Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста

Обоснование. Ювенильный идиопатический артрит — наиболее частое хроническое воспалительное заболевание костно-суставной системы у детей. Олигоартрит — самый частый клинический субтип ювенильного идиопатического артрита. Пигментный виллонодулярный синовит — это редкое доброкачественное заболевание синовиальной оболочки группы теносиновиальных гигантоклеточных опухолей, которое может напоминать течение олигоартрита. Дифференциальная диагностика ювенильного идиопатического артрита и пигментного виллонодулярного синовита часто сопряжена с трудностями. Внутрисуставные стероиды, применяемые при ювенильном идиопатическом артрите, могут негативно влиять на пигментный виллонодулярный синовит. Ортопедо-хирургические манипуляции, используемые для исключения пигментного виллонодулярного синовита, часто обременительны для детей. Картина этих двух патологий при магнитно-резонансном исследовании на начальных стадиях нередко идентична. В ряде исследований продемонстрировано значение сывороточного кальпротектина в качестве многообещающего специфического биомаркера ювенильного идиопатического артрита.

Цель — изучить концентрации кальпротектина в синовиальной жидкости у пациентов с олигоартритом и пигментным виллонодулярным синовитом.

Материалы и методы. Методом иммуноферментного анализа в синовиальной жидкости была исследована концентрация кальпротектина, интерлейкина-6 и фактор некроза опухоли альфа у 42 детей с олигоартритом и 12 детей с диффузной формой пигментного виллонодулярного синовита коленного сустава. Концентрации провоспалительных цитокинов у всех детей с ювенильным идиопатическим артритом определяли на момент дебюта заболевания, у детей с пигментным виллонодулярным синовитом — перед лечебно-диагностической артроскопией.

Результаты. Выявлено достоверное многократное увеличение уровня кальпротектина в синовиальной жидкости у детей с олигоартритом — 108 [28,2; 237] мкг/мл, по сравнению с детьми с пигментным виллонодулярным синовитом — 1,53 [1,26; 1,69] мкг/мл (р <0,001). Статистически значимых различий в концентрации фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-6 в синовиальной жидкости у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом и пигментным виллонодулярным синовитом не обнаружено. В результате ROC-анализа получено пороговое значение для ювенильного идиопатического артрита — концентрация кальпротектина в синовиальной жидкости более 2,9 мкг/мл (AUC 0,996±0,00479; 95% ДИ 0,926–1,000).

Заключение. Диагностика олигоартрита у детей нередко сопряжена с некоторыми трудностями, что связано с наличием клинически похожих неревматических заболеваний суставов у детей. Основные провоспалительные маркеры, определяемые в синовиальной жидкости, не могут быть учтены при дифференциальной диагностике ювенильного идиопатического артрита и пигментного виллонодулярного синовита. Количественное значение кальпротектина в синовиальной жидкости может быть одним из биомаркеров, указывающих на ювенильный идиопатический артрит.

Обоснование. Авульсивный перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости — редкая травма, которая в основном происходит у подростков в возрасте 8–14 лет и может привести к инвалидности при неправильном сращении. Было разработано много оперативных методик лечения пациентов с подобными переломами, при которых используют различные способы фиксации костного отломка межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

Цель — определить эффективность разработанного нами способа лечения пациентов с авульсивным переломом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости III типа по Мейерсу–Маккиверу–Зарицкому при сохранении ростковых зон и сопоставить их с результатами лечения пациентов, прооперированных по методике артроскопически ассистированной репозиции и фиксации костного отломка межмыщелкового возвышения большеберцовой кости винтом Герберта.

Материалы и методы. Проанализированы функциональные результаты лечения 45 детей в возрасте 14–17 лет с переломами межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в сроки через 3, 6 и 12 мес. после операции. В группу А вошли 22 ребенка, у которых костный фрагмент был фиксирован артроскопически винтом Герберта, в группу Б — 23 ребенка, у которых артроскопическая фиксация была осуществлена самозатягивающейся петлей по разработанной авторской методике.

