№ 3 (2020)

В обзорной статье изложены правовые основы регулирования суррогатного материнства (СМ) как одной из программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), освещены недостатки и сложности законодательной базы в данном вопросе. Следует отметить, что в настоящее время проблема лечения бесплодия, в том числе с применением методов ВРТ, является одной из приоритетных государственных программ. СМ является одной из программ ВРТ, и, несмотря на незначительный вклад данной программы в демографию страны, медицинский и этический аспекты применения данного метода лечения бесплодия нельзя недооценивать. При этом является необходимым усовершенствовать нормативно-правовую базу, регулирующую институт СМ, что обеспечит защиту участников данных правоотношений.

Микробиота желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) регулирует многие процессы, происходящие в кишечнике, воздействуя на его иммунную и эндокринную функции, всасывание веществ. Существует гипотеза о том, что дисбактериоз кишечника играет роль в патогенезе гестационного сахарного диабета (ГСД). Проведен обзор данных литературы ведущих мировых референтных баз (MEDLINE, EMBASE, Cochrane), посвященных вопросу изменения микробиоты и микробиома у женщин с ГСД. В результате анализа полученных данных обнаружены многочисленные корреляционные связи между конкретными таксонами бактерий и изменениями процесса обмена веществ в организме во время беременности. Возможным механизмом развития ГСД является возникновение воспаления в стенке кишечника на фоне дисбиоза ЖКТ, которое приводит к нарушению барьерной функции энтероцитов, увеличению их проницаемости и эндотоксемии. Это ведет к гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов и повышению инсулинорезистентности Методом коррекции нарушенной микрофлоры ЖКТ является прием пробиотиков. Показано, что прием пробиотиков способствует уменьшению реакций субклинического воспаления, восстановлению баланса всасываемых веществ. Возможно, данный способ может быть актуальным и для терапии гипергликемических состояний во время беременности.

Вопросы безопасности менопаузальной гормональной терапии (МГТ) остаются предметом активного внимания врачей различных специальностей. В настоящее время накоплено достаточно данных в отношении пользы и риска МГТ, но ошибочная интерпретация и некорректное обобщение имеющихся данных в отношении рисков продолжают формировать искаженное восприятие МГТ. Часто фокус смещается именно в сторону повышенных рисков терапии, что может вызывать необоснованные страхи у врачей и пациенток. В обзоре представлен анализ исследований и основных современных данных о влиянии МГТ на риск развития венозных тромбоэмболических осложнений и рака молочной железы. Также затронуты темы коррекции кардиометаболических рисков в постменопаузе, персонификации и длительности МГТ. Полноценный анализ соотношения пользы и риска терапии, используемой конкретной женщиной, должен включать оценку тяжести вазомоторных симптомов и нарушения качества жизни, потенциальное благоприятное воздействие на здоровье в целом, включая здоровье сердечно-сосудистой системы и костной ткани/профилактику остеопоротических переломов, когнитивных нарушений и др.

