммуноферментного анализа и хемилюминесцентного иммуноанализа исследовали спектр аФЛ, авидность, подклассы IgGу 91 пациентки с ПВ и 104 здоровых женщин. Результаты. Антитела к β2-гликопротеину-I (β2-ГП-1), кардиолипину (КЛ), аннексину A5 (Ан A5), комплексу фосфатидилсерин/протромбин (ФС/ПТ), фосфатидилэтаноламину (ФЭ) выявляются в сыворотке у пациенток с ПВ в 3,4-8,5 раза чаще, чем у здоровых женщин. При уровне IgG-антител к β2-ГП-I выше 17,6 Ед/мл отмечается высокая вероятность наличия антител к домену I. Преобладают аФЛ подкласса IgG2 со средним и высоким уровнем авидности. Панель антител к β2-ГП-I, Ан A5, ФС/ПТ, ФЭ имеет высокое диагностическое значение для ПВ. Заключение. При раннем ПВ спектр аФЛ включает антитела к КЛ, β2-ГП-I, домену I, а также антитела к Ан A5, ФЭ и ФС/ПТ, их выявление повышает эффективность диагностики АФС.

Актуальность. Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов (ФЛКА) плаценты является единственным патогенетически оправданным методом лечения фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС). Цель. Оценить влияние эффекта кривой обучения на результат оперативного лечения ФФТС и частоту послеоперационных осложнений. Материалы и методы. Ретроспективное исследование 126 беременных с монохориальной двойней, осложненной ФФТС, которым выполнялась ФЛКА плаценты на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» в 2014-2019 гг. Пациенты разделены на три равные группы: I группа - ФЛКА плаценты произведена в 2014-2016 гг., II - в 2017-2018 гг., III - в 2018-2019 гг. Проводилась оценка эффекта кривой обучения на выживаемость плодов и частоту осложнений. Для статистической обработки использовали тест ДАгостино-Пирсона, U-критерий Манна-Уитни и тест Краскела- Уоллиса. Различия считали значимыми приp<0,05. Результаты. С увеличением количества проведенных ФЛКА возрастала как общая выживаемость (с 61,9% до 88,1%), так и выживаемость двоих плодов (с 38,1% до 59,5%). Частота послеоперационных осложнений снизилась с 64,3% до 52,4%. С увеличением количества выполненных ФЛКА снижалась частота неонатальной заболеваемости и смертности. Для достижения удовлетворительных результатов ФЛКА - общей выживаемости не менее 73% - потребовалось выполнить 34 операции, выживаемости двоих плодов не менее 55% - 80 операций. Заключение. Накопление опыта и кумуляция пациентов в одном медицинском учреждении способствуют увеличению как общей выживаемости, так и выживаемости двоих плодов, а также снижению частоты осложнений. ФЛКА и другие внутриутробные хирургические вмешательства должны быть сосредоточены в крупных национальных специализированных центрах с постоянным потоком пациентов.

Актуальность. Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) является одной из причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности при монохориальной многоплодной беременности. Цель. Оценить перинатальные исходы монохориальной многоплодной беременности, осложненной ФФТС. Материалы и методы. Проспективное исследование 253 монохориальных беременностей. Основная группа (n=153) - беременность, осложненная ФФТС, и контрольная (n=100) - неосложненная двойня. Основная группа разделена на подгруппы в зависимости от тактики ведения: лазерная коагуляция анастомозов плаценты (n=126), амниоредукция (n=11), без внутриутробного лечения ФФТС (n=16). Проводилось сравнение течения антенатального периода и неонатального исхода в группах и подгруппах. Различия считали значимыми при p<0,05. Результаты. Частота антенатальной гибели плода преобладала при ФФТС и составила 51,6% по сравнению с группой контроля - 1%. Срок родов при ФФТС составил 31,8 недели, при неосложненной двойне - 36 недель. Наиболее раннее родоразрешение проводилось в подгруппе с амниоредукцией и пациенткам без внутриутробного лечения - в 29,6 и 27,1 недели соответственно. Масса тела новорожденных с ФФТС была значительно меньше, чем при неосложненной беременности. Частота неврологической заболеваемости новорожденных преобладала при ФФТС (26,2%) и была максимальной в подгруппах амниоредукции и естественного течения беременности - 47,1 и 46,7%. Дыхательные нарушения были выявлены только в основной группе и преобладали в подгруппах II и III. Ранняя неонатальная смертность отмечена только при ФФТС (10,8%). Заключение. Монохориальная двойня, осложненная ФФТС, ассоциирована с высоким риском антенатальной гибели плодов, а также заболеваемости и смертности новорожденных. Лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты способствует улучшению перинатальных исходов при ФФТС.

