№ 2 (2021)

Систематический обзор литературы посвящен текущему состоянию и перспективам применения искусственного интеллекта (ИИ) в области сохранения здоровья матери и плода. Раскрыты понятие ИИ и пути его развития в медицине. Отмечается, что ИИ не заменяет врача, а является инструментом совершенствования врачебной деятельности. В статье показаны возможности и выделены направления применения ИИ в акушерстве и гинекологии (АиГ): распознавание медицинских изображений, прогнозирование и помощь врачам в определении диагноза, создание рекомендательных систем подбора лечения, роботизация медицинских манипуляций и дополненная реальность, оптимизация рутинных функций медицинских работников, сервисы взаимодействия и обучения врачей и пациентов. Кроме того, ИИ может быть использован в научных целях для понимания сложных многофакторных механизмов развития патологии, создания информационных моделей заболевания, новых классификаций болезней и моделей лечебного воздействия. ИИ также способен автоматически извлекать новую медицинскую информацию из описаний клинических наблюдений и научных публикаций. Приведены конкретные примеры разработок по указанным направлениям. Рассмотрены ожидаемые сложности внедрения систем ИИ, описаны первоочередные шаги по внедрению. Разработка систем ИИ требует прямого участия врачей, включая отбор и подготовку данных, формулирование медицинских задач и их перевод на язык специалистов в области машинного обучения. Делается вывод, что приложения на основе ИИ в сфере АиГ уже стали реальностью и в ближайшем будущем позволят снизить нагрузку на медицинских работников, повысить эффективность диагностики, прогнозирования и лечения, предупреждать медицинские ошибки. Перспективным является применение ИИ в телемедицинских системах для оказания помощи врачам и пациентам вне мест дислокации крупных медицинских комплексов. Заключение. Результаты обзора могут быть использованы для определения перспективных научных исследований, разработки национальной программы внедрения ИИ в акушерско-гинекологическую практику, в образовательных программах и повышении квалификации медицинских работников.

Повышение эффективности вспомогательных репродуктивных технологий - ключевая проблема современной медицины. Терапевтические подходы к снижению вероятности ненаступления беременности неизбежно связаны с риском влияния факторов бесплодия. Женщины с хорошим репродуктивным здоровьем в основном становятся матерями естественным путем, не считая влияния мужского фактора или обращения к медицинским решениям посредством личных причин. Среди стандартных факторов риска, приводящих к снижению эффективности вспомогательных репродуктивных технологий, выделяют ожирение и поздний репродуктивный возраст. В статье рассмотрены механизмы формирования отрицательного влияния данных особенностей анамнеза и пути снижения/преодоления их пагубного действия на беременность. В ходе анализа информационных источников определены возможности повышения эффективности наступления и сохранения индуцированной беременности при наличии вышеуказанных факторов риска. Установлено, что необходима организация комплексной подготовки здоровья женщины перед репродуктивным вмешательством с целью нормализации веса и гормонального фона. Только изменение образа жизни и закрепление нового поведения позволяют значительно снизить отрицательное влияние ожирения на репродуктивное здоровье женщины. Лечение должно проводиться с учетом сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета, синдрома поликистозных яичников и пр. Отдельно проанализированы успехи фармакологического лечения ожирения для снижения уровня влияния бесплодия и повышения эффективности вспомогательных репродуктивных технологий. Заключение. Выявлено, что препаратов, которые можно применять для коррекции веса при планировании беременности, крайне мало вследствие побочных эффектов. При позднем репродуктивном возрасте перед планированием беременности необходим исчерпывающий анализ состояния женской репродуктивной системы, в том числе оценка способности к овуляции и состояния эндометрия. Обязательно требуется экзогенная коррекция гормонального фона. Уровень отрицательного действия ожирения или позднего репродуктивного возраста зависит от множества индивидуальных особенностей анамнеза пациентки. Поэтому вопрос о преобладании влияния того или иного фактора при их сочетании остается нерешенным и вызывает дискуссии.