Цель. Изучение клинико-лабораторных критериев «точки отсчета» транзита тяжелой преэклампсии (ПЭ) в угрожающее жизни состояние с различным исходом (near miss или материнская смертность). Материалы и методы. Проведено многоцентровое исследование, основанное на экспертизе 18 130 историй родов, осложненных тяжелой ПЭ. Период исследования - 1 января 2013 - 31 декабря 2018 г. Количество центров - 27, г. Москва. Отобраны 122 истории родов женщин с ПЭ и угрожающими жизни состояниями, приведшими к развитию у 100 пациенток состояния near miss (группа Near miss), у 22 - материнской смертности (группа МС). Результаты. Тяжелая ПЭ менее чем за 24 ч, женщины в возрасте 18-45лет после естественного зачатия в сроке беременности, начиная с 24 недель (до 34 недель в 50%), при АД менее 160/100 мм рт.ст., исходном уровне креатинина от 33,0 до 349,5мкмоль/л и его увеличении в 9,47 раза, тромбоцитов от 10,0 до 362,0*109/л и их увеличении в 0,04-1,0раза, билирубина от 5,0 до 104,0мкмоль/л и его увеличении в 1,56-24,63раза, аланинаминотрансферазы (АлТ) от 8,7 до 807,0 ед/л и ее увеличении в 1,0-318,8 раза, аспартатаминотрансферазы (АсТ) от 15,0 до 1238,0 ед/л и ее увеличении в 1,68- 429,53 раза, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) от 568,4 до 2315,0 ед/л и ее увеличении в 2,79-9,89 раза, в 22,73% случаев - отсутствующих патогномоничных жалоб и при удовлетворительном общем состоянии - может развиться в угрожающее жизни состояние, завершиться МС. Заключение. Прогнозировать МС, обусловленную ПЭ, крайне сложно. ПЭ способна манифестировать в угрожающее жизни состояние в течение нескольких часов, возможно, и при отсутствии АГ. Критическое нарушение функции печени конкурирует по значимости в рисках МС со значительной АГ. Точка отсчета от диагностики ПЭ до угрожающего жизни состояния сопряжена со значениями клинико-лабораторных маркеров, не соответствующими не только критериям near miss, но и тяжелой ПЭ. Тактика своевременного родоразрешения женщин с ПЭ является основополагающей мерой профилактики угрожающих жизни осложнений, предотвращения МС.

Цель. Оценить сывороточное содержание DcR3 у женщин с угрозой прерывания беременности и привычным невынашиванием и физиологически протекающей беременностью. Материалы и методы. В исследование были включены 75 беременных женщин. Основную группу составили 46 женщин с угрозой прерывания беременности до 12 недель гестации и привычным невынашиванием, контрольную группу - 29 женщин в I триместре гестации без признаков угрозы прерывания и привычного невынашивания. Уровень DcR3 определяли методом иммуноферментного анализа. Результаты. Увеличение сывороточного содержания DcR3 более 0,87 пг/мл свидетельствует о развитии плацентарной недостаточности во второй половине беременности, как у женщин основной, так и контрольной групп. Заключение. Повышение сывороточного содержания DcR3 на ранних сроках беременности указывает на перспективность исследования с целью прогнозирования плацентарной недостаточности.

Цель. Определить кардиотокографические (КТГ) критерии риска развития гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) различной степени тяжести. Материалы и методы. В проспективное исследование случай-контроль были включены 180 пациенток и их новорожденных детей. Интерпретацию КТГ-кривых после рождения ребенка проводил один специалист. Результаты. Патологический тип КТГ-кривой преобладал у пациенток основной группы (66,7%, против 16%, p<0,0001), сомнительный - у пациенток группы контроля (48,6% против 16,7%, p<0,001). При подробном анализе данных КТГ в основой группе отмечено увеличение частоты поздних децелераций (р<0,001); наличие вариабельных децелераций не приводило к возникновению ГИЭ. Наличие брадикардии ниже 100 ударов увеличивало риск развития ГИЭ (р<0,001). Тахисистолия была диагностирована значимо чаще у пациенток основной группы (44,4% против 12,5%, p<0,001). Не было выявлено связи между типом КТГ-кривой и степенью ГИЭ новорожденного. Число децелераций при ГИЭ I степени составило 10 (4-14,25), при II - 7 (1,75-25,25), при III - 45 (38-52), p=0,02. Продолжительность КТГ-кривой с наличием децелераций составила 36,1 (20,4), 40,8 (24,9) и 59,0 (32,5) мин соответственно (p=0,05). С увеличением количества поздних децелераций возрастала степень тяжести ГИЭ (p=0,03). Заключение. Показана взаимосвязь между параметрами КТГ-кривой и риском развития ГИЭ у новорожденного. Факторами риска развития ГИЭ являются: патологический тип КТГ, снижение базального ритма и вариабельности, поздние децелерации, брадикардия и тахисистолия. Клинические проявления энцефалопатии у новорожденного при нормальном или сомнительном типе КТГ-кривой в родах позволяют предположить наличие причин, не связанных с интранатальной гипоксией плода.

