№ 8 (2019)

Обзор литературы посвящен технологиям fast-track-хирургии, программам ускоренного восстановления пациента после хирургического лечения. Ключевые позиции fast-track-хирургии направлены на оптимизацию стрессовой реакции человека и регуляцию метаболических изменений в ответ на хирургическую агрессию, значимо снижающие длительность стационарного лечения и частоту послеоперационных осложнений.

В статье проанализированы данные систематических обзоров и рандомизированных клинических исследований, посвященных современным представлениям о патогенезе бесплодия, ассоциированного с генитальным эндометриозом, опубликованных в базах данных PubMed, MedLine, Crossref за период 2012-2019 гг. Эндометриоз рассматривается как мультифакториальное заболевание, в патогенезе которого задействованы как генетические, так и средовые факторы. В данном обзоре продемонстрирована роль генетических и эпигенетических влияний в развитии эндометриоза и ассоциированного с ним бесплодия. Представлены последние исследования о влиянии оксидативного стресса, сопровождающего эндометриоз, в отношении фертильности.

Более чем 10-летний глобальный опыт использования профилактических вакцин против вируса папилломы человека (ВПЧ) свидетельствует о том, что вакцины против ВПЧ безопасны и высокоэффективны. Имеются убедительные доказательства, что в странах, в которых осуществляются программы вакцинации против ВПЧ, в соответствующих популяциях существенно снизились уровень заболеваемости генитальными кондиломами и частота цервикальных предраковых поражений, а в 2018 г. получены первые подтверждения эффективности вакцинации в отношении инвазивных ВПЧ-ассоциированных раков. Прогнозируется, что в развитых странах при условии сохранения высокого охвата вакцинацией и скринингом, в течение нескольких предстоящих десятилетий рак шейки матки станет крайне редким заболеванием и к концу века может быть полностью ликвидирован.

Цель. Выявление клинико-анамнестических факторов риска у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек при преждевременных родах. Материалы и методы. Обследованы 150 женщин в возрасте от 18 до 40лет, которые были разделены на 3 группы: 1-я группа - беременные с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) (n=50), 2-я - беременные с интактными плодными оболочками (n=50), родоразрешенные в сроке 22-36 недель, 3-я - беременные со спонтанными своевременными (5-37 недель) родами (n=50). Подробно изучены возрастные показатели, анамнез соматических и гинекологических заболеваний, исходы предыдущих беременностей, особенности течения данной беременности, роды и неонатальные исходы. Результаты. Риск возникновения ПРПО встречался в самом активном репродуктивном возрасте - 25-30лет, достоверно значимо чаще у первобеременных первородящих женщин, соматически отягощенных частыми респираторными и одонтогенными воспалительными заболеваниями. Для беременных с ПРПО характерно было сочетание нескольких факторов риска, имевших место при данной беременности. Отатистически значимо чаще встречались заболевания шейки матки, миома матки. Гестационный срок при ПРПО варьировал в пределах 22-36 недель беременности, а методом родоразрешения статистически значимо чаще являлось кесарево сечение. В этой же группе женщин достоверно чаще масса тела при рождении новорожденного составила менее 2500 г, что повлияло на неонатальные исходы. Заключение. Этиология ПРПО при недоношенной беременности является многофакторной, необходимы своевременное выявление, коррекция того или иного состояния, не только во время, но и до беременности, разработка стратегий для улучшения результатов путем прогнозирования, предупреждения и лечения данной ситуации.

Частота преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) при доношенной беременности составляет 10%, недоношенной - 40%. С целью уточнения диагноза ПРПО в клинической практике используют тесты, у которых высокая частота ложноположительных результатов, что сопровождается необоснованными экономическими затратами. В то же время разработаны новые биохимические маркеры, которые обладают высокой точностью. Цель исследования. Сравнение клинико-экономической эффективности традиционного клинического обследования и теста на определение плацентарного альфа-микроглобулина-1 (ПАМГ-1) у пациенток с предполагаемым диагнозом ПРПО. Материалы и методы. В исследование включены 114 женщин с предполагаемым диагнозом ПРПО. Разработана модель принятия решений и проведено сравнение затрат при традиционной тактике и применении теста на ПАМГ-1. Результаты. Стоимость случая при традиционной стратегии обследования составила 16 700рублей. Стоимость использования теста на ПАМГ-1 - 3000рублей. Средняя стоимость случая с тестом на ПАМГ-1 - 3060рублей. Средняя экономия на пациентку - 13 640рублей. Заключение. По сравнению с традиционным подходом к диагностике ПРПО использование теста на выявление ПАМГ-1 является более эффективным и экономически целесообразным.

