№ 9 (2020)

Место экстраперитонеального кесарева сечения (ЭПКС) в современном оперативном акушерстве незаслуженно забыто. Особенно актуально применение данной методики у пациенток с высокими рисками гнойно-септических осложнений, что снижает послеоперационные инфекционные осложнения, необходимость длительной антибактериальной терапии, а также способствует раннему послеоперационнному восстановлению. ЭПКС не может полностью заменить операцию кесарева сечения. В настоящее время имеется возможность выбора оптимальной методики ЭПКС. При владении достаточными хирургическими навыками ЭПКС не отличается по сложности от классического перитонеального кесарева сечения. Даже в эру антибактериальных препаратов методика ЭПКС должна использоваться практикующими врачами. Заключение. Операция ЭПКС имеет свои показания, противопоказания и должна выполняться, когда она более целесообразна, чем традиционное кесарево сечение.

В данном обзоре проведен анализ современных литературных данных, посвященных лучевой диагностике образований яичников (ОЯ), проблемам скрининга рака яичника (РЯ), современным методам классификации с учетом основных характеристик и рисков малигнизации ОЯ. На сегодняшний день первым этапом визуализационной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). Разработано множество различных систем оценок характеристик ОЯ, основанных на ультразвуковых показателях. Одна из современных перспективных систем - стандартизированная шкала оценки результатов УЗИ O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System), целью которой является улучшение междисциплинарных взаимодействий специалистов и повышение точности диагностики. На основании существующей системы O-RADS в 2020 г. был представлен алгоритм оценки результатов и стратификации рисков злокачественности ОЯ, выявляемых при МРТ, - O-RADS MRI (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Magnetic Resonance Imaging). Данный алгоритм дает возможность стратифицировать риск злокачественности новообразований яичников, оценивая МР-картину на основании пяти сформулированных категорий. Заключение. Согласно проведенным исследованиям, в т.ч. внешней валидации, O-RADS MRI демонстрирует не только точность балльной системы и высокую эффективность, но и простоту в использовании, что дает возможность рекомендовать шкалу O-RADS MRI в качестве рутинной системы оценки МР-изображений для дифференциации и стратификации рисков малигнизации ОЯ, при неопределенной степени злокачественности по данным УЗИ

Цель. Представить современную классификацию самопроизвольных разрывов матки, основанную на особенностях их этиопатогенеза и клинической картины, доказать целесообразность выполнения органосохраняющих операций при травме матки. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 281 истории родов, осложнившихся совершившимся разрывом матки. Роды произошли в родовспомогательных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы с 1997по 2018 гг. Результаты. В соответствии с предложенной классификацией были выделены пациентки с насильственным (n=6) и самопроизвольным разрывом матки (n=275), среди последних: с механическим разрывом (n=35), гистопатическим разрывом по рубцу (n=169), гистопатическим разрывом неоперированной матки (n=59), механо-гистопатическим разрывом (n=12). Заключение. Ведущей причиной разрыва становится рубец на матке после кесарева сечения и миомэктомии эндоскопическим доступом. Разрыв оперированной матки имеет четкие постадийные симптомы, которые необходимо знать врачу любой специальности для своевременного спасения жизни плода и здоровья матери. При разрыве матки любой этиологии показана целесообразность органосохраняющих операций на фоне аппаратнойреинфузии аутоэритровзвеси, позволяющей не только уменьшить объем операционной кровопотери, но и сохранить репродуктивную функцию женщины.

Цель. Изучить состояние про- и антиоксидантной систем при задержке роста плода с ранней и поздней ее манифестацией. Материалы и методы. В исследование включены 82 пациентки, из них основную группу составила 41 беременная с задержкой роста плода и 41 - группу сравнения без задержки роста плода. Основная группа была разделена на 2 подгруппы. Подгруппу Ia составили 20 беременных с ранней задержкой роста плода (манифестировавшей до 34 недель гестации), подгруппу Ib - 21 пациентка с поздней задержкой роста плода (манифестировавшей после 34 недель беременности). Произведено определение маркеров про- и антиоксидантной систем в плазме крови беременной методами спектрофотометрии, полярографии и вестерн-блоттинга. Результаты. Установлено повышение уровня окислительного стресса в плазме крови беременных при ранней форме задержки роста плода и его выраженное снижение - при поздней форме. Разработана модель логистической регрессии, позволяющая с высокой чувствительностью и специфичностью дифференцировать раннюю и позднюю задержку роста плода на основании маркеров про- и антиоксидантной систем в плазме материнской крови. Заключение. Результаты исследования позволяют использовать определение маркеров про- и антиоксидантной систем в плазме крови беременной - для дифференциальной диагностики ранней и поздней формы задержки роста плода после 34 недель гестации.