Результаты. У пациентов группы Б переднезадняя и ротационная стабильность оказалась выше, чем у пациентов группы А. Результаты функциональной оценки коленного сустава после оперативного лечения по опросникам IKDC 2000, Lysholm Knee Scoring Scale и шкале Тегнера у пациентов группы Б статистически значимо отличались от результатов пациентов группы А в лучшую сторону, p=0,00006. У пациентов группы А в послеоперационном периоде осложнения отмечены в 18,1% случаев (р ≤0,05) и включали перелом винта в 4,5% случаев, асептический синовит на инородное тело у 13,6% больных. У пациентов группы Б послеоперационных осложнений не зарегистрировано (р <0,05).

Заключение. Разработанный авторами способ фиксации переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей с сохраненными зонами роста более надежен и безопасен, чем фиксация винтом Герберта, и может быть рекомендован для клинического применения.

Обоснование. Контроль функциональных параметров опорно-двигательного аппарата позволяет оценивать адаптивные реакции ребенка на физические нагрузки. Такой мониторинг состояния здоровья детей, занимающихся спортом, должен быть систематическим. Для функциональной диагностики опорно-двигательного аппарата юных спортсменов весьма перспективно использование метода стабилометрии.

Цель — разработка критериев дифференцированной оценки системы постурального контроля у детей разного возраста на основе анализа асимметрии стабилометрических параметров центров давления стоп контралатеральных нижних конечностей и ее сравнение с показателями юных спортсменов.

Материалы и методы. Проведено двухэтапное исследование вертикального баланса тела здоровых детей с помощью двух стабилометрических платформ. На первом этапе для определения диапазона нормальных стабилометрических показателей обследовали контрольную группу, состоящую из 59 детей в возрасте от 5 до 16 лет, которые не занимались спортом, их двигательная активность не превышала уровня повседневных физических нагрузок. Все дети указанной группы были распределены на 4 возрастные подгруппы: 16 человек от 5 до 6 лет, 13 человек от 7 до 10 лет, по 15 человек от 11 до 13 лет и от 14 до 16 лет. На втором этапе обследовали 15 детей основной группы обоего пола в возрасте от 7 до 10 лет, занимающихся спортом в спортивных школах Санкт-Петербурга.

Результаты. У детей контрольной группы по мере их взросления, начиная с возраста 5–6 лет, постепенное улучшался вертикальный баланс тела, который достигал наиболее высоких показателей к 14–16 годам. У детей основной группы в возрасте 7–10 лет регулярные тренировки с повышенными физическими нагрузками не оказали негативного влияния на вертикальный баланс их тела и контралатеральных нижних конечностей. Это может быть обусловлено щадящей методологией упражнений, обеспечивающей сбалансированность и нормирование спортивных нагрузок в соответствии с возрастными особенностями детского организма. Качество функции равновесия у детей-спортсменов, по сравнению со сверстниками, не занимающимися спортом, было выше, медианы параметров составляли 80 и 72% соответственно (p <0,05). При этом показатели линейных скоростей движений центров давления и площадей статокинезиограмм спортсменов свидетельствовали о более эффективном их вертикальном балансе. Это может быть связано с адаптивными процессами в постуральном онтогенезе детей основной группы в ответ на систематическое дозированное повышение физических нагрузок на их опорно-двигательный аппарат.

Заключение. Необходимо учитывать функциональную неравнозначность контралатеральных нижних конечностей у юных спортсменов, являющуюся физиологической особенностью растущих детей. Указанный аспект — следствие физиологической возрастной асимметрии движений центров давления левой и правой нижних конечностей, обусловленной латерализацией функций полушарий головного мозга. Фактор моторной асимметрии контралатеральных нижних конечностей целесообразно принимать во внимание в тренировочном процессе для профилактики травматизма.

Обоснование. Имплантация транспедикулярных винтов при врожденных деформациях позвоночника в сочетании с аномалией развития грудной клетки у детей требует особой точности и корректности установки. Применение индивидуальных навигационных шаблонов, дополненных рентгеноконтрастными метками, позволяет значительно повысить точность позиционирования винтов и уменьшить риск осложнений.

Цель — проанализировать эффективность нового вида индивидуального хирургического шаблона с рентгеноконтрастными метками и корректность установки транспедикулярных винтов металлоконструкции у детей с врожденной деформацией позвоночника в сочетании с аномалией развития грудной клетки в сравнении с методом «свободной руки».