Цель. Оценить эффективность механических (осмотических) расширителей Dila.pa.n-S и палочек ламинарии в подготовке шейки матки к программированным родам при доношенной беременности у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями. Материалы и методы. 57 беременных в сроке от 380-6до 390-4недель разделены на I (основную) (n=32 - использовали Dilapan-S) и II (сравнения, n=25 - использовали палочки ламинарии) группы. Состояние шейки матки оценивали по шкале Bishop до введения дилататоров и после их извлечения. Состояние плода в период подготовки шейки матки мониторировали с помощью кардиотокографии Результаты. Степень зрелости шейки матки по шкале Bishop к моменту окончания действия расширителя Dilapan-S с Ме 3 (Q1 2:Q3 4) достигла Ме 8,5 (Q1 8:Q3 9) баллов (+5,5; р=0,001) и была выше, чем во II группе - Ме 8 (Q1 7: Q3 8) баллов (+5; р=0,01). Родили через естественные родовые пути 75% (24/32) против 68% (17/25) (р=0,77) пациенток соответственно. Самостоятельное начало родовой деятельности наблюдалось у 46,9% (15/32) против 20% (5/25) (ОР=2,3; 95% ДИ: 0,99-5,57; р=0,07) соответственно. Побочные эффекты в обеих группах встречались редко и были незначительными. Заключение. Dilapan-S способствует созреванию шейки матки эффективнее, чем палочки ламинарии, при отсутствии статистически значимой разницы в показателях частоты индукции родов и их исходов и имеет хороший профиль безопасности.

Цель. Изучить эффективность внутриматочного введения препарата гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) с целью увеличения толщины эндометрия и частоты наступления беременности у пациенток с «тонким» эндометрием в программах переноса размороженных эмбрионов. Материалы и методы. В основную группу вошли 15пациенток с «тонким» эндометрием, рефрактерным к стандартным методам лечения, которым неоднократно отменялся цикл переноса эмбриона в связи с недостаточной толщиной эндометрия. В добавление к циклической гормональной терапии (ЦГТ) на 5-6-й и 12-13-й дни менструального цикла (м.ц.) в полость матки вводился препарат Г-КСФ. В группу контроля вошли 17 пациенток с «тонким» эндометрием, которые получали только ЦГТ. Толщина эндометрия оценивалась на 14-15-й день м.ц. и на 20-21-й день м.ц. (день переноса эмбриона) с помощью ультразвукового исследования. Первичная конечная точка - увеличение толщины эндометрия более 7мм в день переноса эмбриона, вторичная - частота наступления беременности. Результаты. Толщина эндометрия более 7мм в основной группе зафиксирована у 7 пациенток (46,67%), а в группе контроля - у 8(47,06%) пациенток, разница статистически не значима (р=0,983). Средний прирост толщины эндометрия по сравнению с предыдущим циклом в основной группе составил 0,6 мм. Средняя толщина эндометрия в группе с Г-КСФ составила 7,32 мм. Перенос был произведен у 8 (53,33%) пациенток в основной группе, из них беременность наступила у 4 (50%) пациенток, клиническая беременность - у 3 (37,5%), у одной пациентки была биохимическая беременность. В момент публикации статьи у двух пациенток (25%) беременность закончилась живорождением, у одной пациентки - прогрессирует. В группе контроля средняя толщина эндометрия составила 6,9 мм. Перенос эмбриона произведен у 4 пациенток (23,53%); из них беременность не наступила ни у одной пациентки; разница статистически не значима (p=0,84). Заключение. Несмотря на статистически не значимые результаты, в группе с Г-КСФ имеется тенденция к увеличению толщины эндометрия и наступлению беременности, снижению частоты отмены переноса эмбриона. Целесообразно провести исследования с большей выборкой пациенток для получения более достоверных результатов.