Актуальность. Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) ассоциирован с нарушениями сердечно-сосудистой системы плодов, которые нередко приводят к антенатальной гибели и/или формированию врожденного порока сердца. Цель. Оценить влияние ФФТС на сердечно-сосудистую систему плодов. Материалы и методы. Обследовано 145 беременных монохор иальной диамниотической двойней, осложненной ФФТС. Сформированы 2 группы: I группа - беременные женщины с ФФТС I-II стадий Quintero (n=100), II группа - с ФФТС III-IVстадий Quintero (n=45). Проведено экспертное эхокардиографическое исследование с оценкой гипертрофии миокарда, кардиомегалии, состояния клапанного аппарата сердца, венозной гемодинамики. Результаты. Кардиомиопатия плода-реципиента в исследуемой когорте встречалась в 54,2% случаев. Гипертрофия миокарда диагностировалась чаще при III и IV стадиях ФФТС (100%) по сравнению с I и II (73,8%), р=0,001. Антенатальная летальность плода-реципиента с кардиомиопатией была высокой - 19,3%, р=0,01. При обследовании новорожденных, перенесших ФФТС внутриутробно, у 25,4% сохранялись признаки кардиомиопатии. Заключение. Кардиомиопатия плода-реципиента является осложнением ФФТС, частота которой увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Наличие кардиомиопатии повышает риск антенатальной гибели реципиента. Устранение гемодинамического дисбаланса в результате хирургической коррекции ФФТС способствует нормализации сердечной функции плодов, что иллюстрирует адаптивность развивающегося сердца. Тем не менее у четверти выживших плодов-реципиентов сохраняются кардиомиопатия и риск стеноза легочной артерии.

Цель. Определить структуру внутриматочной патологии у женщин с бесплодием, готовящихся к проведению программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), и оценить значение малоинвазивных внутриматочных вмешательств в отношении результативности программы ЭКО. Материалы и методы. Гистероскопия и морфологическое исследование эндометрия были проведены у 600 пациенток репродуктивного возраста с бесплодием. Проведен анализ клинико-анамнестических данных и результатов восстановления репродуктивной функции у 351 пациентки, которые были разделены на следующие группы: 1 группа (n=140) - пациентки с хроническими эндометритом, 2 группа (n=116) - пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия, 3 группа (n=95) - пациентки с внутриматочной патологией (миома, перегородка, синехии, аденомиоз). Результаты. У 36% обследованных был выявлен нормальный по морфологическому строению эндометрий, у 42,7% - доброкачественная патология эндометрия, у 5,5% - атипическая гиперплазия и рак эндометрия, у 15,9% - внутриматочная патология. Средняя продолжительность бесплодия составила 5,8 (0,6) года. У всех пациенток были в анамнезе внутриматочные вмешательства, при этом 1 внутриматочное вмешательство - 27,8% случаев, 2 внутриматочных вмешательства - 46,6%, 3 и более внутриматочных вмешательств - 25,6%. Результаты восстановления репродуктивной функции оценены в течение 1 года после проведения комплексного лечения в циклах использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Беременность наступила у 62% женщин. Родами завершилось 51% беременностей. Заключение. Внутриматочная патология, потребовавшая гистероскопической оценки и лечения, отмечена у 58,5% женщин с бесплодием. Хирургическое и восстановительное лечение внутриматочной патологии способствовало уменьшению частоты потерь беременности, а также увеличению частоты беременностей, завершившихся родами. Факторами риска повторных неудач ВРТ у пациенток с внутриматочной патологией являются возраст женщины старше 35 лет, наличие хронического сальпингоофорита, эндометриоза и хронического эндометрита, а также наличие 3 и более различных внутриматочных вмешательств в анамнезе.

