№ 1 (2020)

Проведены поиск и анализ данных мировой литературы, посвященной исследованию инфекционновоспалительного фактора как ведущего в генезе преждевременных родов. Преждевременные роды -центральная задача современного акушерства, основная причина перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Детально проанализированы новые потенциальные методы диагностики спонтанных преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод, а также фундаментальные этапы патогенеза данного процесса. Диагностический трансабдоминальный амниоцентез под ультразвуковой ассистенцией должен рассматриваться как значимый элемент в верификации диагноза угрожающих и неминуемых преждевременных родов с последующей коррекцией акушерского менеджмента в зависимости от полученных результатов.

В статье представлен обзор международных научных исследований, посвященных изучению роли различных генных сетей в развитии акушерской патологии. Рассмотрены не только наиболее изученные гены системы гемостаза и фолатного метаболизма, но также и гены ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, системы детоксикации, иммунного ответа, гены, регулирующие функцию эндотелия. Кроме того, проанализированы современные данные о полногеномных исследованиях при изучении генетической предрасположенности к осложнениям беременности.

Актуальность изучения роли микроРНК в патогенезе заболеваний органов и систем не вызывает сомнения. Репродуктивная система не является исключением. С начала 2000-х гг. было проведено множество исследований по выявлению микроРНК в яичниках. Обзор литературы демонстрирует важную роль микроРНК в фолликулогенезе, в том числе в качестве регуляторов апоптоза в клетках гранулезы, при овуляции и лютеинизации. Установлено, что микроРНК могут быть важными регуляторными молекулами, участвующими непосредственно в формировании преждевременной овариальной недостаточности и синдрома поликистозных яичников. МикроРНК могут стать биологическими маркерами овариального резерва, что имеет большое значение в репродуктологии.

Обеспеченность микронутриентами является ключевым фактором для физиологического течения беременности и напрямую коррелирует с положительными материнскими исходами, оказывает прямое влияние на здоровье новорожденного и его последующее развитие. Выявлена связь между недостаточной обеспеченностью матери питательными веществами и преэклампсией, замедленным ростом плода, дефектами нервной трубки, скелетными деформациями и низким весом при рождении. Применение многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов (ВМК), предназначенных для приема в предгравидарный период, во время беременности и лактации позволяет обеспечивать поступление в организм на уровне физиологической суточной потребности таких эссенциальных микронутриентов, как железо, фолаты и другие витамины группы В, йод, цинк, антиоксиданты. В данном обзоре приведены современные фактические данные, касающиеся потребностей в макро- и микроэлементах во время беременности, рисков и последствий их недостатка, влияния дополнительного экзогенного поступления на исходы беременности.

Цель. Оценка рисков осложнений беременности у пациенток с ложноположительными результатами (ЛПР) скрининга на хромосомные аномалии плода. Материалы и методы. Комбинированный скрининг с определением риска хромосомных аномалий плода был проведен 2500 пациенткам. Течение беременности и ее исходы были проанализированы в 1618 случаях отсутствия хромосомных и структурных патологий плода. Результаты. В соответствии с результатами скрининга были выделены 2 группы пациенток: 1-я группа - ЛПР скрининга (n=55); 2-я группа - низкого риска (n=1563). Статистически значимая разница определялась в частоте следующих осложнений: самопроизвольных прерываний беременности до 22 недель - 9,1 и 0,7% (относительный риск (ОР) 12,9); преждевременных родов - 23,6 и 3,97% (ОР 5,9); рождения маловесного плода - 16,36 и 3,67% (ОР 4,1); перинатальной гибели - 3,6 и 0,06% (ОР 113,7) в 1-й и 2-й группах исследования соответственно. Заключение. Пациентки с ЛПР скрининга относятся к группе высокого риска по развитию осложнений беременности.

