№ 11 (2020)

Противоопухолевая химиотерапия является одним из основных методов лечения онкологических заболеваний. При этом, помимо высокой эффективности, она обладает гонадотоксичным действием, ухудшающим качество жизни пациенток, основная часть которых находится в репродуктивном возрасте на момент постановки диагноза. В обзор включены данные российских и зарубежных статей, опубликованных в базе данных PubMed за последние 5лет. Для снижения патологического влияния противоопухолевой терапии на яичники используется несколько категорий препаратов (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, оральные контрацептивы в непрерывном режиме). Эффективность этих препаратов в отношении сохранения репродуктивной и эндокринной функций яичников на настоящий момент не доказана. Именно поэтому сейчас ведется поиск новых средств для защиты яичников. Известно, что степень повреждения овариального резерва во время лечения, а также эффективность защиты яичников зависят от множества факторов. Тем не менее даже для уже существующих препаратов не разработано критериев и тактики назначения. Заключение. Данный обзор научной литературы показывает необходимость оценки клинической значимости используемых методов защиты яичников и разработки новых подходов.

Ключевым этапом в достижении желанной беременности является имплантация - процесс, отражающий взаимодействие бластоцисты и эндометрия. Изучению рецептивности эндометрия посвящено множество исследований последних десятилетий, однако универсальный маркер, позволяющий прогнозировать успешность имплантации, до сих пор не установлен. Анализ имеющихся литературных данных позволяет заключить, что ни один из существующих подходов, основанных на использовании ультразвуковых методов исследования, включая оценку толщины эндометрия, эндометриального паттерна, объема и особенностей васкуляризации эндометрия, не предоставляет возможность в полной мере оценить рецептивную способность эндометрия. Молекулярные исследования рецептивности эндометрия также нельзя признать высокоэффективными на сегодняшний момент. В связи с этим можно отметить важность отказа от поиска единственного маркера рецептивности, отдав предпочтение формированию диагностических панелей, сочетающих в себе наиболее эффективные маркеры, комплексный анализ которых будет обладать более высокой диагностической ценностью. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, опубликованных за последние 10 лет по базам данных Scopus, Web of Science, MedLine, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, CyberLeninka, Pubmed. Заключение. Рассматривая комплекс показателей, учитывающих толщину, объем, эхо-структуру, кровоток, морфологические особенности и молекулярные маркеры, характеризующие эти параметры в эндометрии, по-видимому, можно приблизиться к пониманию сложных, многокомпонентных процессов в рецептивном эндометрии.

В стандартных схемах овариальной стимуляции используют гонадотропин в сочетании с аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) для предотвращения преждевременного пика лютеинизирующего гормона (ЛГ), что улучшает исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), оптимизируя количество извлекаемых ооцитов и синхронизацию эндометрия к переносу эмбрионов. Однако у аналогов ГнРГ есть множество недостатков: неудобство в применении (препарат должен быть точно приготовлен и требует подкожной инъекции), стоимость и различные побочные эффекты. Это вызвало интерес к поиску медицинских альтернатив. Современные технологии криоконсервации, стратегия сегментации цикла для отсроченного переноса эмбриона позволяют рассмотреть новые подходы к стимуляции яичников без ограничений, связанных с воздействием на эндометрий и рисками, зависящими от синдрома гиперстимуляции яичников. В настоящее время предложена стратегия овариальной стимуляции, когда вместо аналога ГнРГ назначают гестаген, а витрификация ооцитов (эмбрионов) устраняет возможные вредные эффекты на восприимчивость эндометрия. Преимуществами этого подхода являются удобство применения, пероральное назначение, доступность и отсутствие побочных реакций. Заключение. Использование гестагенов для подавления выброса эндогенного ЛГ может стать первым выбором для стимуляции яичников с планируемой криоконсервацией ооцитов или эмбрионов, преим-плантационным генетическим тестированием, в донорских циклах, а также в протоколах стимуляции яичников в лютеиновую фазу менструального цикла или при двойной стимуляции суперовуляции, которые всегда требуют последующей криоконсервации биологического материала.