Вторичное бесплодие является одной из актуальных проблем здравоохранения, нередко в результате повреждения эндометрия после абортов или осложненных родов, а также при нарушении гормональной регуляции, наиболее тяжелой формой является синдром Ашермана (СА), при котором в матке формируются синехии - спайки, соединяющие противоположные стенки матки, что затрудняет нормальный менструальный процесс. С помощью существующих подходов удается помочь части женщин с СА забеременеть и выносить ребенка, однако эффективность терапии остается относительно низкой, что требует дальнейших исследований. В обзоре рассмотрены новые перспективные подходы к лечению СА на основе тканевой инженерии, клеточных технологий, использования биологически активных веществ. Использование методов тканевой инженерии может способствовать восстановлению собственной ткани или органа. Организм способен восстанавливать поврежденную ткань при наличии матрикса, являющегося опорным каркасом для функциональных клеток эндометрия в случае повреждения клеток матки. При разработке биоматериалов, способствующих восстановлению поврежденной ткани, имеют значение материал и вводимые в его состав биологически активные компоненты, обладающие регенерационной активностью. Биоматериалы должны обеспечивать механическую поддержку для восстановления тканей, частично имитировать естественную среду за счет дозированного высвобождения внеклеточных везикул, факторов роста и других сигнальных молекул. В обзоре приведены данные по эффективности использования с целью лечения патологии эндометрия популяций стволовых и прогениторных клеток, полученных из костного мозга, эндометрия и вартонова студня пупочного канатика.

Цель. Оценить заболеваемость, клиническое течение, материнские и перинатальные исходы COVID-19 у беременных Дальневосточного и Сибирского федеральных округов. Материалы и методы. Проведен анализ оперативной информации по COVID-19у беременных, рожениц и родильниц, предоставленной главными акушерами-гинекологами регионов в период с 11 марта по 25 декабря 2020 г. Результаты. За указанный период зарегистрировано 8485 случаев заболевания COVID-19 беременных женщин, рожениц и родильниц. Показатель заболеваемости у них был в 3,0раза выше, чем среди населения в целом: 5933,2против 1960,8на 100тыс. человек. У27,4% матерей SARS-CoV-2-инфекция протекала бессимптомно; у 52,7% - в легкой форме; у 16,6% - в среднетяжелой, у 2,5% - в тяжелой, у 0,5% - в крайне тяжелой. Беременных чаще госпитализировали в реанимационно-анестезиологические отделения, чем пациентов общей популяции (3,57% против 2,24%; р<0,001), а инвазивную искусственную вентиляцию родов (ИВЛ) применяли реже (0,48% против 1,05%; р<0,001). Родоразрешены 27,97% (2373) пациенток. Преждевременных родов было 18,3%, кесаревых сечений - 42,0%, оперативных влагалищных родов - 0,2%. Умерли 12 (0,14%) матерей с COVID-19 (в общей популяции 1,95% заболевших; р<0,001). Показатель материнской смертности составил 505,69 на 100 тыс. живорожденных. Зарегистрировано 37 случаев (1,54%) перинатальных потерь: мертворождений - 31 (1,29%), ранней неонатальной смертности - 6 (0,25%). Выявлено 148 (6,2%) COVID-19(+) новорожденных. Заключение. Заболеваемость COVID-19 у беременных Сибири и Дальнего Востока выше, чем в общей популяции, но заболевание характеризуется меньшей потребностью в инвазивной ИВЛ и более низким показателем летальности. У пациенток с COVID-19 выше, чем в популяции, частота преждевременных родов и операций кесарева сечения. Выявление РНКSARSCoV-2у новорожденных позволяет предполагать возможность вертикальной передачи инфекции.