Цель. Оценить клиническую чувствительность и специфичность системы диагностической careHPV для выявления ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) в программе организованного скрининга по сравнению со стандартным цитологическим исследованием на удаленных территориях Свердловской области. Материалы и методы. Проведен цервикальный скрининг у 857 женщин на выявление ДНК ВПЧ методом гибридного захвата с помощью тест-системы careHPV, с параллельным цитологическим исследованием с помощью традиционного метода с последующим кольпоскопическим, патоморфологическим исследованием у пациенток с положительным ВПЧ-тестом и/или измененной цитологической картиной. Результаты. Положительный тест на ВПЧ высокого онкогенного риска (ВПЧ-ВР) в высоком титре, полученный на диагностической системе careHPV, выявлен у 84 пациенток; у 35 (41,67%) ВПЧ-ВР позитивных женщин обнаружено наличие предраковых и раковых заболеваний шейки матки, при этом у 16 (2,07%) ВПЧ-ВР-негативных пациенток с визуально измененной шейкой матки были выявлены цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) I. Выявлена значительно более высокая чувствительность вирусологического скрининга при высокой степени CIN и рака шейки матки (РШМ), что демонстрирует целесообразность применения данного метода в скрининге РШМ на отдаленных территориях. Заключение. Проведенное исследование и расчет оценки скрининговых методов продемонстрировал значительно более высокую чувствительность метода гибридного захвата системы диагностической careHPV при выявлении высокой степени CIN и РШМ, по сравнению с традиционным цитологическим исследованием, но более высокую специфичность цитологического метода.

Цель. Определение особенностей пролиферативной и антипролиферативной активности клеток эндометрия при его гиперплазии в сочетании с хроническим эндометритом (ХЭ) путем анализа уровня экспрессии протеинов Ki-67иp16INK4a в слизистой оболочке матки. Материалы и методы. Обследованы 90 пациенток, которые были распределены по группам: 1-ю составили 29 женщин, у которых при гистологическом изучении биоптатов эндометрия выявлена гиперплазия эндометрия (ГЭ) без атипии в сочетании с ХЭ; 2-ю - 21 пациентка с ГЭ без атипии (I группа сравнения); 3-ю - 20 женщин с ХЭ (II группа сравнения); 4-ю (группа контроля) - 20 гинекологически здоровых женщин. Проводили комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследование образцов эндометрия, согласно общепринятым критериям. Результаты. Оценка пролиферативной активности клеток эндометрия пациенток с ГЭ в сочетании с ХЭ свидетельствует о высоком пролиферативном потенциале клеток эпителия желез и стромы эндометрия. Повышенная экспрессия p16INK4a в 1-й группе пациенток свидетельствует о возможном участии вирусов в развитии гиперпластического процесса. Сопоставление уровней экспрессии Ki-67 и p16INK4a в слизистой оболочке матки у женщин 1-й и 2-й групп показало, что уровень экспрессии p16INK4a прямо пропорционален уровню экспрессии Ki-67. Обсуждение. Клетки эндометрия при ГЭ в сочетании с ХЭ характеризуются как повышенной пролиферативной, так и антипролиферативной активностью. Наблюдаемая коэкспрессия Ki-67 и p16INK4a при ГЭ в сочетании с ХЭ может быть сигналом повреждения клеточного цикла и требует поиска факторов, определяющих одновременную экспрессию этих маркеров при данной патологии. Указание на наличие максимальных уровней экспрессии Ki-67 и p16INK4a в образцах эндометрия у пациенток с рецидивированием гиперпластического процесса может стать основой для разработки программы оценки риска рецидива ГЭ.