Материалы и методы. В исследование включены 26 пациентов (возраст от 4 до 9 лет), оперированных в специализированном центре. Все пациенты были разделены на две группы: в первой группе (n=13) при установке винтов использовали новый шаблон с рентгеноконтрастными метками, во второй группе (n=13) — метод «свободной руки». Корректность положения винтов оценивали по шкале Gertzbein на основании данных послеоперационной рентгенографии и компьютерной томографии. Для статистического анализа использовали t-тест Стьюдента при p <0,05.

Результаты. В группе с применением навигационного шаблона 100% винтов были расположены корректно (Grade 0). В группе «свободной руки» доля корректно установленных винтов составила 80,5%, в 16,9% наблюдений отмечено отклонение траектории установленного винта до 2 мм (Grade 1), а в 2,6% — свыше 2 мм (Grade 2). Кроме того, при формировании костного канала с помощью шаблона-направителя было затрачено статистически значимо меньше времени по сравнению с методом «свободной руки».

Заключение. Навигационные шаблоны с рентгеноконтрастными метками демонстрируют высокую точность и корректность при установке транспедикулярных винтов у детей с врожденными деформациями позвоночника, снижая риск мальпозиции и сокращая время хирургического вмешательства. Их широкое внедрение может существенно повысить безопасность и эффективность хирургического лечения данной категории пациентов.

Обоснование. Патологический вывих бедра у детей раннего возраста — наиболее тяжелое осложнение септического артрита и гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости. При двустороннем поражении тазобедренных суставов анатомо-функциональные нарушения становятся еще более серьезными, что определяет необходимость приложения дополнительных усилий для их коррекции. Реабилитационный процесс в подобных случаях может занимать многие годы и включать не только этапы хирургической коррекции, но и постоянное проведение консервативной терапии. Выполнение этих условий крайне важно, поскольку недостаточно интенсивное, а порой неадекватное лечение может привести к развитию контрактур, ограничению подвижности в пораженном тазобедренном суставе, а также усугубить вторичные деформации.

Цель — проанализировать оперативное лечение детей с двусторонними патологическими вывихами бедер с применением артропластики тазобедренных суставов и деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов и обратить внимание на особенности реабилитации для получения благоприятных ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.

Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 11 детей (22 сустава) в возрасте 1,5–10 лет с двусторонними деструктивными патологическими вывихами бедер посредством артропластики с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов.

Результаты. В отдаленные сроки наблюдения (1–12 лет) при рентгенологически подтвержденной стабильности в большинстве оперированных тазобедренных суставов (86,4%) отмечено сохранение амплитуды сгибания не менее 80°.

Заключение. Артропластика с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов у детей с деструктивными патологическими вывихами бедер может быть эффективным методом восстановления функции тазобедренных суставов, обеспечивая их стабильность и сохранение амплитуды движений в течение длительного периода времени. Последовательное, системное и комплексное лечение детей при двусторонних поражениях тазобедренных суставов — ключевой фактор успешной реабилитации, а также восстановления и сохранения функции пораженных суставов.

Обоснование. Воронкообразная деформация грудной клетки — это мальформация, проявляющаяся деформациями хрящевых участков ребер и грудины различной степени выраженности и, согласно литературным данным, составляет от 75 до 91% общего числа деформаций грудной клетки. Оперативное лечение детей с воронкообразной деформацией грудной клетки на данный момент — актуальная проблема, требующая решения, несмотря на значимое количество способов хирургической коррекции. Существующие методики не универсальны, особенно в отношении асимметричных, ригидных форм данного порока развития, и поэтому их непрерывно модифицируют и совершенствуют.

Клиническое наблюдение. Пациенту 17 лет проведено хирургическое вмешательство в связи с крайне тяжелой степенью воронкообразной деформации грудной клетки, отягощенной ранее проведенным кардиохирургическим лечением порока сердца с использованием продольной стернотомии и протезом митрального клапана. Оперативное лечение включало релиз магистральных, жизненно важных анатомических образований, использование аппарата внешней фиксации с высоким корригирующим моментом в ходе операции, постепенную интраоперационную коррекцию под мониторингом функции сердца.