Цель. Изучить содержание некоторых острофазовых белков (альфа2-макроглобулина (α2-МГ),альфа1-антитрипсина(α1-АТ); лактоферрина (ЛФ) и альбумина (АЛБ), цитокинов (фактора некроза опухолей-α(ФНО-α); интерлейкина-6 и 8 (ИЛ-6 и ИЛ-8), интерферона-γ (ИФН-γ), а также общего белка (ОБ) в сыворотке крови и фолликулярной жидкости инфертильных пациенток как возможных диагностических маркеров наружного генитального эндометриоза (НГЭ) 1-2 степени, а также в прогнозе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Материалы и методы. Обследованы 32 инфертильные пациентки с НГЭ 1-2 степени (основная группа) и 37здоровых женщин с бесплодием мужского генеза (группа контроля), проходившие лечение по восстановлению фертильности методом ЭКО на базе клиники «Медика-2» г. Новокузнецк (Россия). Содержание α2-МГ и α1-АТ определяли методом количественного ракетного иммуноэлектрофореза; ЛФ, цитокинов - методом ИФА; АЛБ и ОБ - биохимическими методами (с бромкрезоловым зеленым и биуретовым соответственно). Статистический анализ полученных результатов проводился в свободно распространяемой программной среде статистической обработки данных R v.3.4. Результаты. У инфертильных пациенток с НГЭ 1-2 ст., по сравнению с женщинами группы контроля, отмечено повышение уровня острофазовых белков (α2-МГ, а1-АТи АЛБ), а также, ОБ и ИФН-γ в сыворотке крови. Особенностью состава фолликулярной жидкости в этой группе пациенток было повышение концентрации ИФН-γ и снижение ЛФ и ИЛ-8. Концентрация АЛБ сыворотки крови выше 47,5 г/л в день пункции фолликулов у пациенток с НГЭ 1-2 степени является неблагоприятным фоном для наступления беременности и ассоциируется с отрицательным исходом программы ЭКО. Заключение. Повышенные концентрации острофазовых белков и цитокинов (α2-МГ, α1-АТ, ИФН-γ), а также ОБ в крови инфертильных женщин с НГЭ 1-2 степени могут служить дополнительными диагностическими маркерами заболевания. Уровень сывороточного альбумина выше 47,5 г/л в день пункции фолликулов ассоциировался с отрицательным исходом программы ЭКО у 80% пациенток с НГЭ 1-2 ст., что позволяет рекомендовать определение данного белка в качестве дополнительного критерия прогноза результативности программ ЭКО для расширения показаний к криоконсервации и отсроченному переносу эмбрионов в более благоприятных условиях.

Цель. Провести анализ показателей качества жизни женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом (ГИЭ) до и после оперативного лечения. Материалы и методы. В исследование включены 93 женщины с ГИЭ, проходивших оперативное лечение в хирургическом отделении НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России в период с 2017 по 2019 г. (основная группа), 47 из которых полностью завершили исследование в 2019 г. и 31 женщина без эндометриоза (группа контроля). Оценку качества жизни проводили с использованием опросника SF-36 при поступлении в стационар и через 6-8месяцев после оперативного лечения. В зависимости от локализации очага ГИЭ, пациентки основной группы были разделены на четыре подгруппы на основании классификации ENZIAN. Проведен сравнительный анализ показателей качества жизни пациенток основной группы в зависимости от размеров наибольшего очага, наличия бесплодия и оперативных вмешательств в анамнезе у пациенток. Результаты. В исследовании подтверждено значительное влияние ГИЭ на все компоненты качества жизни (КЖ) женщин. Не выявлено значимого влияния локализации очага поражения и его величины на КЖ. Были выявлены статистически значимо более высокие показатели по шкалам «Социальное функционирование» (SF), «Жизненная активность» (VT), «Интенсивность боли» (BP) и «Физическое функционирование» (PF) у женщин с жалобами на бесплодие. При сравнительной характеристике показателей качества жизни у женщин с наличием оперативного лечения в анамнезе были выявлены статистически значимо более высокие показатели (p<0,05) по шкалам «Интенсивность боли» (BP), «Физическое функционирование» (PF) и «Физический компонент здоровья» (РН).Оперативное лечение приводит к улу чшению всех параметров КЖ у женщин с ГИЭ через 6-8 месяцев после операции. Статистически значимые различия не наблюдались по шкалам «общая оценка своего здоровья» (GH), «Физическое функционирование» (PF) и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE). Заключение. ГИЭ приводит к значительному снижению всех показателей качества жизни женщин вне зависимости от локализации очага и его размеров. Качество жизни женщин с ГИЭ, основной жалобой которых является бесплодие, выше, чем у женщин, имеющих развернутую клиническую симптоматику заболевания, но не страдающих бесплодием. Хирургическое удаление очагов является эффективным методом с длительным частичным эффектом, однако, вероятно, должно быть дополнено психотерапевтическим лечением.