В данном обзоре описана значимость теломер и теломеразы для репродукции человека. Рассмотрено влияние сопутствующих заболеваний на длину теломер у женщин и мужчин. Описана активность теломеразы и длины теломер на разных этапах онтогенеза: от сперматогенеза и оогенеза до последующего развития эмбрионов. Представлена информация о разных исследованиях, проведенных в рамках программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), показывающих связь между длиной теломер, теломеразной активностью и фертильностью. Многие работы показали, что длина теломер в половых клетках человека оказывает положительное влияние на формирование и дальнейшее развитие эмбрионов. Также была продемонстрирована взаимосвязь между длиной теломерных участков и фертильностью. Например, у мужчин с более короткими теломерами формировались эмбрионы более низкого качества, нежели у мужчин с более длинными теломерами сперматозоидов. Также у мужчин с повышенной фрагментацией ДНК сперматозоидов наблюдается пониженная длина теломер. У женщин короткая длина теломер ассоциирована с различными заболеваниями. Наличие удлиненных теломеров в ооцитах показало, что вероятность формирования эмбрионов хорошего качества возрастает. Заключение. Роль длины теломер и активности теломеразы в половых клетках может позволить спрогнозировать эффективность программ ВРТ, а также в будущем внедрить новые анализы, ориентированные на поиск причин мужского и женского бесплодия.

В настоящей работе предпринята попытка обобщить и систематизировать знания относительно феномена цитоплазматической фрагментации эмбрионов, раскрыть причины и механизмы ее возникновения, а также описать ее влияние на жизнеспособность эмбрионов и клинические исходы программ экстракорпорального ЭКО. Поскольку с фрагментацией эмбрионов человека чаще всего сталкиваются во время эмбриологического этапа программ ЭКО, само явление изучено недостаточно. Редкие попытки исследовать этот феномен были узко сфокусированы на связи фрагментации с апоптозом. Причинами такого ограниченного знания явились этические препятствия и практические трудности, связанные с использованием для экспериментов яйцеклеток и эмбрионов человека. Отсутствие подходящей модели среди эмбрионов животных и относительно низкая встречаемость и значимость фрагментации в экспериментальной эмбриологии (у эмбрионов мыши) также способствовали исключению феномена фрагментации как достойного объекта исследования. В обзор вошли данные, полученные за достаточно обширный период, и предпринята попытка всесторонне охватить тему, касающуюся фрагментации эмбрионов. Заключение. Несмотря на то что влияние низкой доли фрагментации (<10%) на результативность программ ВРТ является несущественным, значительная доля фрагментации (>25-30%) снижает жизнеспособность эмбрионов. Результаты исследований по микрохирургическому удалению цитоплазматических фрагментов, его положительному влиянию на жизнеспособность эмбрионов и клинические исходы программ ЭКО являются спорными и требуют дальнейшего подтверждения.

Цель. У женщин с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) определить востребованность и эффективность алгоритмов лечения бесплодия с применением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и хирургических методов, подбираемых индивидуально с учетом проявлений ЭКЯ и особенностей клинического статуса, связанных с возрастом, состоянием овариального резерва и наличием сопутствующих показаний к ЭКО. Материалы и методы. У 532 инфертильных женщин с ЭКЯ проанализированы особенности ЭКЯ и проведена оценка распределения больных по возрасту, состоянию овариального резерва и наличию сопутствующих показаний к ЭКО. Одновременно сопоставлены востребованность и эффективность трех алгоритмов, подбираемых с учетом анализируемых характеристик ЭКЯ и особенностей клинического статуса, влияющих на репродуктивный потенциал. Результаты. Установлено, что при лечении бесплодия у женщин с ЭКЯ наиболее востребованным (в 80,3% случаев) оказался алгоритм со стартовым назначением ЭКО. При его использовании кумулятивная частота наступления беременности (ЧНБ) на 1 пациентку составила 86,7%. Алгоритмы со стартовым применением хирургических методов для создания условий для спонтанной беременности или для подготовки к ургентному ЭКО были востребованы соответственно в 11,4% и 8,3% случаев. При их применении кумулятивная ЧНБ составила соответственно 93,4% и 36,4%. Заключение. При выборе оптимального алгоритма лечения бесплодия с применением ЭКО и хирургических методов у женщин с ЭКЯ необходимо учитывать не только возраст, состояние овариального резерва и наличие сопутствующих показаний к ЭКО, но и особенности обнаруженных ЭКЯ. Широкое использование технологии криоконсервации позволяет обеспечить повторные переносы эмбрионов без необходимости стимуляции яичников (что снижает общую стоимость программы), а также делает возможным продолжение лечения бесплодия в случаях развития хирургической менопаузы после удаления ЭКЯ.