Обсуждение. Коррекция воронкообразной деформации грудной клетки тяжелой степени на фоне ранее проведенной продольной стернотомии — операция повышенного риска осложнений, в числе которых фатальные (асистолия, массивное кровотечение). Авторы данного наблюдения считают уместной следующую хирургическую технику для данных клинических случаев: малоинвазивную торакопластику с дополнительным субмечевидным доступом и элевацией грудины с применением аппарата внешней фиксации. Как считают авторы, в данном случае нецелесообразно применять стандартные методы элевации грудины (штопор, шовный материал, зажимы), которые могут привести к повреждению тела грудины при выраженной ригидной деформации, не рекомендовано использовать изолированную торакоскопию стандартной MIRPE, не гарантирующую сохранения целостности органов грудной клетки, неуместен традиционный переворот пластины для одномоментного (форсированного) достижения коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.

Заключение. Пациенты с воронкообразной деформацией грудной клетки, значительно превосходящей показатели тяжелой степени, а также с последствиями ранее проведенных кардиохирургических вмешательств нуждаются в объеме лечения, который отличается от стандартной торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки. Рассмотренный вариант лечения, включающий релиз магистральных, жизненно важных анатомических образований, использование аппарата внешней фиксации для постепенной интраоперационной коррекции под мониторингом функции сердца, может быть рекомендован в сложных клинических ситуациях.

Обоснование. Врожденный сколиоз — сложное мультифакторное заболевание, которое возникает в результате нарушений в период эмбриогенеза позвоночного столба. Нарушения на любом из этапов эмбрионального развития плода могут привести к врожденному сколиозу и, как результат, прогрессирующей деформации позвоночника. Последние исследования все чаще указывают на генетические факторы как важные детерминанты развития этой патологии.

Цель — анализ литературных данных о генетической природе врожденного сколиоза, молекулярных механизмах регуляции, их частоте, мутационных изменениях и вкладе конкретных генов.

Материалы и методы. Данные литературы получены в результате поиска по ключевым словам в базах данных: PubMed, Google Scholar, Cochrane library, Web of Science, Lens.org, eLibrary, глубина поиска составила 25 лет. Критериями включения выступали: наличие полнотекстового источника, метаанализы данных, систематические обзоры, когортные исследования пациентов с врожденным сколиозом, модели экспериментальных животных, исследования с дизайном случай–контроль. Критерии исключения: отсутствие полнотекстового источника, патенты, полезные модели, исследования без представления клинических данных. В соответствии с этими критериями отобрано 54 публикации для подробного анализа.

Результаты. По результатам анализа литературы гены были разделены на 4 категории: гены предрасположенности (LMX1A, PTK7, SOX9, TBX6, TBXT); гены, мутации в которых служат прямой причиной синдромов или моногенных болезней, сопровождающихся сколиозом (FBN1); гены с вариацией числа копий (DHX40, DSCAM, MYSM1, NOTCH2); гены с аномальным метилированием у пациентов со сколиозом (COL5A1, GRID1, GSE1, RGS3, SORCS2, IGH1, IGH3, IGHM, KAT6B, TNS3).

Заключение. Анализ научных работ свидетельствует о наличии предрасполагающих генетических факторов, связанных с развитием врожденного сколиоза в различных его фенотипических проявлениях. Данные крупномасштабных исследований позволяют уточнить этиологические причины и расширить возможности прогнозирования характера течения врожденного сколиоза. При этом данные малых выборок могут определить дальнейшие перспективы поиска генетических детерминант развития патологии.

80-летний юбилей отмечает Алла Владимировна Овечкина — кандидат медицинских наук, доцент, ведущий эксперт Национального медицинского исследовательского центра детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера, заслуженный врач Российской Федерации. Лечебная и научная деятельность А.В. Овечкиной тесно связана с Центром детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера, которому она посвятила более 50 лет своей жизни. С 1988 по 2025 г. А.В. Овечкина работала ученым секретарем. Безграничная энергия и трудолюбие, стремление выполнять свои обязанности безукоризненно позволили ей стать незаменимым помощником восьми директоров центра имени Г.И. Турнера. Научные исследования Аллы Владимировны направлены на консервативное лечение детей с патологией позвоночника.