Цель. Разработка компьютерной программы диагностики синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у женщин репродуктивного возраста. Материалы и методы. В исследование включены 200женщин в возрасте от 18до 35 лет, обследованные с помощью клинико-анамнестического, лабораторного, ультразвукового и статистического методов: 1-ю группу составили 100 женщин с СПКЯ; 2-ю группу - 100 женщин без СПКЯ. Результаты. Установлены статистически значимые различия основных показателей, характеризующих овариальный резерв у женщин репродуктивного возраста с СПКЯ и здоровых. На основе полученной информационной базы была разработана компьютерная программа с использованием метода логистической регрессии для диагностики факторов и выделения маркеров, диагностирующих СПКЯ, которая была тестирована на независимой выборке. Чувствительность данного способа диагностики СПКЯ составила 70,9%, а специфичность - 75,7%. Компьютерная программа «Клинико-анамнестическая, лабораторная и ультразвуковая диагностика СПКЯ» разработана и зарегистрирована (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2019662249, дата государственной регистрации в реестре программ для ЭВМ 19.09.2019 г. Федеральная служба по интеллектуальной собственности, г. Москва). Заключение. Программа диагностики СПКЯ «Клинико-анамнестическая, лабораторная и ультразвуковая диагностика СПКЯ», основанная на определении клиническо-анамнестических факторов, лабораторных и ультразвуковых маркеров, может быть рекомендована к рутинному применению для диагностики СПКЯ и более дифференцированному подходу к проведению лечебных мероприятий.

Цель. Оценка содержания лактоферрина (ЛФ), альфа-2-макроглобулина (а2-МГ), альфа-1-антитрипсина (а1-АТ) и альбумина в крови беременных при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) в прогнозе состояния новорожденных. Материалы и методы. Исследована сыворотка крови женщин с ПРПО при сроке 24-33 недели, родивших недоношенных детей без признаков внутриутробной инфекции (ВУИ), n=35; родивших детей с легким течением ВУИ (n=30) и детей с тяжелым течением ВУИ (n=28). В контрольной группе исследована сыворотка крови здоровых беременных женщин при сроке 24-33 недели (n=27). В сыворотке крови определялась концентрация ЛФ методом ИФА, а2-МГ, а1-АТ - методом количественного ракетного иммуноэлектрофореза и альбумина биохимическим методом. Результаты: При ПРПО в крови беременных, независимо от состояния ребенка, содержание альбумина было статистически значимо снижено, а ЛФ -повышено, по сравнению с данными контрольной группы. Концентрации а2-МГ и а1-АТ не отличались от показателей здоровых женщин при рождении ребенка без ВУИ, были повышены при рождении детей с легким течением ВУИ и, напротив, резко снижены при тяжелом течении ВУИ. С помощью дискриминантного анализа установлено, что максимально чувствительным прогностическим тестом для оценки состояния плода является уровень а2-МГ в крови беременных при ПРПО. При концентрации белка 2,2-3,0г/л в 86% случаев прогнозируется рождение ребенка без ВУИ, при уровне а2-МГ >3,0 в 85% случаев - легкое течение ВУИ, а показатель белка < 2,2 г/л с вероятностью 86% сопровождается тяжелым течением ВУИ. Заключение. Определение содержания ЛФ, а2-МГ, а1-АТи альбумина в крови беременных при ПРПО моно использовать для прогнозирования состояния ребенка в раннем неонатальном периоде.