Цель. Оценить состояние вагинальной микробиоты у пациенток с туберкулезом органов дыхания (ТОД) в процессе мониторинга химиотерапии (ХТ). Материалы и методы. Проведено исследование «случай-контроль» с использованием рекомендаций STROBE, где за «случай» принимали наличие ТОД и ХТ;«контроль» - отсутствие ТОД и ХТ. Обследовано 108 женщин репродуктивного возраста, выделены две группы: 1-я группа - 54 пациентки с ТОД и проводимой ХТ; 2-я группа - 54 женщины без ТОД и ХТ. Применяли стандартное акушерско-гинекологическое и фтизиатрическое исследования; специализированное исследование вагинальной микробиоты с помощью тест-системы «Фемофлор» с полимеразной цепной реакцией в режиме реального времени и количественной характеристикой 28 условно-патогенньх микроорганизмов. Статистический анализ данных проводили с помощью скриптов на языке программирования R версии 3.5 в среде R Studio. Результаты. По мере увеличения сроков лечения (через 60 и 150 дней ХТ) в вагинальной микробиоте отмечали статистически значимое снижение Lactobacillus spp. - 6 [5,7;6,6], 0 [0;4] и 0 [0;3] (р40,0001), постепенное повышение большинства ассоциантов условно-патогенной микрофлоры, наиболее показательно - Gardnerella vaginalis и Candida spp. Микроскопическая характеристика вагинального биотопа в 1-й группе - наличие нормоценоза до начала ХТ у подавляющего большинства - 47 (87%). Через 60 и 150 дней ХТ - отсутствие нормоценоза - 0 (0%) и статистически значимое увеличение частоты дисбиоза и воспалительного типа - 29 (54%) (р40,0001) и 12 (22%) (р=0,02); 25 (46%) (р<0,0001) и 29 (54%). Заключение. У женщин репродуктивного возраста при наличии двух действующих агрессивных факторов - ТОД и проводимой ХТ - нарушается состояние вагинального биотопа, что приводит к формированию аэробно-анаэробного дисбиоза. Не обнаружена статистически значимая взаимосвязь между развитием вагинального дисбиоза и клинической формой ТОД, тяжестью течения специфического процесса и выбранного режима ХТ. Необходимо продолжать дальнейшие исследования в этом направлении.

Цель. Оценка возможности диагностики метастатического поражения лимфоузлов при раке молочной железы по липидному профилю нормальной ткани молочной железы и опухолевой ткани молочной железы. Материалы и методы. Полуколичественная оценка уровней липидов в тканях была выполнена методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС) липидного экстракта тканей. Липиды идентифицировали по точной массе и по тандемным масс-спектрам. Для построения логистической регрессии на основе информационного критерия Акаике для диагностической модели использовались липиды, обладающие статистически значимой разницей в уровнях, определенной тестом Манна-Уитни сp<0,05. Результаты. Полученные диагностические модели обладали чувствительностью 81% и 79% и специфичностью 78% и 81% для нормальной и раковой ткани соответственно. Липиды, выбранные как маркеры, относятся к классам сфингомиелинов, эфирных липидов, фосфатидилхолинов и фосфатидилэтаноламинов. Заключение. Данное исследование подтверждает статус эфирных липидов и сфингомиелинов как индикаторов метастазирования и демонстрирует возможность использования их для диагностики метастазирования.