Цель. Разработать дифференцированную тактику ведения пациенток, имеющих онкологическое заболевание и направленных для забора и криоконсервации репродуктивного материала, на основании определения структуры онкологических заболеваний по обращаемости, онкологического и репродуктивного статуса, индивидуальных характеристик больных, характера планируемого/проведенного лечения. Материалы и методы. Проводили анализ медицинских документов, представленных онкологами, в которых содержались полная характеристика онкологического заболевания, стадии процесса, результаты проведенного обследования. Обозначено планируемое лечение, перспективы течения онкологического процесса и излечения. Пациентки, обратившиеся в период стойкой ремиссии, имели подробную выписку о характере проведенного лечения, настоящие результаты обследования и заключение онколога о возможности проведения лечения, направленного на достижение беременности. При обращении оценивали состояние репродуктивной системы пациентки, овариальный резерв, общее и гинекологическое здоровье. Совокупность полученных данных позволила сформировать индивидуальные алгоритмы лечения. Результаты. В период с февраля по декабрь 2019 г. в НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова с целью определения возможности и методов предварительного забора и сохранения репродуктивного материала, а также возможности достижения беременности в период стойкой ремиссии было проконсультировано 259 пациенток; из них 56 - после лечения онкологического заболевания и 203 - перед началом гонадотоксичной терапии и/или радикального лечения. Всего было проведено 85 программ контролируемой овариальной стимуляции: 68 - до начала гонадотоксичной терапии и 17 - после онкологического лечения. 61 пациентке проведена процедура забора и криоконсервации ткани яичников с извлечением из яичников незрелых ооцитов с последующим доращиванием in vitro до стадии зрелых и их консервации или же оплодотворение и криоконсервация эмбрионов. 113 пациенткам из обратившихся лечение не проведено вследствие резкого снижения овариального резерва и невозможности получения собственного ооцита либо по другим причинам. Заключение. Необходимость совместного консультирования пациенток, имеющих онкологические заболевания и желающих сохранить свой репродуктивный материал, или в случаях, когда онкологи разрешают женщине беременеть после проведенного лечения, не вызывает сомнения. Забор репродуктивного материала до начала лечения, несомненно, повышает шансы пациенток на последующее деторождение, в том числе, при необходимости, с использованием суррогатной матери. Выбор программ, направленных на забор и криоконсервацию репродуктивного материала, осуществляли индивидуально, в зависимости от локализации, типа и стадии онкологического процесса, а также состояния овариального резерва пациентки.

Цель. Оценить эффективность дополнительных эмбриологических методик в программах переноса размороженных эмбрионов. Материалы и методы. Проведено лечение бесплодия 288 пар с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с переносом размороженного эмбриона (РЭ), которые были стратифицированы в две группы в зависимости от наступления беременности: группа 1 (беременность+, n=92), группа 2 (беременность-, n=196). Оценивали влияние эмбриологического этапа на эффективность программ ВРТ. Результаты. В группе пациенток до 33 лет применение проназного хетчинга увеличивает эффективность ВРТ в 3,3 раза, у пациенток 34лет и старше - снижает частоту наступления беременности (ЧНБ), а лазерный хетчинг позволяет увеличить ЧНБ в 4,8раза. Применение культуральной среды, обогащенной гиалуроновой кислотой (Embryoglue), увеличивает ЧНБ в подгруппе пациенток в возрасте 38 лет и старше, а также при наличии 3 и более неэффективных циклов переноса эмбриона в анамнезе. Пролонгированное культивирование эмбриона после оттаивания и до переноса эмбриона в полость матки не влияет на эффективность переноса РЭ. Заключение. Ни одна из дополнительных эмбриологических методик не показала своей эффективности при рутинном применении. Дальнейшие исследования должны быть направлены на выявление групп пациентов, которым однозначно должны быть рекомендованы те или иные современные эмбриологические методики, а также их комбинации.