Цель. Оценить эффективность комплексного подхода с применением интравагинальной пелоидотерапии и перорального дидрогестерона в улучшении исхода последующей беременности у женщин с необъяснимой спорадической потерей беременности в ранние сроки. Материалы и методы. Проспективное открытое рандомизированное исследование. Рандомизация проводилась методом конвертов. В исследование включены 40 женщин репродуктивного возраста после спорадического прерывания беременности до 12 недель гестации. 1-ю группу составили 20 пациенток, которым после самопроизвольного прерывания беременности проводили пелоидотерапию с применением геля, изготовленного на основе грязи Мертвого моря. Пациенткам в 3-й менструальный цикл после выкидыша было назначено по 1 инъектору (60 мл) интравагинально в течение 12 дней с 7-8-го дня цикла по 60 минут. При задержке менструации проводился тест на беременность, и при его положительном результате назначался дидрогестерон в дозе 20 мг в сутки до 20 недель беременности. Пациенткам 2-й группы (n=20) после самопроизвольного прерывания беременности проводилась традиционная реабилитация, включавшая физиолечение и витаминно-минеральные комплексы. Оценивали первичные и вторичные исходы. Первичные исходы: уровень эстрадиола (Е2) и прогестерона (ПГ), частота овуляторных циклов, частота регистрации полноценной фазы секреции (гистологическое исследование эндометрия на 24-й день 4-го менструального цикла). Вторичные исходы: частота наступления беременности в течение года после завершения реабилитации, частота регистрации сердцебиения в 12 недель беременности и частота живорождения. Всем пациенткам проводили общеклиническое и специальное гинекологическое исследования. Уровень Е2 определяли на 2-5-й день менструального цикла, ПГ - на 21-22-й день 2-го и 4-го менструального цикла с применением иммуноферментного анализа (ИФА). Определение овуляции проводилось с использованием теста. Всем пациенткам проводилась биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием на 23-24-й день 4-го менструального цикла. Результаты. Все пациентки, включенные в исследование, завершили запланированный протокол. Полученные результаты показали отсутствие статистически значимых различий уровней Е2 и ПГ у пациенток сравниваемых групп (р>0,05). Ановуляция в 1-м менструальном цикле после выкидыша имела место соответственно у 15% и 42% женщин, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) - у 55% и 42% (р=0,003). Через 3 месяца после выкидыша ановуляторные циклы регистрировались только у пациенток 2-й группы - 39% (р=0,008). Результаты пайпель-биопсии эндометрия показали наличие полноценной фазы секреции и соответствие эндометрия фазе цикла у 55,5% и 16,7% пациенток (р=0,035), НЛФ - у 38,9% и 61,1% и хронического эндометрита - у 16,7% и 55,5% соответственно (р=0,035). В течение года после завершения реабилитации зарегистрировано наступление беременности у 17 (85%) женщин 1-й группы и у 8 (40%) пациенток 2-й группы (р=0,008). У всех этих женщин в 12 недель зарегистрирована сердечная деятельность плода. Частота живорождений составила соответственно 16 (80%) и 7 (35%) (р=0,01). Повышение абсолютной пользы при применении комплексного подхода составило 45%. Повышение относительной пользы - 113%. То есть, чтобы достичь беременности у одной женщины со спорадической необъяснимой потерей беременности в течение одного года, необходимо лечить данным способом 2 пациенток. Отношение шансов вероятности получения положительного результата при использовании пелоидотерапии по сравнению с традиционным лечением составило 8,50 [1,88-38,47]. Заключение. Таким образом, комплексный подход у пациенток со спорадической необъяснимой потерей беременности, включающий применение интравагинальной пелоидотерапии на этапе преконцепции и назначение дидрогестерона при регистрации беременности до 20 недель, является более эффективным, чем традиционный подход, и позволяет улучшить исходы последующей беременности. Комбинированное применение пелоидотерапии и дидрогестерона способствует восстановлению двухфазного цикла у пациенток с ранними репродуктивными потерями в анамнезе, созданию полноценной фазы секреции, уменьшению частоты хронического эндометрита, а также позволяет увеличить частоту живорождений более чем в 2 раза.

Цель. Изучить и сопоставить в III триместре беременности параметры цикла активность-покой у плодов, имеющих разную степень задержки роста, при наличии и отсутствии расстройств плацентарного кровообращения. Материалы и методы. Наличие и компоненты цикла активность-покой оценены у плодов 43 женщин в 34/35 недель при одноплодной беременности и фетометрических показателях ниже 10 перцентиля. Всем женщинам выполнены допплерометрические исследования в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод. Беременные разделены на 2 группы по наличию и отсутствию нарушений плацентарной гемодинамики (1-я группа - 33 плода; 2-я группа - 10 плодов соответственно). Новорожденные были разделены по степени тяжести гипотрофии согласно таблицам Г.М. Дементьевой и соавт. (1984). Результаты. Цикл активность-покой был сформирован только у 33% плодов 1-й группы и 40% плодов 2-й группы. У половины этих плодов была выявлена гипотрофия II и III степени; у остальных -гипотрофия I степени. Продолжительность спокойного состояния в цикле была равнозначно уменьшена на 40%, а амплитуда сердечного ритма и моторно-кардиального рефлекса - на 50% и 19% у плодов женщин 1-й и 2-й групп соответственно по отношению к таковой плодов здоровых женщин при физиологической беременности. Выявлена обратная корреляция между продолжительностью спокойного состояния в цикле активность-покой и степенью тяжести гипотрофии новорожденного (r=-0,35; p=0,05). Установлено, что чем более тяжелые наблюдались расстройства плацентарного кровообращения, тем реже формировался цикл активность-покой у плода (r=-0,39, p=0,021). Заключение. Цикл активность-покой и его параметры могут служить качественными и количественными критериями задержки роста и развития плодов, имеющих пренатальные фетометрические параметры между 5 и 10 перцентилями. Комплексный подход к пренатальной диагностике задержки роста и развития позволит адекватно оценивать адаптивные возможности плодов при планировании сроков и способа родоразрешения.