Цель работы. Оптимизация диагностики остроконечных кондилом (ОК) вульвы путем расширения возможностей применения полимеразной цепной реакции (ПЦР) в клинической практике. Материалы и методы. Обследованы 90 пациенток с ОК вульвы. Всем обследуемым женщинам проводили вульвоскопию с уксусной пробой, высокочастотное ультразвуковое исследование (УЗИ) кожи и слизистых вульвы, типирование вируса папилломы человека (ВПЧ) в образцах эпителия из цервикального канала (ЦК), соскобов с ОК, биоптатов ОК. Биопсию проводили при ОК диаметром более 3 мм (n=90). Результат. При анализе выявления типов ВПЧ выяснилось, что в биоптатах ОК ВПЧ 6 и 44 типов встречались статистически значимо чаще, чем в ЦК и соскобах с ОК, ВПЧ 11 типа в соскобах с ОК встречался статистически значимо чаще, чем в ЦК и в биоптатах. В биоптатах ОК также были выявлены высокоонкогенные типы ВПЧ, при этом чаще вирусная нагрузка была статистически значимо выше в образцах эпителия ЦК. Значение вирусной нагрузки в соскобах с ОК на слизистой вульвы оказалось статистически значимо выше по сравнению с ОК на коже вульвы. Заключение. ОК на слизистой вульвы, даже при малых размерах, являются резервуаром папилломавирусной инфекции и обладают более выраженным вирусным потенциалом по сравнению с ОК, локализованными на коже, поэтому, безусловно, нуждаются в своевременном и эффективном лечении.

Цель исследования. Патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности усовершенствованного комплексного лечения пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) с применением некоторых физических факторов на основе изучения состояния эндотелия сосудов. Материал и методы. Обследованы 164 пациентки с острыми ВЗОМТ. Все больные в стационарных условиях получали медикаментозную противовоспалительную терапию. В основной группе (84 пациентки) со 2-х суток лечения применяли лазеро-магнитное воздействие влагалищным доступом. Оценивали клиническое течение и маркеры функции эндотелия: пробу с постокклюзионной вазоди-латацией (ПОВД), количество десквамированных эндотелиальных клеток (ДЭК), метаболит оксида азота (NO), ингибируемую эндотелиальную NO-синтазу (iNOS),, эндотелин-1 (ЭТ-1). Результаты. В острой стадии воспаления у всех пациенток наблюдалась выраженная дисфункция эндотелия в виде снижения ПОВД в 4 раза, увеличения ДЭК в 5 раз, NO, i-NOS и ЭТ-1 - в 2,5 раза относительно здоровых женщин. Воздействие преформированных факторов в сочетании с медикаментами способствовало сокращению продолжительности болевого и интоксикационного синдромов на фоне устранения дисфункции эндотелия сосудов. Заключение. Раннее назначение лазеро-магнитной вагинальной терапии способствует устранению сосудистых нарушений, купированию клинических симптомов и снижает риск хронизации воспаления.

Цель. Оценить диагностическую значимость определения внеклеточной фетальной ДНК в плазме крови беременных с преэклампсией и задержкой роста плода. Материалы и методы. В ходе исследования изучены образцы плазмы крови 55 женщин. Беременные были разделены на группы: группу 1 составили 17 беременных с преэклампсией и задержкой роста плода, группу 2 - 19 пациенток с подтвержденным диагнозом преэклампсии без задержки роста плода, группу 3 - 19 женщин с физиологическим течением беременности. У всех пациенток с использованием метода количественной полимеразной цепной реакции измеряли уровень внеклеточной фетальной ДНК в плазме крови путем определения концентрации гиперметилированной части гена RASSF1A. Результаты. Выявлено, что уровень внеклеточной фетальной ДНК у беременных с преэклампсией и задержкой роста плода (284 ГЕ/мл при нарушениях фетоплацентарного кровотока по данным допплерометрии; 339 ГЕ/мл при отсутствии нарушений фетоплацентарного кровотока) достоверно выше по сравнению с группой беременных с преэклампсией (79 ГЕ/мл) и группой условно здоровых беременных (25 ГЕ/мл). Показано, что уровень внеклеточной фетальной ДНК у беременных с преэклампсией и задержкой роста плода без нарушений фетоплацентарного кровотока является показателем задержки роста плода при пороговом значении 201 ГЕ/мл с чувствительностью 80% и специфичностью 89%. Заключение. Полученные результаты указывают на возможность использования количественного определения уровня внеклеточной фетальной ДНК в плазме крови для выявления группы риска по развитию задержки роста плода у беременных с преэклампсией. Количественное определение уровня внеклеточной фетальной ДНК в совокупности с другими методами оценки состояния плода может помочь в выборе оптимальных сроков и методов родоразрешения для улучшения перинатальных исходов.