Цель. Проанализировать связь между уровнем тяжелых металлов (кадмий, ртуть, свинец) в крови пациенток с бесплодием и исходами программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Материалы и методы. Проведено лечение бесплодия у 301 пары с помощью ВРТ. В крови пациенток определили уровни ртути, кадмия и свинца методом масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой. Оценивали медианы уровней тяжелых металлов у пациенток с различными исходами ВРТ (частота клинической беременности, частота родов, кумулятивная частота родов), а также соотношение между квартильными группами металлов и различными исходами ВРТ. Результаты. Уровень кадмия был статистически значимо выше у курящих пациенток по сравнению с некурящими. Медианы уровня кадмия, ртути и свинца не различались у пациенток с разными исходами циклов ВРТ. В различных квартильных подгруппах уровней кадмия наблюдали сравнимую частоту клинических исходов ВРТ - частоты наступления беременности, родов и кумулятивной частоты родов. У пациенток с наиболее высоким уровнем кадмия (Q4) значимо чаще наблюдали отсутствие дробления эмбрионов - отношение шансов 2,95(95% ДИ 1,22-7,02). При сравнении квартильных групп ртути не отмечено статистически значимых различий. Выявлено снижение частоты наступления беременности и родов при повышении уровня свинца в крови пациентки (Q1-Q4), но полученные различия не достигли статистической значимости. Заключение. Повышение уровня кадмия связано с увеличением риска отсутствия дробления эмбрионов почти в 3 раза, а повышение уровня свинца (Q1-Q4) приводило к снижению частоты наступления беременности и родов на 10%.

Цель. Оценить эффективность влияния дотации комплекса мио-инозитола (МИ) и фолиевой кислоты (ФК) в прегравидарной подготовке к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) на качество эмбрионов и частоту наступления беременности у пациенток с бесплодием. Материалы и методы. В исследование включены 92 пациентки с бесплодием, планирующие ЭКО, из которых 46 (группа I) на этапе прегравидарной подготовки получали комплекс МИ в дозе 4000 мг и ФК в дозе 400 мкг (Фертина, Orion Pharma, Финляндия) в сутки в течение 12 недель и 46 (группа II) - только ФК 400 мкг в сутки. Обследование выполнено в соответствии с приказом МЗ РФ №107н от 30.08.2012г. Критериями оценки эффективности служили факты наступления биохимической беременности по данным анализа хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и клинической беременности - по данным УЗИ. Результаты. У женщин, принимавших комплекс МИ/ФК до вступления в протокол ЭКО, по сравнению с принимавшими только ФК отмечены: меньшая продолжительность стимуляции яичников - 9(9-10) против 11 (10-11) дней, р=0,04, меньшая суммарная доза гонадотропинов - 1470(1425-1445) против 1990 (1775-2150) МЕ/мл, р=0,01, большее количество ооцитов в фазе МП - 9 (4-17) против 6(3-15) шт., р=0,03. Количество биохимических беременностей составило 19 (68%) против 10 (42%), р=0,05, и клинических - 15 (53%) против 8 (33%), р=0,14, соответственно. Заключение. Прием комплекса МИ и ФК в течение 3 месяцев перед ЭКО оказывает позитивное влияние на процесс созревания ооцитов и частоту наступления беременностей.