Цель. Для более подробного изучения современных особенностей развития и прогрессирования наиболее тяжелых форм преэклампсии (ПЭ) и ее осложнений, выявления и анализа врачебных ошибок и недочетов при оказании медицинской помощи умершим пациенткам (как на этапе амбулаторного наблюдения, так и в стационаре) проведен очередной этап конфиденциального аудита материнской смертности от ПЭ и эклампсии в регионах Российской Федерации за 2017-2018 гг. Материалы и методы. Аудит проводили на основании ретроспективного анализа медицинской документации (медицинские карты амбулаторного больного, индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов, медицинские карты стационарного больного, протоколы патологоанатомического исследования, протоколы клинических разборов) на 25 случаев материнской смерти от преэклампсии, эклампсии и их осложнений в 2017-2018 гг. в РФ. Результаты. Предотвратимость и условная предотвратимость материнской смертности от ПЭ, эклампсии, по данным Минздрава России, в 2017 г. составила 80,9%. Проанализировав все клинические данные собственных исследований и с учетом данных литературы, к основным осложнениям, послужившим причиной летального исхода, можно отнести: отек головного мозга с дислокационным синдромом, синдром полиорганной недостаточности, массивные коагулопатические кровотечения и, что особо обращает на себя снимание, - увеличение частоты развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Приведены также наиболее часто встречаемые врачебные ошибки и недостатки в ведении беременности, родов и послеродового периода у умерших пациенток. Заключение. Тщательный анализ всех случаев материнской смертности позволил сформулировать и обосновать рекомендации, которые дают возможность использовать резервные возможности в снижении материнской смертности от ПЭ, эклампсии и их осложнений.

Цель. Анализ динамики заболеваемости раком тела матки (РТМ) в Омской области (ОО) за 2002- 2018 г. для определения приоритетов онкопрофилактики у пациенток с гиперплазией эндометрия (ГЭ). Материалы и методы. Проведено сплошное описательное наблюдательное ретроспективное эпидемиологическое исследование заболеваемости РТМ с использованием официальных статистических данных. Результаты. Отмечена умеренная тенденция к росту заболеваемости РТМ в регионе (Тпр.=+1,8%, р<0,001) и по РФ (Тпр.=+1,7%, р<0,001). Максимальную долю составили женщины 60-69лет (32,3%). Установлена умеренная тенденция к росту РТМ среди женщин 30-39 лет, причем в группе женщин 35-39 лет отмечена выраженная тенденция к росту заболеваемости (Тпр.=+5,6%; p<0,05). Представлено обоснование комплексного подхода к ведению пациенток с ГЭ с позиции профилактики рецидивирования заболевания. Заключение. В Омской области установлен рост заболеваемости РТМ, тенденция к «омоложению» заболевших. Одной из мер, направленных на снижение риска рецидивирования и прогрессирования ГЭ, является необходимость проведения профилактического курса терапии с учетом морфологического контроля эндометрия.

Цель. Изучить особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных от ВПЧ-позитивных матерей и женщин, которым была проведена вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции (ПВИ) в подростковом возрасте. Материалы и методы. Проведено обследование 440 женщин в возрасте от 18 до 36лет, разделенных на 2 группы:1-я - ВПЧ-негативные пациентки, которым, в основном в подростковом возрасте, а также в репродуктивном, проведена вакцинопрофилактика ПВИ, и 2-я - ВПЧ-позитивные пациентки, которым вакцинопрофилактика и лечение ПВИ не проводились. В группах сравнения проведено изучение течения беременности, ее осложнений, а также исходов и состояния новорожденных. Результаты. Установлено, что в группе женщин, которым была проведена вакцинопрофилактика ПВИ квадривалентной вакциной, гестационные и постнатальные осложнения встречались существенно реже, чем в группе ВПЧ-позитивных пациенток, не прошедших вакцинацию и лечение ПВИ во время беременности. Заключение. Полученные результаты показали наличие выраженного эффекта при наступлении беременности, в ее течении и исходе для матери и плода, а также безопасность самой вакцинопрофилактики ПВИ. Данные исследования требуют дальнейшего рассмотрения и изучения ряда вопросов, касающихся катамнеза ребенка и его иммунитета, а также подтверждают необходимость срочного включения вакцинации в календарь прививок в России среди детей подросткового возраста.