Цель. Изучить течение и исходы беременности у пациенток с семейной средиземноморской лихорадкой (ССЛ). Материалы и методы. Проведено обсервационное когортное исследование, сравнивающее исходы 251 беременности у женщин с ООЛ и 312 - без ССЛ. Группа женщин (4577 пациенток) репродуктивного возраста (18-49 лет) с подтвержденным диагнозом ССЛ была последовательно выбрана из регистра учета и сбора информации Центра медицинской генетики и первичной охраны здоровья (Ереван, Армения) за 1998-2018 гг., включающего в себя клинико-лабораторные и генетические данные 32 000 лиц армянской национальности, обследованных на наличие мутаций гена MEFV. Из них основную группу составили 211 пациенток с ССЛ. Критерии включения: завершение беременности или ее прекращение, акушерские осложнения, перинатальные исходы. Результаты исследования обрабатывались с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 16.0. Для изучения возможной связи между определенным исходом и фактором риска в сравниваемых группах производилась обработка данных с использованием программного обеспечения GraphPad Prism 4 и GraphPad Prism 5. Вычислялся коэффициент относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Результаты. Обнаружены следующие осложнения беременности, связанные с ССЛ: преждевременные роды (ПР, <37недель) (ОР=1,9; 95% ДИ 1,2-4,4;р=0,036); эктопическая беременность (ЭБ) (ОР=1,5; 95% ДИ 1,1-2,7; р=0,018). Без осложнений у пациенток с ССЛ развивались 149 беременностей (59,3%) с 184 живорождениями (73,3%) (ОР=1,0; ДИ 0,9-1,0; р=0,811). У женщин без ССЛ - 190 беременностей (61,0%) с 231 живорождениями (74,0%). Существенных различий между группами относительно ранних (15,9% против 16,3% соответственно; р=0,326) и поздних выкидышей (1,6% против 3,2%; р=0,457), кесарева сечения (КС) (12,6% против 13,2%; р=0,794), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (0,4% против 1,0%; р=0,431), синдрома задержки роста плода (СЗРП) (1,2% против 1,3%; р=0,930), преэклампсии (ПЭ) (3,2% против 3,2%; р=0,996), внутриутробной гипоксии плода (2,4% против 1,9%; р=0,699), антенатальной гибели плода (АГП) (2,4% против 3,5%; р=0,438), лечения бесплодия (24,7% против 23,7%; р=0,823) не обнаружено. Перинатальные исходы между группами были сопоставимы: низкие баллы по шкале Апгар (<7) на 1-й (1,6% против 2,5%; р=0,497) и 5-й минутах (0,5% против 0,4%; р=0,875), врожденные пороки развития (ВПР) (1,6% против 2,6%; р=0,431) и перинатальная смертность (ПС) (3,2% против 4,5%; р=0,438). У 75,3% пациенток с ССЛ средний материнский возраст в родах составил 19-35 лет по сравнению с 47,1% в контрольной группе. Женщины без ССЛ были старше (>36 лет - 51,2%; р<0,0001). Средний вес плода при рождении (2500-4000 г) был ниже в основной группе (64,2% против 80,2%; р<0,0001). Оценены исходы беременностей: 131 (52,2%) у пациенток, принимающих колхицин, и 120 (47,8%) - без колхицина/нерегулярный прием. Не выявлено различий относительно частоты ВПР, ПЭ, ПОНРП, СЗРП, АГП, ПС, поздних выкидышей, КС. Сохранение контроля над атаками ССЛ в 88,5% случаев и более благоприятные исходы беременности обнаружены при регулярном приеме колхицина: ранние выкидыши (13,7% против 18,3%;p=0,326); ПР (5,3% против 8,3%;p=0,121) и ЭБ (4,6% против 9,2%; p=0,225), но результаты не достигли статистической значимости. Заключение. ССЛ ассоциируется с повышением риска возникновения ПР, более низкого веса плода при рождении и ЭБ. Перинатальный исход сопоставим у пациенток с ССЛ и без нее. Лечение колхицином во время беременности у пациенток с ССЛ оказывает благоприятный эффект на клиническое течение заболевания и не влияет на исход беременности.

Цель. Определить факторы риска развития истонченного рубца на матке после кесарева сечения, используя данные ультразвукового метода диагностики и морфологические характеристики рубца. Материалы и методы. Было проведено ретроспективное исследование 164 женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, из которых в I группу были включены 98 (59,7%) женщин, имевших рубец на матке нормальной толщины, во II группу - 66 (40,3%) женщин с истонченным рубцом на матке. Были использованы данные медицинских карт стационара, обменных карт из женских консультаций и заключения морфологического исследования рубцов на матке после повторного кесарева сечения. Результаты. Существенные различия были выявлены в положении матки, наличии активной фазы родов, технике наложения шва, наличии инфекционных осложнений до или после операции, интраоперационной кровопотере и времени операции (все P<0,001) между группами сравнения. Также были выявлены существенные различия в морфологической характеристике рубцов на матке между I и II группами (P<0,001). Заключение. Более длительное время операции, наличие инфекционных осложнений и матка в ретрофлексии являются факторами риска возникновения несостоятельного рубца, в то время как интраоперационная кровопотеря менее 400 мл и техника зашивания матки двурядным способом являются факторами, снижающими риск возникновения дефекта рубца.