Цель. Установить структуру нарушений качества спермы у мужчин из бесплодных пар и разработать алгоритм их ведения. Материалы и методы. Клинико-лабораторное обследование 4088 бесплодных пар (Б) без установленного женского фактора; контрольная группа - 365 фертильных мужчин (Ф), жены которых зачали в естественном цикле за последние 12 недель. Тип исследования - аналитическое одномоментное многоцентровое. Результаты. Нарушения качества спермы в Б наблюдаются чаще, чем в Ф: азооспермия - 4,2% и 0% случаев (р<0,001), криптозооспермия - 1,6% и 0% (p<0,01), олигозооспермия - 17,4% и 2,2% (р<0,001), астенозооспермия - 45,5% и 22,1% (р<0,001), тератозооспермия - 27,5% и 11,3% (р<0,001), оли-госпермия - 5,3% и 1,7% (p<0,05), антиспермальные антитела (MAR-IgG>50%) - 12,3% и 4,8% (р<0,001), пиоспермия - 17,1% и 8,1% (р<0,001), нормозооспермия - 47,0% и 70,0% (р<0,001). Средние и различия рангов всех параметров спермограммы в Б существенно хуже, чем в Ф (р<0,001), кроме объема и процента аномальных форм (p>0,05). При нормозооспермии в Б имели место функциональные нарушения сперматозоидов: повышенная фрагментация ДНК (51%), оксидативный стресс (50%), нарушения акросомной реакции (46%) и протаминации (30%). Заключение. В 2/3 случаев снижение фертильности мужчин - следствие функциональных нарушений сперматозоидов. У фертильных нормозооспермия, по В0З-2010, наблюдается в 70% случаев, что свидетельствует о региональных особенностях диапазона референсных значений. Предложен алгоритм ведения пациентов при различных спермиологических диагнозах в специализированных учреждениях третьего уровня.

Цель. Изучение состояния биоценоза влагалища и желудочно-кишечного тракта, массо-ростовых показателей у коренных малочисленных народностей Севера (КМНС), мигрировавших и проживающих в городе Ханты-Мансийске, Ханты-Мансийском автономном округе-Югре. Материалы и методы. Проведены проспективный анализ жалоб, анамнестических, антропометрических показателей, а также оценка состояния биоценоза влагалища и кишечника у 125 пациенток, отобранных методом сплошной выборки. Обследованы женщины из числа КМНС ханты и манси, проживающие в п.г.т. Березово, на стойбищах и в Ханты-Мансийске. В группе сравнения были женщины из числа «пришлого» населения (русские, украинцы, татары, башкиры и др.), проживающие в Ханты-Мансийске. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища включало микроскопию окрашенных по Граму мазков и исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени («Фемофлор»). Микробиота кишечника исследована методом ПЦР в режиме реального времени («Колонофлор»). Статистическая обработка выполнялась в пакете программ SPSS, Statistica 8.0, а также с использованием пакета анализа Microsoft Excel. Результаты. Наименьшее количество отклонений в состоянии здоровья было у женщин из числа КМНС, проживающих в селе и на стойбищах, ведущих традиционный кочевой образ жизни. Дефицит массы тела наблюдался у 10,3%, женщин с ожирением в данной группе пациенток не было. Анализ микробиоты влагалищного отделяемого показал, что у большинства женщин - 87,2% - был нормоценоз. В микробиоте кишечника не было выявлено существенных сдвигов. Жительницы города, как «пришлые», так и из числа КМНС, имели наибольшее количество нарушений в состоянии биоценоза влагалища и толстого кишечника. Нередко у них были сочетанные нарушения: бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз. Заключение. Исследование позволяет рекомендовать с целью лечения препарат «Клиндацин Б пролонг» (ОАО «Акрихин», Россия), сочетание антибиотика широкого спектра клиндамицина фосфата и антимикотика из группы азолов - бутоконазола. Препарат эффективен для клинического выздоровления при сочетании воспалительных и невоспалительных изменений во влагалище с вульвовагинальным кандидозом.

Цель. Оценка эффективности программ с использованием донорских гамет и эмбрионов для лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Материалы и методы. Для проведения исследования использовали данные о результативности циклов ВРТ с использованием донорской спермы (ДС), донорских ооцитов (ДО), как свежих, так и после криоконсервации, а также с использованием донорских эмбрионов (ДЭ), в том числе после проведения преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии (ПГТ-А). Результаты. Анализ результативности 165 циклов с использованием ДС выявил зависимость эффективности программ с использованием ДС от возраста женщины. Анализ результативности 299 циклов с использованием ДО не выявил существенных различий в программах с использованием свежих и криоконсервированных ДО. Результаты 32 циклов с ДЭ свидетельствуют об их высокой эффективности. Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности использования донорских гамет и эмбрионов в программах ВРТ для преодоления бесплодия. Применение этих программ в соответствии с медицинскими показаниями позволяет достичь наступления беременности у пациентов, имеющих существенные ограничения для использования собственных гамет.