Цель. Определить наиболее часто встречаемые типы вируса папилломы человека (ВПЧ), участвующие в формировании неопластической трансформации эпителия шейки матки у вакцинированных против ВПЧ женщин репродуктивного возраста. Материалы и методы. В исследование была включена 141 пациентка и сформировано 3 группы. В 1-ю группу - вакцинированных против ВПЧ - включены 62 пациентки, получившие все 3 дозы четырехвалентной вакцины (средний возраст 31 год). Данная группа была разделена на 2 подгруппы: 1a - вакцинированные до начала половой жизни (n=26, 41,9%) и 1b - вакцинированные после начала половой жизни (n=36, 58,06%); 2-я группа включала пациенток с цитологическим заключением HSIL (n=42), 3-я группа - пациенток с цитологическим заключением NILM (контрольная группа, n=37). Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее ВПЧ-типирование, цитологическое исследование. Результаты. ВПЧ-положительными были 76(53,9%) пациенток: 100% - в группе HSIL, 54% - в группе NILMи 22,5% - в группе вакцинированных (38,8% - в подгруппе 1b и 0% - в подгруппе 1а). Вакцинальные типы ВПЧ определялись статистически значимо меньше в группе 1 (вакцинированные) - 6,4%, по сравнению с 2-й группой (HSIL) - 29,7% (p<0,05). В 1-й группе (вакцинированные от ВПЧ) самым часто встречаемым типом являлся ВПЧ 56 (9,6%), в группах 2 и 3 - ВПЧ 16 типа - 69% и 18,9% соответственно. Заключение. ВПЧ 1-й группы (канцерогенные) филогенетической принадлежности А9 и А7 статистически значимо реже встречались в 1-й группе (вакцинированные) женщин по сравнению с невакцинированными пациентками 2-й и 3-й групп.

Цель. Оценить влияние иммунного статуса больных на тяжесть течения COVID-19. Материалы и методы. В проспективное исследование были включены 63 сотрудника ФГБУ«НМИЦ АГПим. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, заболевшие COVID-19. В зависимости от тяжести заболевания они были стратифицированы на 3 группы: группа 1 - 17 человек с бессимптомной формой болезни, группа 2 - 29 человек с легкой формой болезни, группа 3 - 17 человек со среднетяжелой формой COVID-19. На 3-7-е сутки от начала заболевания производился забор крови из периферической вены и оценка уровня антител IgG к SARS-CoV-2 в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) и параметров иммунограммы. Через 20+ дней проводился повторный анализ крови с определением уровня антител IgG к SARS- CoV-2 в сыворотке крови методом ИФА. Результаты. Сотрудники, которые имели более высокий ИМТ, А(П) группу крови, более низкое число лейкоцитов и лимфоцитов, более высокое относительное содержание моноцитов и изменения в иммунограмме в виде более низкого числа CD3+, CD3+CD8+, CD19+, CD19+CD5+ и фагоцитарной активности нейтрофилов, развили более тяжелые формы COVID-19, которые характеризовались выраженной клинической симптоматикой и формированием противовирусного иммунитета в 100% наблюдений. Заключение. Выявленные клинико-лабораторные отличия между различными клиническими формами COVID-19, в том числе параметры иммунограммы, могут быть предикторами развития тяжелых форм инфекции и использоваться в клинической практике для прогноза развития заболевания.

Правильное использование статистического анализа и научной методологии имеет большое значение для получения объективных и надежных результатов в медицинских исследованиях. Исследования с низким методологическим качеством и плохой статистикой не могут с уверенностью подтвердить или опровергнуть гипотезу исследования. Целью настоящего обзора было информирование авторов о существующей проблеме и привлечение их внимания к их доле ответственности за качество статистического анализа и методологии исследований. В этом обзоре описываются ошибки статистического анализа и методологии исследований, которые наиболее часто встречались в рукописях, направляемых в редакцию журнала «Акушерство и гинекология» в период с 2018 по 2020 гг. Анализ показал, что многие из этих статей содержали ошибки в описании, применении, интерпретации и описании результатов статистического анализа или в дизайне исследований. Заключение. Авторы биомедицинских статей должны нести ответственность за качество статистического анализа и методологии исследований, поскольку ценные исследования могут оказаться напрасными из-за неправильного использования статистики и низкого методологического качества исследований.

Цель. Провести сравнение влияния вагинальных лубрикантов различного состава, использующихся при половых контактах, на состояние слизистой влагалища, кислотно-щелочной статус и состав микробиома влагалища женщин репродуктивного возраста. Материалы и методы. У женщин репродуктивного возраста (27,3±4,9 года), в течение 3 месяцев регулярно использующих лубрикант во время сексуальных контактов, проводили оценку состояния эпителия влагалища, рН влагалищной среды и микробиома влагалища в зависимости от добавки, содержащейся в лубриканте. 60 участниц исследования были разделены на 4 группы по 15 человек в зависимости от вида лубриканта (индифферентный, с коллоидным серебром, с лактозой, с молочной кислотой). Для оценки использованы методы: визуальная оценка с учетом цвета и увлажненности слизистой, ее складчатости, характера белей и наличия травматизации слизистой влагалища; индикаторные тест-полоски «Кольпо-тест рН»; метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с помощью системы «Фемофлор-4». Результаты. Установлено, что регулярное применение исследуемых лубрикантов женщинами репродуктивного возраста сохраняет слизистую влагалища в нормальном состоянии, не оказывает негативного влияния на кислотно-щелочной баланс влагалищной среды и на состав микробиома влагалища. Заключение. Применение лубриканта с добавкой коллоидного серебра и пребиотика позволяет значимо улучшить состояние слизистой влагалища (р=0,032).