Цель. Определить состав и выживаемость клеточного компонента грудного молока при разных условиях сцеживания (одинарное и двойное) и хранения. Материалы и методы. Исследовали 86 образцов грудного молока, собранного с помощью одинарного (n=63) или двойного (n=23) клинического молокоотсоса Symphony Medela. Каждый образец делили пополам и хранили в течение 72 ч при охлаждении до 4 °С или комнатной температуре. Доли живых клеток оценивали через 4, 24 и 72 ч после сцеживания. Для определения экспрессии специфических поверхностных и внутриклеточных маркеров использовали метод проточной цитофлуориметрии. Результаты. Общее количество клеток в грудном молоке не зависело от способа сцеживания, срока гестации или количества плодов, медиана составила около 80 000 клеток в 1 мл. Основными популяциями клеток молока являлись эпителиальные клетки и лейкоциты; виментин-положительные стромальные клетки были минорной популяцией. Хранение молока, независимо от способа сцеживания, приводило к постепенному снижению количества живых клеток за счет частичной гибели короткоживущих субпопуляций лейкоцитов. Через 4 ч живыми оставались около трети всех клеток, охлаждение молока до +4 °С позволяло продлить период данного уровня выживаемости клеток. При этом в образцах, полученных с использованием двойного клинического молокоотсоса, данный эффект был более выраженным. Заключение. Общее количество клеток в грудном молоке не зависит от способа сцеживания, срока гестации или количества плодов. С точки зрения сохранности клеточного компонента допустимо хранение сцеженного грудного молока при комнатной температуре в течение первых 4 ч, при охлаждении до +4 °С - в течение 24 ч, при этом двойное сцеживание имеет некоторое преимущество перед одинарным.

Цель. Оценка и анализ результатов лечения больных аденомиозом диеногестом 2 мг в течение 6-68 месяцев. Материалы и методы. 62 пациентки репродуктивного возраста с диагнозом «аденомиоз» получали терапию диеногестом 2 мг в течение 6 месяцев, из них 24,2% продолжили прием диеногеста на более длительный срок. Результаты. Диффузную форму аденомиоза наблюдали у большинства больных - в 87,1% случаев, очаговую и узловую - у 24,2% пациенток. На фоне 6-месячного курса приема диеногеста у 53,4% пациенток выявлено снижение интенсивности болевого синдрома, у 31% - полное купирование болей, у 70,7% больных - достоверное уменьшение объема матки. У всех пациенток отмечено снижение интенсивности, частоты и длительности кровянистых выделений. Заключение. По данным собственных исследований установлено, что на фоне применения диеногеста у большинства больных аденомиозом отмечено устранение болевого синдрома, аномальных маточных кровотечений и уменьшение объема матки. Терапия характеризуется хорошей переносимостью и может применяться длительно.