Цель. Выявить эффективность применения плазмы, обогащенной тромбоцитами (ПОТр), для подготовки «тонкого» эндометрия к программам криопереноса размороженных эмбрионов. Материалы и методы. Проведено проспективное исследование; в основную группу вошли 37пациенток с «тонким» эндометрием, которым неоднократно были отменены циклы переноса эмбриона из-за недостаточной толщины эндометрия. На фоне приема циклической гормональной терапии (ЦГТ) пациенткам внутриматочно вводилась ПОТр на 8-9, 10-11 и 12-13-й дни менструального цикла. В группу контроля вошли 17 пациенток с «тонким» эндометрием, которые получали только ЦГТ. Толщина эндометрия оценивалась при проведении ультразвукового исследования органов малого таза. Оптимальной для переноса была толщина эндометрия более 7мм. Результаты. После применения ПОТр толщина эндометрия более 7 мм была у 18 (48,65%) пациенток в основной группе, в группе контроля - у 8 пациенток (p=0,92). Средняя толщина эндометрия в основной группе в день переноса эмбриона составила 7,79мм, а в группе контроля - 6,89 мм (p=0,02). Отмена цикла переноса эмбриона была у 6 пациенток (16,22%) в основной группе и у 13 (76,47%) - в группе контроля (p<0,001). Перенос эмбриона был произведен у 32 (86,49%) пациенток в основной группе и у 4 (23,53%) - в группе контроля. Беременность наступила у 16 пациенток (50%) в основной группе и ни у одной из пациенток в группе контроля (p=0,58). Из них клиническая беременность была у 14 (43,75%) пациенток в основной группе, самопроизвольный выкидыш - у 4 (28,57%) пациенток, живорождение - у 2 (14,29%) пациенток. Заключение. При внутриматочном введении ПОТр в дополнение к ЦГТ отмечается статистически значимое увеличение толщины эндометрия, уменьшается частота отмены цикла переноса эмбриона; номинально частота наступления беременности выше в основной группе, но она статистически незначима.

Цель. Оценить эффективность сосания у недоношенных детей при переходе от питания через зонд к кормлению из бутылочки/грудному вскармливанию и обосновать принципы создания компьютерной программы для объективной оценки сосательного рефлекса. Материалы и методы. Становление функции сосания было оценено у 105 детей, родившихся в сроке 25-31 недель, которые были разделены на 3 группы в зависимости от выраженности дыхательных нарушений. В рамках исследования осуществлялась разработка нового неинвазивного метода визуального анализа эффективности сосания новорожденных c помощью компьютерных программ. Результаты. Определены сроки начала сосания и отмены зондового вскармливания у глубоконедоношенных детей в зависимости от выраженности дыхательных нарушений. Наличие среднетяжелой и тяжелой бронхолегочной дисплазии значимо удлиняло время перехода на сосание из соски. Разработан объективный метод оценки эффективности сосания с помощью распознавания образов при помощи компьютерного зрения. Заключение. Разработанный программный комплекс позволяет производить количественную объективизированную оценку движений различных частей лица новорожденных во время сосания. После верификации и валидации метод может применяться для объективной оценки сосания у новорожденных различного гестационного возраста.

Цель. Повышение эффективности терапии хронического эндометрита путем модулирования локальной экспрессии факторов врожденного иммунитета. Материалы и методы. 83 пациентки с хроническим эндометритом (основная группа) разделены на 1-ю (n=43, 20 дней терапии) и 2-ю подгруппы (n=40, 40 дней терапии). Материал эндометрия получен путем аспирационной биопсии на 20-24-й день цикла. Методом иммуногистохимии оценено количество пиноподий, рецепторов стероидных гормонов, антигенов вирусов, маркеров воспаления (CD138, -20, -8, -4, -56, HLA-DRII, MUC-1). Реакцией обратной транскрипции и полимеразной цепной реакцией в реальном времени оценена экспрессия TLR4, TLR2, HBD-1, TNFa, HNP1-3. Результаты. Наилучшие показатели терапии достигнуты через 40 дней. Экспрессия генов факторов врожденного иммунитета нормализовалась для TLR2 и TLR4. Уровни экспрессии TNFa и HBD-1 превышали норму в 1,3 раза, а HNP1-3 - в 1,4раза. Количество клеток с вирусом простого герпеса 2 типа снизилось в 1,85 раза, с вирусом Эпштейна-Барр - в 1,83раза. Количественная зависимость от длительности терапии не выявлена для CD138 и CD20, но отмечена для CD8 (снижение в 2,45раза), CD4 (снижение в 1,86раза) и CD56 (снижение в 1,44раза). Заключение. Экзогенная цитокинотерапия эффективно влияет на восстановление экспрессии факторов врожденного иммунитета, что приводит к купированию хронического воспаления и нормализации рецептивности ткани.