Цель. Представить опыт интравагинального применения препарата «Гайномакс» в комплексной предоперационной подготовке больных с рубцовой деформацией шейки матки. Материалы и методы. Проведено обследование и лечение 50 пациенток со старыми разрывами шейки матки, средний возраст которых составил 32,5 (5,6) года. Перед операцией у пациенток проведен анализ микробиома влагалища методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с тест-системами «Фемофлор 16» и бактериального посева из цервикального канала. В качестве подготовки к плановому вмешательству у пациенток использовали короткую 3-дневную схему интравагинального применения комбинации тиоконазола и тинидазола при нарушении микробиоты влагалища. Всем пациенткам выполнена операция Эммета. Результаты. При изучении состава микробиоты влагалища у 30пациенток были выявлены следующие дисбиотические состояния: у 8 (40%) женщин - Gardnerella vaginalis 105, у 5 (25%) - Escherichia coli 105, что в совокупности составило 65%, при этом у 7 (35%) из них - дисбиоз влагалища, связанный с сочетанием нескольких патогенов - Gardnerella vaginalis, Enterobacterium spp, Streptococcus spp, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans. Специфических инфекций у пациенток не было выявлено. Контрольный осмотр, проведенный в течение 2 недель после оперативного лечения, констатировал состоятельность швов и отсутствие признаков воспаления. Заключение. Широкий антимикробный спектр и эффективность короткого курса воздействия комбинации тиоконазола и тинидазола позволяют рекомендовать его для применения при подготовке к плановым операциям по восстановлению целостности шейки матки при старых разрывах.

Проведен анализ данных, представленных в мировой литературе, относительно применения терапевтического радиочастотного воздействия в гинекологии. В обзор включены результаты последних исследований по данной теме и рассмотрены физические основы и механизмы радиочастотного воздействия на биологические ткани. К одному из методов высокочастотного воздействия можно отнести технологию RF-лифтинга, успешно использующуюся в косметологии и физиотерапии. Реализация методики осуществляется благодаря локальному нагреванию кожной ткани и стимуляции роста фибробластов, что способствует синтезу компонентов межклеточного матрикса дермы. Радиочастотные токи воздействуют в основном на дерму, которая, как известно, состоит из клеток и матрикса, содержащего 60-70% воды. В современной литературе представлены различные данные о минимально необходимой частоте и кратности воздействия динамической квадриполярной радиочастоты на ткани вульвовагинальной области, которая обеспечивает купирование симптомов генитоуринарного синдрома в менопаузе, синдрома вагинальной релаксации и опущения органов малого таза, стрессового и смешанного типов недержания мочи легкой степени, сексуальной дисфункции. Заключение. Учитывая высокую эффективность и перспективность данного метода, анализируемые данные и представленный опыт малочисленны и требуют дальнейших исследований в этой области.

В обзоре представлены данные экспертов Всемирной организации здравоохранения о медицинских, этических и социально-экономических аспектах планирования беременности. Отражены принципы современного консультирования пациенток при выборе метода предохранения от нежелательной беременности и актуальность проблемы для России. Приведены результаты исследований о преимуществах ежемесячного режима использования контрацептивного влагалищного кольца НоваРинг в сравнении с ежедневным применением комбинированных оральных контрацептивов: более высокая контрацептивная эффективность в реальной клинической практике, оптимальный контроль цикла, меньшее число таких побочных эффектов, как тошнота/рвота, масталгия. Отмечены минимальное системное влияние НоваРинг на организм, метаболическая нейтральность препарата. Представлены данные исследований об отсутствии отрицательного влияния контрацептивного кольца на влагалищный микробиоценоз, состояние слизистой шейки матки, сексуальную жизнь. Указана информация о наличии аппликатора НоваРинг для облегчения введения кольца во влагалище. Приведены результаты исследований о почти четырехкратном увеличении числа женщин, выбравших влагалищное контрацептивное кольцо после структурированного консультирования, в сравнении с первоначальным желанием использовать комбинированные оральные контрацептивы. Заключение. Проведение современного структурированного консультирования расширяет возможности выбора метода контрацепции. Информированный выбор влагалищной гормональной контрацепции является оптимальным для женщин, заинтересованных в преимуществах ежемесячного режима использования контрацептивного кольца НоваРинг.