Цель. Оценить эффективность персонифицированного подхода к лечению бактериального вагиноза (БВ) и его сочетания с вульвовагинальным кандидозом (ВВК) на основе результатов клинико-лабораторных методов исследования. Материалы и методы. В исследование включены 259 пациенток в возрасте 18-35лет, которые были распределены на две группы: в 1-ю группу вошли 174 (67,18±2,92%) пациентки с верифицированным диагнозом БВ, во 2-ю - 85 (32,82±2,92%) пациенток с наличием БВ в сочетании с вульвовагинальным кандидозом (ВВК). Верификация диагноза у пациенток была основана на данных клинического (характер жалоб, гинекологический осмотр) и лабораторного (бактериоскопия; полимеразная цепная реакция (ПЦР) в реальном времени (Фемофлор-16); pH- метрия влагалищного содержимого при помощи кольпотеста) методов обследования. Результаты. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при наличии БВ необходимо обязательно проводить обследование, связанное с выявлением возбудителей грибкового генеза (С. albicans et non albicans). Сочетание БВ и ВВК требует внимательного изучения микробного пейзажа влагалища, и назначения в последующем комбинированной антимикробной терапии для обеих нозологических форм. Назначение персонифицированного лечения позволяет воздействовать на аэробные, анаэробные, определяемые в повышенном титре, а также на грибковые представители рода Candida. По нашему мнению, комбинированная антимикробная терапия в сочетании с анти-микотической ликвидирует воспалительный процесс во влагалище, нормализует соотношение анаэробного, аэробного и микотического спектра, включая исчезновение A. vaginae, G. vaginalis и C. albicans. Следующим этапом лечебных мероприятий в нашем исследовании была проведена коррекция биоценоза влагалища. Индикатором восстановления экосистемы влагалища стала нормализация показателя рН влагалищного содержимого. Заключение. Постановка диагноза БВ либо БВ в сочетании с ВВК требует, помимо рутинных методов обследования, включения в число диагностических мероприятий исследование микробного спектра влагалища с помощью ПЦР (Фемофлор-16). Помимо диагностической ценности, полимеразной цепной реакции в реальном времени позволяет провести объективный контроль за результатами лечебных мероприятий, которые целесообразно проводить в несколько этапов, включая комбинированную схему антимикробной терапии и препараты, направленные на восстановление биотопа влагалища.

Период физиологического угасания функций яичников зачастую сопровождается комплексом симптомов, значительно ухудшающих качество жизни женщин. В период менопаузы и после нее возрастает риск развития целого ряда соматических заболеваний. Оптимальным способом коррекции характерных для климактерического синдрома расстройств является проведение менопаузальной гормональной терапии. В случаях невозможности проведения данного вида лечения по объективным и субъективным причинам существуют альтернативные методы терапии. Применение комплекса витаминов, микроэлементов и веществ растительного происхождения также эффективно предотвращает проявления климактерического синдрома.

Актуальность. Женщина «near miss» (NM) - это беременная или родильница в критическом состоянии, близком к смерти, во время беременности, родов или в течение 42 дней после родов, пережившая указанный период. Ведение акушерских пациенток, оказавшихся на грани жизни и смерти («near miss»), всегда представляет большие трудности, требует мультидисциплинарного подхода, привлечения современных методов диагностики и лечения, значительных материальных вложений. Анализ акушерских состояний «near miss» является предметом систематического изучения, который позволяет оценить качество и уровень организации работы лечебных учреждений, оказывающих специализированную акушерско-гинекологическую помощь. Описание. Представлен анализ ведения и лечения пациентки из категории «near miss» с HELLP-синдромом, сепсисом, вторичной тромботической микроангиопатией (ТМА), острым почечным повреждением, манифестирующими после оперативного родоразрешения. Заключение. Своевременная и быстрая маршрутизация пациентки в лечебное учреждение III уровня оказания акушерской помощи, применение современных высокотехнологичных методов диагностики и терапии способствовало сохранению жизни пациентки и выписки ее из стационара в удовлетворительном состоянии.

Актуальность. Вопросы, раскрывающие особенности течения семейной средиземноморской лихорадки (ССЛ) при сочетании с генитальным туберкулезом, эффекты их воздействия на фертильность и беременность, в последнее время приобрели особую актуальность из-за распространения заболевания за границы Средиземноморского бассейна. Описание. Произведен анализ зарубежных и отечественных исследований по данной тематике. На собственном клиническом примере продемонстрирован успешный опыт восстановления фертильности у 36-летней пациентки с бесплодием продолжительностью 16 лет. Выявлена взаимосвязь длительно существующих воспалительных заболеваний малого таза с развитием гиперпластических процессов и внематочной беременностью. Заключение. Фенотипическая гетерогенность ССЛ, коморбидность и низкий комплаенс являются причинами задержки диагноза и восстановления фертильности.