Цель. Изучение структуры дефектов оказания акушерско-гинекологической помощи на догоспитальном этапе, претензии по поводу которых не были урегулированы внутри системы здравоохранения и вылились в судебные разбирательства, разработка подходов, направленных на преодоление таких ситуаций. Материалы и методы. При проведении исследования автором изучены 152 клинических случая, связанных с оказанием акушерско-гинекологической помощи. В структуре этих случаев 70 неблагоприятных исходов родовспоможения, 69 споров о качестве по поводу гинекологической помощи и 13 - связаны исключительно с амбулаторной помощью в до- и послеродовом периодах. Материалы размещены в обезличенной форме в базах данных свободного доступа. Проведен обзор судебно-медицинских экспертных заключений. Критериями включения были клинические случаи, которые привели к возникновению судебного спора между лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) и пациенткой, ее родственниками и представителями. Результаты. При неблагоприятных исходах родовспоможения дефекты оказания медицинской помощи выявлены в 59/70 (84,3%) случаях. Данные дефекты условно разделены на 7 групп. Дана оценка взаимосвязи дефектов с неблагоприятным исходом родовспоможения. Ведущими факторами выступают неверная тактика родоразрешения, как правило, обусловленная недооценкой акушерского риска, ненадлежащим динамическим наблюдением за состоянием матери и плода, а также дефекты догоспитального этапа родовспоможения. Характер взаимосвязи дефекта и исхода (прямая либо косвенная) влияет на ответственность медицинской организации. Прямая связь исхода и амбулаторного дефекта устанавливается при невыявлении патологии, обусловившей рождение ребенка с тяжелыми пороками. Структура дефектов ведения беременных на амбулаторном этапе родовспоможения выглядит следующим образом: ненадлежащее обследование и динамическое наблюдение (УЗ-диагностика, КТГ, скрининг и т.д.) - 15 (63%), неполный анамнез - 10 (41%), несоблюдение графика посещения врачей - 8 (33%), отсутствие перинатального консилиума в ЛПУ 3 уровня - 8 (33%), несвоевременная госпитализация - 5 (21%), гипердиагностика патологии - 1 (4%). Как правило, имеет место комплекс дефектов. В рамках гинекологической практики дефекты амбулаторного этапа обусловливают почти три четверти судебных разбирательств. Заключение. Дефекты амбулаторной медицинской помощи в структуре акушерских случаев с неблагоприятными исходами родовспоможения имеют высокую частоту. Значительное количество неурегулированных внутри системы здравоохранения конфликтов обусловлено недостатками коммуникации между женщиной и врачом (акушеркой).

Актуальность. Синдром OHVIRA, или Херлина-Вернера-Вундерлиха (ХВВ), представляет собой ассоциативный порок развития мочеполовой системы: удвоение матки и одностороннюю аплазию нижних двух третей удвоенного влагалища и почки. Несмотря на то что порок встречается у 0,16- 10% женщин с пороками половой системы, от момента выявления аплазии почки до установления порока половых органов проходит весь период детства и препубертата, то есть в среднем 10-12 лет. Более того, отсутствие осведомленности о возможной ассоциации порока половых и мочевых органов приводит к тому, что нередко девочки подвергаются неправильным хирургическим вмешательствам. В результате нередким исходом подобных операций является формирование стриктур, свищей и нагноений замкнутого влагалища, рубцовых деформаций полноценного второго влагалища у каждой третьей пациентки. Описание. В статье представлено описание 3 клинических наблюдений девочек с синдромом ХВВ, который не был установлен своевременно, в результате чего имели место различные осложнения. Заключение. Обнаружение порока развития мочевой системы у девочки в любом возрасте требует обязательного осмотра гинекологом детского и юношеского возраста с целью своевременной диагностики ассоциированных аномалий развития. Оказание помощи пациенткам с пороками мочеполовой системы должно проводиться в условиях специализированных стационаров 3 уровня, что позволит минимизировать риск последующих осложнений.