Цель. Оптимизация хирургического лечения при аплазии матки. Материалы и методы. В отделении оперативной гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» за период с 2016 по 2020 гг. обследовано и оперировано 63 пациентки с аплазией матки и влагалища. Результаты. Множественная миома матки выявлена у 8 пациенток, что составляет 12,7%, из них у 3 пациенток - гигантская миома матки. В литературе аналогичных случаев мы не встретили. Маточные рудименты при полной аплазии матки и влагалища обладают определенным пролиферативным потенциалом, что подтверждается клиническими случаями роста и проявления функциональной активности, формированием лейомиомы, в том числе гигантской миомы маточных рудиментов. Заключение. Для оптимизации хирургического лечения целесообразны верификация клинико-анатомических вариантов, оценка вероятности потенциального роста полипотентных клеток, расширение показаний для превентивного удаления маточных рудиментов.

Цель. Изучить эффективность и безопасность монотерапии диффузной фиброзно-кистозной мастопатии препаратом трансдермального микронизированного прогестерона «Прожестожель». Материалы и методы. В наблюдательное исследование были включены 722 пациентки в возрасте 37,1±0,3 года с сохраненным менструальным циклом с диагнозом «диффузная фиброзно-кистозная мастопатия». Период наблюдения включил период непрерывного применения препарата, который составлял около 3 месяцев (3 цикла) или, при необходимости проведения повторного курса, до 6 месяцев (до 6 циклов). Главным критерием эффективности проводимой терапии была оценка количества образований по данным УЗИ. В ходе исследования проводились ультразвуковое и рентгенографическое исследование молочных желез, оценка по шкале BI-RADS, регистрация степени интенсивности боли с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ), также была проведена оценка тяжести состояния пациенток по шкале общего клинического впечатления. Результаты. Клиническая оценка молочных желез в динамике проводимого исследования по результатам главного критерия эффективности показала уменьшение среднего количества образований у одной пациентки в процессе проводимого лечения: 5,09±0,15 (до начала лечения), 2,97±0,13 (через 3 месяца терапии), 2,29±0,16 (через 6 месяцев терапии), p<0,001. Было показано достоверное снижение признаков заболевания при ультразвуковой оценке размеров образований (p<0,001). Изменение состояния молочной железы по клиническим результатам маммографии показало статистически значимое улучшение по шкале BI-RADS, p<0,001. Оценка показателя выраженности болевого синдрома с помощью ВАШ продемонстрировала достоверное снижение: 47,5±0,8 (до начала лечения), 13,5±0,6 (через 3 месяца), 7,7±0,8 (через 6 месяцев), p<0,001. Заключение. Исследование подтвердило достаточный профиль эффективности и безопасности проведенной монотерапии фиброзно-кистозной мастопатии препаратом «Прожестожель».

В статье представлены разработанные методические рекомендации по организации микробиологического мониторинга в неонатальных отделениях перинатальных центров Российской Федерации, предназначенные для врачей-неонатологов, детских хирургов и реаниматологов. Создание и внедрение единого принципа мониторинга возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), у новорожденных позволяет оценивать в динамике и сравнивать распространенность условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) как в отделениях одной медицинской организации, так и между перинатальными центрами, в том числе находящимися в различных регионах страны.

Эпидермолитический ихтиоз -редкий врожденный кератинопатический ихтиоз, характеризующийся фенотипом, протекающим с образованием пузырей при рождении, который прогрессирует в гиперкератический фенотип. Распространенность оценивается в 1:200000-1:300000новорожденных. Болезнь обусловлена мутациями генов, кодирующих эпидермальные супрабазальные кератины 1 (KRT1; 12q13.13) и 10 (KRT10; 17q21-q23), которые повреждают промежуточные филаменты кератина в супрабазальных кератиноцитах. Буллезные (эпидермолитические) ихтиозы проявляются такими симптомами, как эритродермия с рождения, эрозии, пузыри на коже, гиперкератоз, повышенная восприимчивость к инфекциям. Описание. Представлено клиническое наблюдение ребенка с эпидермолитическим ихтиозом и врожденным пороком развития легкого. Приведены клинические проявления, современные методы диагностики эпидермолитического ихтиоза, особенности терапии. Заключение. Представленное клиническое наблюдение уникально в связи с сочетанием двух врожденных заболеваний у одного ребенка, затрагивающих разные системы организма, и такие ассоциации нуждаются в дальнейшем изучении.