Том 28, № 3 (2021)

В настоящее время к пациентам с отеком головного мозга (ОГМ) применяется исключительно симптоматическое лечение. Оно направлено на коррекцию внутричерепной гипертензии, представляющую собой осложнение уже сформировавшегося ОГМ. Перспективным направлением рассматривается таргетное патогенетическое лечение, способное воздействовать на разнообразные молекулярные процессы, в период формирования ОГМ. В обзорной статье представлены доступные в настоящее время симптоматические методы лечения. Акцент сделан на наиболее часто применяемой при лечении повышенного внутричерепного давления гиперосмолярной терапии. Описаны возможные побочные ее эффекты и способы их минимизации. Обсуждаются намеченные на будущее векторы лечения, основанные на ультраструктурном изучении развития ОГМ. Успехи молекулярной биологии позволили не только определить возможные цели, но и попробовать воздействовать на них хорошо известными лекарственными средствами, которые ранее применялись с другой целью. В связи с этим большое внимание в литературе уделено противодиабетическому препарату глибенкламиду. Применение малых доз этого препарата показало противоотечную эффективность на ранних стадиях формирования отека не только у экспериментальных животных, но и в клинической практике. Обобщенные данные о направлениях лечения ОГМ как в настоящее время, так и планирующихся в будущем мы представили в виде схемы.

В условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 актуально изучение неврологических симптомов и признаков, ассоциированных с острым и отдаленным периодами заболевания. Пандемия способствовала увеличению числа пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, одной их серьезных проблем отдаленного периода заболевания стала астения. В обзоре представлены механизмы развития окислительного стресса, негативно влияющего на тяжесть инсульта, в т.ч. ассоциированного с инфекционными заболеваниями. Обсуждается возможность терапии и определения мишеней для использования метаболических лекарственных средств, в частности применение препарата Цитофлавин®, с целью купирования астении, что играет важную роль в поддержании психического и физического здоровья человека.

Обоснование. Антагонисты рецепторов ангиотензина-II (АРАН, сартаны) являются одним из препаратов выбора лечения артериальной гипертензии (АГ). Применение антигипертензивных препаратов не для всех больных в одинаковой степени эффективно. Лозартан метаболизируется до активного метаболита под воздействием цитохрома CYP2C9. Ген, кодирующий данный фермент, имеет несколько полиморфизмов, влияющих на его активность. Цель исследования: оценить влияние полиморфизмов гена CYP2C9 на гипотензивную эффективность терапии лозартаном. Методы. В исследование был включен 81 пациент. На первом этапе проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и генотипирование по аллельным вариантам CYP2C9*2 и CYP2C9*3. На фоне монотерапии лозартаном оценивали активность изофермента CYP2C9 по отношению концентрации метаболита лозартана E-3174 к таковой лозартана в моче. В зависимости от результатов генотипирования по CYP2C9 пациенты были разделены на две группы, сравниваемые между собой: первая группа - носители аллеля CYP2C9*1/*1 и вторая - CYP2C9*2, CYP2C9*3. На втором этапе через 3 месяца оценивали различные параметры СМАД и эффективность проведенной терапии между двумя группами. Результаты. Была выявлена ассоциация полиморфных аллелей CYP2C9 с неэффективностью терапии лозартаном (ОШ=8,13; 95% ДИ от 2,75 до 23,98). Сравнительный анализ данных СМАД показал, что среднее и максимальное систолическое и диастолическое АД в конце исследования было достоверно выше у носителей вариантных аллелей CYP2C9*2 и *3. Дельты между значениями СМАД до и после терапии были достоверно выше у носителей варианта CYP2C9*1/*1. Результаты фармакокинетического исследования не выявили какого-либо влияния полиморфизмов гена CYP2С9 на концентрацию в моче лозартана и его метаболита. Заключение. Носительство аллельных вариантов CYP2С9*2 и CYP2С9*3 ассоциируется со снижением гипотензивного эффекта лозартана.

