Том 1, № 4 (1994)

На основе анализа отечественного и зарубежного опыта обсуждаются некоторые наиболее актуальные проблемы эндопротезирования суставов и пути их решения: поиск новых, обладающих достаточной прочностью и одновременно биологической инертностью материалов для изготовления эндопротезов; модификация поверхности компонентов эндопротезов с целью обеспечения их максимальной биологической совместимости и оптимальных условий для врастания костной ткани; улучшение трибологических характеристик пары трения в узле подвижности; разработка костного цемента. Подчеркивается большая социально-экономическая значимость эндопротезирования суставов.

Одной из главных причин, ведущих к нестабильности (расшатыванию) эндопротеза, является высокий коэффициент трения в узле подвижности. В результате трибологических исследований, проведенных в лаборатории полимеров ЦИТО, показано, что смазка узла подвижности протеза костным мозгом снижает коэффициент трения в 2—3 раза. На основании этого был разработан новый тип эндопротеза тазобедренного сустава Мовшовича—Гаврюшенко с резервным механизмом трения. В ножке, шейке и головке протеза образован канал, по которому на протяжении всего периода функционирования эндопротеза в узел подвижности поступают капельки костного мозга. Эндопротез отличается также изменяемым шеечно-диафизарным углом за счет наличия в наборе 3 сменных шеек. Это позволяет хирургу во время операции создать варусное или вальгусное положение головки, а также установить головку в положении анте- или ретроверсии. Эндопротезирование с использованием данной конструкции проведено 146 больным с хорошим результатом (срок наблюдения до 5 лет).

Обсуждается проблема замещения обширных костных дефектов после адекватных резекций у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. Дано определение понятия «адекватная операция», представлена оригинальная классификация опухолей костей по распространенности опухолевого процесса. После экстирпации ключицы (в том числе с резекцией рукоятки грудины и I ребра), скапулэктомии, межлопаточно-грудной резекции, резекций таза, проксимального отдела малоберцовой кости автор не замещает костные дефекты, что не ухудшает функциональный исход операций. У 135 больных дефекты замещались эндопротезами различных конструкций (из них у 23 — после тотального удаления бедренной или плечевой кости). Осложнения при эндопротезировании развились у 14 пациентов: у 3 — раннее нагноение, у 3 — металлоз и позднее нагноение, у 5 — перелом эндопротеза и у 3 — перелом кости во время установки эндопротеза. Переломы кости имели место во время освоения методики и не сказались на функциональных результатах лечения. При обширных дефектах диафиза длинных костей и сочетанных костно-мягкотканных дефектах автор использует аутопластику трансплантатами на микрососудистых анастомозах (34 больных) или замещение дефекта в аппарате Илизарова (8 больных).

Акцентируется внимание на принципиально различной природе ранних и поздних нагноительных осложнений при эндопротезировании и соответственно — на разном подходе к лечению глубоких нагноительных процессов. При ранних глубоких нагноениях своевременно начатое интенсивное лечение позволило авторам в 67,8% случаев ликвидировать гнойное осложнение, сохранив эндопротез. При поздних нагноениях, связанных с металлозом, сохранить эндопротез невозможно, лечить надо не только глубокое нагноение, но и металлоз.

Рассматриваются вопросы фиксации эндопротезов и работы узла трения. Цементная фиксация обеспечивает в 8—9 раз более высокую первичную прочность крепления по сравнению с бесцементной. Толщина цементной прокладки влияет на прочность и температуру полимеризации. Так, увеличение ее с 1,25 до 6 мм ведет к снижению прочности на сжатие с 15 до 8 кН. Температура на поверхности цемента повышается до 141°С, если его количество составляет 120 г. Увеличить ресурс работы эндопротеза можно за счет уменьшения массы тела пациента, снижения коэффициента трения в узле подвижности или уменьшения размеров головки эндопротеза. Равнозначный эффект достигается при уменьшении массы пациента на 12,5 кг, коэффициента трения на 0,1 или диаметра головки на 4,5 мм. Износостойкость конструкционных материалов изучена на 11 видах металлических и керамических образцов. Показано, что самой высокой износостойкостью обладает сплав на основе кобальта.

Рассматриваются результаты консервативного лечения 96 пациентов с болезнью Педжета отечественными препаратами кальцитрином и ксидифоном, влияющими на метаболизм костной ткани. У большинства больных достигнуты положительные сдвиги в клинической, рентгенологической и биохимической картине заболевания, что позволяет рекомендовать использование обоих препаратов для лечения болезни Педжета. Сравнительная оценка преимуществ и недостатков кальцитрина и ксидифона показала более высокую эффективность ксидифона. Отмечено, что в некоторых случаях даже на фоне выраженных положительных сдвигов возможно развитие и прогрессирование осложнений заболевания. Это диктует необходимость постоянного наблюдения за больными.

Доказывается неэффективность консервативного лечения переломовывихов головки бедренной кости. Рассматриваются методы оперативного лечения, проведенного 12 больным: удаление небольших фрагментов (4 больных), остеосинтез крупного отломка на питающей ножке (5), тотальное эндопротезирование сустава (3). Определены показания к каждому методу. Несмотря на многомесячную разгрузку сустава после операции, у 3 из 10 больных, обследованных в отдаленные сроки, развился асептический некроз головки бедра.

Разработан метод резервирования 2 доз аутоэритроцитной массы одномоментно перед плановыми хирургическими вмешательствами с предполагаемой массивной кровопотерей. Резервирование 2 доз эритроцитной массы с возвратом плазмы пациенту в ходе заготовки аутокрови, решая вопрос восстановления объема циркулирующей крови при эксфузии ее в объеме до 1000 мл, позволило сократить потребность в донорской крови на 89,2%. Метод оказался эффективным при таких оперативных вмешательствах, как тотальное эндопротезирование (4 операции), артродез тазобедренного сустава (7), подвертельная и межвертельная корригирующая остеотомия (5), остеосинтез фрагментов вертлужной впадины (5).

Предлагаемое устройство отличается простотой и компактностью. Оно предотвращает механическое стенозирование сосуда в зоне шва, значительно повышает удобство наложения швов (даже при невозможности ротации сосуда) и позволяет накладывать сосудистый шов без посторонней помощи.

Попытки избежать ампутации конечностей при обнаружении злокачественной опухоли кости или мягких тканей предпринимались хирургами уже в начале нашего столетия. Одна из них была связана с пластикой по F. Sauerbruch: после резекции бедренной кости голень перемещали вверх и укладывали в кожно-мышечное ложе, в результате чего образовывалась культя, пригодная для протезирования. П.И. Тихов и В. Linberg производили обширную резекцию лопатки и проксимального конца плечевой кости, сохраняя «удлиненную» и нестабильную, но зато подвижную верхнюю конечность. Сохранение стабильности нижней конечности за счет имплантации опухолевых протезов представлялось наиболее целесообразным. Первая операция такого типа выполнена в конце 30-х годов А. Moore при гигантоклеточной опухоли проксимального отдела бедренной кости. В конце 50-х — начале 60-х годов, с развитием эндопротезирования бедра, усилилась и тенденция к разработке и имплантации специальных протезов для пациентов с опухолевыми заболеваниями.