Основными факторами риска, провоцирующими развитие дисфункции мышц тазового дна, являются беременность, роды через естественные родовые пути, родовой травматизм, а также системная дисплазия соединительной ткани. В современной клинической практике особенную актуальность приобретает неинвазивная диагностика состояния микроциркуляторного русла, в частности, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Цель. Оценка состояния микроциркуляторного русла тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием методики ЛДФ. Материал и методы. Пациентки были распределены на 5 групп: в 1-ю группу вошли женщины после вагинальных родов, во 2-ю - женщины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения, 3-ю группу составили женщины, имеющие 1 самопроизвольный выкидыш до 12 недель в анамнезе, в 4-ю группу вошли женщины, имеющие 2 потери беременности до 12 недель в анамнезе. Регистрацию ЛДФ выполняли однократно в течение 30 секунд с 2 точек с передней и задней стенки влагалища. С целью определения «нормальных» показателей ЛДФ была создана 5-я - контрольная - группа, которую составили условно здоровые женщины, не имеющие беременностей в анамнезе. Результаты. Показатели кровотока, по данным ЛДФ, с передней стенки влагалища ниже. У женщин после вагинальных родов и кесарева сечения зарегистрировано значимое снижение кровотока по данным ЛДФ. У женщин с 1 самопроизвольным выкидышем в анамнезе не зарегистрировано нарушений микроциркуляции. Женщины с привычной потерей беременности имеют достоверно более низкие показатели кровотока. Заключение. Метод ЛДФ является неинвазивным, его можно использовать для диагностики нарушений микроциркуляции тазового дна. У женщин после вагинальных родов и кесарева сечения зарегистрировано значимое снижение кровотока по данным ЛДФ, что обуславливает необходимость проведения более детального мониторинга этих групп пациенток и включение в программу послеродовой реабилитации консервативных методик восстановления тазового дна. Женщины с привычной потерей беременности имеют достоверно более низкие показатели кровотока, данная группа женщин нуждается в разработке программ реабилитации с включением фармакологических препаратов и физиотерапевтических процедур, направленных на улучшение микроциркуляции тазового дна.

Актуальность. Болезнь Мак-Ардла (гликогеноз V типа) - метаболическая миопатия, вызванная гомозиготными или сложными гетерозиготными мутациями в гене PYGM. Характеризуется дефицитом мышечной гликогенфосфорилазы в скелетной мышце. Отсутствие данного фермента ухудшает гликогенолиз. В клинической практике имеет место гиподиагностика данного состояния, что не исключает редкость его определения. Пациенты с болезнью Мак-Ардла, которые подвергаются оперативному вмешательству и анестезии, имеют потенциальный риск развития таких периоперационных осложнений, как гипогликемия, рабдомиолиз, миоглобинурия, острое почечное повреждение, послеоперационная усталость и, возможно, злокачественная гипертермия. Описание клинического случая. Представлено клиническое наблюдение анестезиологического обеспечения при оперативном родоразрешении у пациентки с болезнью Мак-Ардла. Заключение. Регионарная анестезия является безопасной и эффективной при оперативном родоразрешении пациенток с болезнью Мак-Ардла.