Обоснование. У пациентов с постинсультным спастическим гемипарезом повседневная деятельность и самообслуживание во многом определяются функцией непаретичной руки. Хотя известно, что имеется двигательный дефицит «здоровой» руки, однако реабилитационные программы в основном направлены на паретичную руку. В настоящее время подходы к реабилитации двигательных функций ипсилезиональной руки практически отсутствуют, поэтому данный аспект нуждается в тщательном изучении. Цель исследования: изучение биоэлектрической активности в коре головного мозга больных постинсультным парезом верхней конечности до и после проведения курса реабилитационных занятий с воображением движения (ВД) в сохранной руке и использованием интерфейса мозг-компьютер+экзоскелет кисти (ИМКЭ) по сравнению со здоровыми испытуемыми. Методы. Обследованы 5 праворуких пациентов (возраст - 61,1±0,5 года) с постинсультным гемипарезом, срок от момента развития заболевания - 0,4±0,3 года, снижение силы мышц в руке до 2-3 баллов по 6-балльной шкале оценки мышечной силы. Контрольную группу составили 5 здоровых лиц сходного возраста. Для реабилитации использовали ИМКЭ, проводили 10 ежедневных занятий. Исследование ЭЭГ осуществляли в день 0 до начала реабилитационных процедур и на 30-й день, через 2 недели после окончания курса занятий. Анализировали мощность ритмов ЭЭГ в десятисекундном ряду последовательных односекундных эпох анализа. Результаты. У больных, имевших правосторонний гемипарез, при ВД в сохранной «здоровой» руке были выявлены изменения мощности мю- и альфа-ритма по сравнению с результатами обследования здоровых - до курса реабилитации наблюдалось «запаздывание» ее снижения, после курса реабилитации обнаружено неустойчивое снижение мощности в 1-ю секунду в обоих центральных и сходно - в заднелобных отведениях. Таким образом, после занятий на ИМКЭ были обнаружены измененные, но сходные с происходящими у здоровых биоэлектрические феномены при ВД в ипсилезиональной «здоровой» руке. Заключение. Полученные данные демонстрируют необходимость не только занятий с паретичной рукой и бимануальных тренировок, но и занятий со «здоровой» рукой в процессе реабилитации больных пирамидным гемипарезом, а также подтверждают эффективность реабилитации с использованием ИМКЭ.

Обоснование. Частота проведения тромболитической терапии (ТЛТ) - важный показатель работы инсультной службы любого региона. Выявление причин, ограничивающих частоту применения ТЛТ, чрезвычайно актуально. Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения технологии внутривенного тромболизиса в отношении пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) в условиях сосудистых центров Республики Татарстан. Выявить возможные факторы, ограничивающие применение ТЛТ при ИИ. Методы. Наблюдательное двенадцатилетнее исследование исходов лечения пациентов с ИИ в сосудистых центрах на основе данных госпитального регистра. Результаты. В исследование был включен 124 891 пациент с ИИ, в сосудистых центрах проходил лечение 101 551 больной. ТЛТ была проведена 4903 пациентам. Частота проведения внутривенного тромболизиса за период с 2008 по 2019 г. выросла с 2,87 до 7,83% (p<0,005), среди пациентов с исходным значением NIHSS при поступлении более 15 баллов частота проведения тромболизиса снизилась с 8,95 до 6,78% (p<0,05). При оценке исходов к 30-му дню от начала заболевания доля независимых в повседневной жизни после тромболизиса составила 54,95%; среди пациентов, которым ТЛТ не проводилась, доля независимых в повседневной жизни составила 30,80%. За 12 лет частота развития симптомных геморрагических трансформаций после тромболизиса снизилась с 7,57 до 1,51% (p<0,001). Летальность среди пациентов, которым не проводилась ТЛТ, составила 9,72%. Летальность среди пациентов, которым ТЛТ проводилась, составила 5,10%; за период с 2008 по 2019 г. летальность в этой категории пациентов снизилась с 15,15 до 5,30% (p<0,005). Заключение. В условиях клинической практики сосудистых центров Республики Татарстан ТЛТ продемонстрировала свою безопасность и эффективность у больных ИИ различной степени тяжести. Анализ данных регистра инсульта позволяет сделать вывод о значимости проблемы принятия решения на этапе отбора пациентов - кандидатов для реперфузионной терапии.

Актуальность. В настоящее время амиодарон рассматривается как один из наиболее эффективных и безопасных препаратов, применяемых в лечении больных различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В то же время прием амиодарона даже в низких дозах вызывает побочные эффекты, а риск их развития возрастает по мере увеличения срока приема препарата. К основным из них относится поражение щитовидной железы с развитием как гипо-, так и гипертиреоза. Наиболее тяжелым осложнением, возникающим на фоне терапии амиодароном, является амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз (ААТ). Развивающийся у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) гипертиреоз негативно влияет на сердечно-сосудистую систему (ССС), что значительно ухудшает прогноз заболевания. Цель исследования: оценить состояние внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС и развившимся ААТ. Методы. Проведено исследование состояния внутрисердечной гемодинамики у 48 больных ИБС в период развития ААТ, достижения эутиреоидного состояния и окончания лечения. Результаты. К основным жалобаи больных ИБС с выявленным ААТ отнесены перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение. У 8,7% обследованных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) каких-либо жалоб отмечено не было и диагноз ААТ устанавлен на основании лабораторных и инструментальных исследований. В дебюте развития ААТ у больных этой группы отмечены гипо- и эукинетический типы кровообращения. Дальнейшее течение тиреопатии у данной категории больных способствовало формированию гипокинетического типа кровообращения. Наряду с этим у других обследованных пациентов с ИБС течение ААТ характеризовалось формированием гипо- и эукинетического типов кровообращения (19,0 и 78,4% соответственно) к окончанию наблюдения. У больных ИБС с ПИКС к периоду достижения эутиреоза имело место 3,3%-ное увеличение назначений конечного диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ), а к окончанию периода наблюдения - снижение на 4,1% от исходных данных. При этом показатель конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) прогрессивно увеличился на 6,1%. Значения фракции выброса (ФВ) при достижении нормальных значений основного обмена увеличились на 10,1%. В дальнейшем имело место существенное снижение насосной функции сердца (на 14,2% от первоначальных значений). В группе больных ИБС без ПИКС отмечено постепенное увеличение значений КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. Максимальное повышение (на 7,3 и 12,7% соответственно) отмечено к окончанию лечения. К периоду эутиреоза значения ФВ снизились на 10%, к окончанию наблюдения - на 12,6%. Заключение. Изменения центральной гемодинамики у больных ИБС с развившимся ААТ разнятся в зависимости от клинической формы заболевания. У пациентов с ПИКС формируется гипокинетический тип кровообращения с выраженным структурно-функциональным изменением миокарда даже при достижении медикаментозного эутиреоидного состояния. У больных ИБС без перенесенного инфаркта миокарда при развитии ААТ изменения внутрисердечной гемодинамики характеризуются постепенным увеличением объемных показателей левого желудочка со снижением его насосной функции