Цель. Изучить влияние иммуностимулирующей терапии на динамику показателей локального цитокинового статуса и параметров аутоиммунитета у пациенток с латентными формами папилломавирусной инфекции (ПВИ). Материалы и методы. Выполнено клинико-лабораторное обследование 96пациенток в возрасте от 18 до 45лет с латентными формами ПВИ. Основную группу составили 48 пациенток, которым наряду с динамическим наблюдением осуществлялся дифференцированный подход к назначению иммуностимулирующего препарата с противовирусной активностью инозин пранобекс по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 28 дней. В группу сравнения вошли 48 женщин, которым через 12 месяцев от начала наблюдения проводилось ко-тестирование. Результаты. Анализ исходов латентных форм ПВИ через 12 месяцев показал, что в основной группе полная элиминация вируса папилломы человека и клинически малозначимая вирусная нагрузка наблюдались в 95,8% случаев, что было в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения. При этом у каждой третьей пациентки группы сравнения (35,5%) установлена «значимая» концентрация вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска. Заключение. Проведение иммуностимулирующей и противовирусной терапии препаратом «Гроприносин-Рихтер» у пациенток с латентными формами ПВИ приводит к устранению исходного дисбаланса цитокинов и нормализации содержания уровней аутоантител, что свидетельствует об устранении локальных воспалительных изменений в эпителии шейки матки и, как следствие, сохранении репродуктивного потенциала.

Актуальность. В последнее время подавляющее большинство пациенток с миомой матки стремятся сохранить орган независимо от возраста. С внедрением лапароскопической морцелляции появились сообщения о возникновении паразитарных гладкомышечных опухолей, нередко с неопределенным злокачественным потенциалом (STUMP). Они бывают двух видов: ятрогенная паразитарная миома (iatrogenic parasitic myoma - IPM) и ятрогенная аденомиома (iatrogenic adenomyoma - IA), встречающаяся чаще. Описание. Представлено клиническое наблюдение возникновения паразитарных миом и аденомиом через 8 лет после лапароскопической миомэктомии и морцелляции клеточной лейомиомы больших размеров, выполненных в 2011 г. Через 2 года после операции наступила спонтанная беременность, благополучно завершившаяся абдоминальным родоразрешением в доношенном сроке гестации в 2014 г. Во время УЗИ органов малого таза в 2019 г. выявлены множественная миома матки и миоматозные узлы нетипичной локализации. Произведена лапаротомия, удаление множественных миоматозных узлов на матке, паразитарных миом и аденомиом больших размеров брюшины и органов малого таза. Заключение. Данное наблюдение демонстрирует типичную картину развития паразитарной миомы через несколько лет после морцелляции с характерными гистологическими особенностями и типичными клиническими проявлениями.

Актуальность. Открытая хирургия плода в наши дни является редким вмешательством, основной целью которого является коррекция аномалий развития плода во внутриутробном периоде. В исследованиях было доказано, что внутриутробная коррекция spina bifida снижает частоту и выраженность неврологических нарушений по сравнению со стандартным хирургическим лечением новорожденных. Анестезиологическое обеспечение открытых операций на плоде является сложным и отличается от стандартного ведения анестезии во время беременности. Описание. Представлены два клинических случая проведения анестезии оперативного вмешательства на плоде открытым доступом по поводу врожденного порока развития - миеломенингоцеле (spina bifida). Операции выполнялись во II триместре беременности. Беременным проводилась сочетанная анестезия с высокими дозировками ингаляционного анестетика. Настоящее клиническое наблюдение демонстрирует особенности анестезии и подход к выбору тактики анестезиологического обеспечения открытой хирургии плода. Показана невозможность проведения подобных операций без слаженной работы большой мультидисциплинарной команды специалистов. Заключение. Фетальная хирургия является быстро развивающейся областью медицины. Анестезиологическое обеспечение фетальных операций развивается совместно с прогрессом в хирургической технике. Анестезиологическое обеспечение основывается на знании особенностей физиологии и патофизиологии матери и плода. Открытая хирургия плода невозможна без командного взаимодействия многопрофильной бригады специалистов, в которую входят: акушеры-гинекологи, нейрохирурги, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи, специалисты по фетальной медицине, операционные сестры, медицинские сестры анестезисты, акушерки; также необходимы подготовленные операционные с соответствующим оборудованием.