Цель. Представить результаты применения различных форм препарата клотримазол (2%, крем и вагинальные таблетки 100 мг) и схем его назначения (в течение 3 и 6 дней) у пациенток с вульвовагинальным кандидозом. Материалы и методы. 60 пациенток с вульвовагинальным кандидозом, разделенные на 3 равные по количественному составу группы: 1-я группа применяла в качестве терапии клотримазол 2%, крем, в течение 3 дней; 2-я группа - клотримазол 2%, крем, в течение 6 дней; 3-я группа - клотримазол, 100 мг, вагинальные таблетки, в течение 6 дней. Диагноз подтверждался наличием бластоспор и псевдомицелия Candida при микроскопическом исследовании и выделением колоний грибов рода Candida на агаре Сабуро. Оценка эффективности терапии проводилась после ее окончания, через 14 и 30 дней. Результаты. Отсутствие клинических признаков вульвовагинального кандидоза после завершения терапии наблюдалось у 95% пациенток 1-й группы, 100% пациенток 2-й группы и 80% пациенток 3-й группы; отсутствие псевдомицелия и бластоспор Candida - у 18 (90%), 20 (100%) и 15 (75%) пациенток соответственно. Повышенное количество лейкоцитов в вагинальном отделяемом после лечения сохранялось только у 2 (10%) пациенток 3-й группы, рост дрожжеподобных грибов наблюдался у пациенток 1-й (10%) и 3-й (20%) групп. В результате терапии установлено достоверное снижение частоты выделения условно-патогенных микроорганизмов в клинически значимом количестве, а также нормализация состояния вагинальной микрофлоры у 90% обследованных пациенток. Заключение. Оптимальный профиль антимикотической и противомикробной эффективности клотримазола 2% для интравагинального и наружного применения, превосходящий таковой при использовании данного лекарственного средства в форме вагинальных таблеток, позволяет рекомендовать его в качестве одного из препаратов выбора в терапии вульвовагинального кандидоза.

Синдром резистентныхяичников (СРЯ) является редкой эндокринной патологией, характеризующейся наличием гипергонадотропного гипогонадизма, первичной или вторичной аменореи, как правило, нормального числа антральных фолликулов в яичниках, резистентности к эндогенным и экзогенным гонадотропинам, нормального хромосомного набора и правильно развитых вторичных половых признаков. Пациентки с данным синдромом входят в третью группу классификации хронической ановуляции ВОЗ. Преодоление бесплодия у таких пациенток возможно с использованием как донорских программ, так и собственных ооцитов в программах вспомогательных технологий с применением метода созревания in vitro (IVM). В настоящем обзоре приведен мировой опыт применения технологии IVM с рождением здоровых детей у женщин с СРЯ.

Актуальность. Сниженный овариальный резерв является одной из причин женского бесплодия и бедного ответа при индукции овуляции. Несмотря на развитие клинико-эмбриологических подходов и молекулярно-генетических технологий, существуют трудности для достижения беременности и рождения ребенка с генетическим материалом самой женщины при сниженном овариальном резерве. Описание. В представленном клиническом наблюдении описан случай рождения здорового ребенка у пациентки со сниженным овариальным резервом, бесплодием, формирующейся преждевременной недостаточностью яичников, которой была назначена терапия дегидроэпиандростероном (ДГЭА). Заключение. Представленное клиническое наблюдение не может в полной мере демонстрировать успех терапии ДГЭА у женщин с резко сниженным овариальным резервом. Подобные ситуации спорадически встречаются без ДГЭА. По нашему мнению, необходимы длительный прием ДГЭА (9 месяцев) и тщательный мониторинг состояния яичников и гормонов для контроля эффективности лечения.