Орофациальная боль является медицинской, стоматологической, социальной и психологической проблемой. Невралгия тройничного нерва (НТН) - наиболее тяжелая и распространенная форма орофациальной боли. Большинство исследователей, занимающихся проблемой лицевой боли, считают, что причиной развития первичной «классической» НТН служит нейроваскулярный конфликт, связанный с компрессией тройничного нерва расширенными, петлеобразно извитыми верхней или передней нижней мозжечковыми артериями в области вхождения его корешка в мост головного мозга. Диагноз НТН основывается на типичных приступах пароксизмальной, подобной удару электрического тока боли в области иннервации второй и/или третьей ветвей тройничного нерва и исключении других болевых синдромов. Исключение симптоматического характера лицевой боли требует участия группы экспертов, состоящей из невролога, нейрохирурга, нейрорадиолога, челюстно-лицевого хирурга и стоматолога. Чаще всего применяют медикаментозную терапию, эффективную для 80% пациентов с НТН. При фармакорезистентной (рефрактерной) НТН показано хирургическое лечение.

Реабилитация больных после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - одна из наиболее актуальных проблем в современной медицине. Своевременное и непрерывное реабилитационное сопровождение пациента на всех этапах лечения служит важнейшим фактором в социальной, бытовой и профессиональной адаптации. Включение родственников в процесс восстановления, обучения навыкам и правилам постановки целей - также существенные составляющие успешной реабилитации. Повсеместное распространение и внедрение телемедицинских технологий могут сыграть ведущую роль в достижении этих целей. На основании данных отечественной и зарубежной литературы определены актуальные тенденции в реабилитации пациентов, перенесших ОНМК, с применением телемедицинских технологий. Оценена эффективность телемедицинской реабилитации на анализе различных исследований и собственного опыта, а также рассмотрена возможность применения подобных дистанционных методов и подходов после пандемии COVID-19.

Обоснование. Ежегодно наблюдается рост числа пациентов с постстрессовыми компенсаторными функциональными нарушениями нейроэндокринной системы, обусловленными хроническим психоэмоциональным перенапряжением и стрессом. Такие пациенты характеризуются широким разнообразием клинических проявлений, выходящих за рамки одной медицинской специальности. Это влечет за собой неэффективность или значительное снижение эффективности диагностических и лечебных мероприятий, что обусловлено ведением данной группы пациентов несколькими специалистами без общего плана обследования и лечения, а также полипрагмазией. Описание клинического случая. Представленный клинический случай относится к категории «трудных диагнозов», поскольку его решение находится в междисциплинарном поле. Ведущие синдромы, беспокоившие пациентку: диссомнический синдром и астенический синдром, вегетативная дисфункция. Данные синдромы были причиной, по которой пациентка не могла далее вести активную жизнь и интенсивно работать. То есть в данном случае мы наблюдаем функциональную мультисистемную патологию, которая приобретает медико-социальную значимость. Препаратом выбора для начала коррекции диссомнического синдрома в сочетании с психоэмоциональными нарушениями в этом клиническом случае стал препарат Целлекс, содержащий в качестве активного вещества полипептиды из головного мозга эмбрионов свиней, в результате применения которого у пациентки уже через 5 дней наблюдалось уменьшение симптоматики. Также у пациентки было выявлено проявление гормонального дисбаланса: повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны, приведшего к дефициту половых стероидов. Препаратом выбора коррекции гормональной дисфункции (улучшения эндогенного синтеза половых гормонов) стал полипептидный препарат человеческой плаценты (торговое название «Лаеннек»). По решению консилиума (невролога, эндокринолога и гинеколога) были рекомендованы соблюдение режима сон-бодрствование, гигиена труда и отдыха, исключение перелетов на период лечения, поливитаминно-минеральные комплексные препараты и витамин D3. Заключение. Лечение молодых пациентов с постстрессовыми компенсаторными функциональными нарушениями нейроэндокринной системы требует от врача высокой квалификации или коллегиального взаимодействия врачей разных специальностей (междисциплинарный подход). Представленный клинический случай подтверждает эффективность полипептидных препаратов для пациентов молодого возраста при наличии функциональной мультисиндромной патологии.