Цель. Оценить лабораторные показатели и клинико-морфологические особенности течения послеродовых метроэндометритов (ПМЭ) у женщин. Материалы и методы. Под наблюдением находились 174 женщины после родов: основная группа - 124 с ПМЭ и группа сравнения - 50 здоровых родильниц. Исследовали общеклинические, биохимические показатели крови, цитокины (фактор некроза опухоли альфа (ФНОа), интерлейкин-10 (ИЛ-10)) сыворотки крови, микрофлору цервикального канала. Результаты. У родильниц с ПМЭ выявлены изменения уровней цитокинов, С-реактивного белка (СРБ), фибриногена и лейкоцитов в крови в зависимости от степени тяжести. В случаях тяжелого течения установлена положительная корреляционная связь между уровнями ИЛ-10 и СРБ (r=+0,63; р<0,05), ИЛ-10 и лейкоцитозом (r=+0,26; р>0,05) и отрицательная - с содержанием фибриногена (r=-0,53; р<0,05). Между содержанием СРБ и ФНОа выявлена положительная корреляционная связь (r=+0,64; р<0,05), как и с лейкоцитозом (r=+0,77; р<0,05). При анализе спектра микрофлоры у родильниц выявлено, что наиболее часто выделяли Escherichia coli (24/124 (19,3%)), Enterococcus faecalis (17/124 (16,9%)), Staphylococcus haemolyticus (16/124 (12,9%)), Staphylococcus aureus (13/124 (10,4%)), Klebsiella pneumoniae (4/124 (3,2%)) и ассоциации (82/124 (66,1%)). Заключение. Выявленные изменения цитокинового баланса при ПМЭ могут использоваться в качестве дополнительного метода для оценки характера его течения.

Окислительный стресс - это нарушение в организме баланса между прооксидантами и компонентами системы антиоксидантной защиты, которое приводит к изменению обмена веществ, энергетического баланса в организме: клетки повреждаются, начинаются патологические изменения в тканях и органах человека. Под воздействием прооксидантов происходит окисление нуклеиновых кислот, перекисное окисление липидов, клеточных мембранных оболочек и белковых структур. Согласно современным представлениям, основную повреждающую роль осуществляет карбонильный стресс. Перечисленные изменения способствуют развитию многих заболеваний, например, со стороны сердечно-сосудистой системы, могут влиять на нормальное функционирование головного мозга, а также приводить к различным осложнениям со стороны беременности, провоцировать и усугублять течение различных гинекологических заболеваний. Несмотря на результаты исследований, где указывается роль различных маркеров окислительного стресса в определении данного патологического состояния, на сегодняшний день не определены специфические показатели, которые могли бы быть использованы в рутинной практике. Основную роль в антиоксидантной защите играют антиоксидантные ферменты. Однако на сегодняшний день нет однозначного мнения по поводу устранения последствий окислительного стресса. Продолжаются многочисленные исследования, направленные на выяснение методов, которые могли бы уменьшить вероятность развития данного патологического процесса.

Актуальность. Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное ревматическое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, нередко выступающими под маской различных заболеваний. Почки наиболее часто вовлекаются в патологический процесс при СКВ из-за способности задерживать циркулирующие иммунные комплексы. Описание. Представлено описание клинического наблюдения нефритической маски СКВ у беременной и рождения ребенка с неонатальной волчанкой. У повторнобеременной с отягощенным потерями беременности и ранней преэклампсией анамнезом, длительное время наблюдавшейся по поводу хронического гломерулонефрита и гипертензивного синдрома, успешный исход беременности двойней с рождением жизнеспособных новорожденных стал возможным благодаря тщательному обследованию на наличие СКВ как причины нефритического синдрома. Заключение. Установление волчаночной этиологии гломерулонефрита, наличие хронической болезни почек в исходе сочетания волчаночного нефрита и АФС-ассоциированной нефропатии позволили оптимизировать медикаментозную терапию и успешно завершить данную беременность.

Актуальность. Важной является разработка новых методов коррекции «ниш» послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения. Описание. 27-летняя пациентка с двумя предыдущими кесаревыми сечениями в анамнезе. По данным трансвагинального ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии были выявлены два дефекта рубца на матке после кесарева сечения на разных уровнях - в области перешейка и на 15мм выше уровня внутреннего зева размерами 17,0 и 13,6мм с остаточной толщиной миометрия над дефектом 2,6 и 2,9 мм соответственно. Выполнена лапароскопия. Особенностью операции было определение локализации истонченного рубца на матке с помощью оригинальной методики просвечивания области рубца оптоволоконным светодиодным стентом. Данная методика заключалась в использовании трансиллюминации при помощи оптоволоконного катетера, подключенного к источнику света для определения местоположения области истонченного рубца на матке без необходимости предварительной визуализации гистероскопическим способом. Заключение. Лапароскопический подход может рассматриваться как процедура выбора для восстановления большого дефекта миометрия с истончением остаточного миометрия при наличии более одного несостоятельного рубца на матке.